本文選題：因工燒傷　切入點(diǎn)：治療方案　出處：《中南大學(xué)》2013年博士論文　論文類(lèi)型：學(xué)位論文

【摘要】：背景：燒傷是一種損毀性嚴(yán)重的創(chuàng)傷,其程度因溫度的高低、作用時(shí)間的長(zhǎng)短和燒傷部位、深度不同而不同。因工燒傷在工傷事故中約占10%,在所有燒傷事故中約占30-50%,多發(fā)生于男性青壯年,導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)勞動(dòng)力損失；醫(yī)療康復(fù)費(fèi)高,導(dǎo)致較大的工傷保險(xiǎn)基金支付壓力。研究因工燒傷的流行特征、人群分布規(guī)律、燒傷發(fā)生的原因,對(duì)預(yù)防燒傷事故的發(fā)生、降低燒傷發(fā)生率、提高患者生存質(zhì)量具有重要的意義；對(duì)因工燒傷的不同治療方案進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),能夠?yàn)榕R床上選擇合理的治療方案,節(jié)約工傷醫(yī)療基金,合理利用衛(wèi)生資源提供依據(jù)。 目的：通過(guò)因工燒傷流行病學(xué)調(diào)查,為燒傷事故的預(yù)防制訂針對(duì)性強(qiáng)、科學(xué)有效的預(yù)防措施提供依據(jù)；通過(guò)對(duì)燒傷治療方案進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),為臨床治療方案的選擇和提高工傷保險(xiǎn)基金的有效使用率提供參考依據(jù)。具體目的如下： 1.對(duì)因工燒傷進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,內(nèi)容包括因工燒傷的發(fā)生率與分布特征、因工燒傷的原因、因工燒傷患者的臨床特征等； 2.評(píng)估不同治療方案對(duì)因工燒傷治療效果的影響； 3.對(duì)不同治療方案進(jìn)行成本-效果和成本-效用分析； 4.采用綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)不同治療方案進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)排位。 方法：按湖南省醫(yī)保局管理格局,將參與工傷保險(xiǎn)的單位分為三類(lèi)進(jìn)行抽樣。(1)湖南省醫(yī)保局直管企業(yè)(107家)；(2)從湖南省14個(gè)地州市醫(yī)保局所管企業(yè)中抽取長(zhǎng)沙、株洲等9個(gè)地市醫(yī)保局所管轄的企業(yè)(412家)；(3)從湖南省醫(yī)保局非直管的電力、水利、鐵路系統(tǒng)中抽取湖南省電力系統(tǒng)為本研究的研究企業(yè)單位。獲取2005年1月1日到2010年12月31日上述單位因工燒傷患者的信息,按中國(guó)新九分法和三度四分法將患者病情分為輕、中、重和特重度四類(lèi),將治療方案按下述標(biāo)準(zhǔn)分為濕性治療技術(shù)、外科治療技術(shù)和混合療法三類(lèi)。①濕性治療技術(shù)(A組)：以無(wú)損傷性保護(hù)創(chuàng)面、液化方法排除已燒傷皮膚或創(chuàng)造存活組織的生理復(fù)原環(huán)境治療技術(shù)；②外科治療技術(shù)又稱(chēng)干性治療技術(shù)(B組)：創(chuàng)面主要采用干燥、包扎、切削痂、植皮等方法處理。③混合療法(C組)：即在同一患者治療過(guò)程中,根據(jù)患者病情,既采用濕性治療技術(shù),也采用外科治療技術(shù)的方法。 基本人口學(xué)信息通過(guò)工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng),采用自編的燒傷患者信息收集表獲取。主要內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、婚姻、家庭情況、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、工作單位性質(zhì)、規(guī)模及所屬行業(yè)。 臨床治療情況通過(guò)調(diào)閱病歷填寫(xiě)自編燒傷患者信息收集表收集。主要內(nèi)容包括：首次就診時(shí)間、就診醫(yī)院、就診醫(yī)院級(jí)別、臨床診斷(燒傷面積和深度)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)和臨床療效。 因工燒傷醫(yī)療成本通過(guò)問(wèn)卷從工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、用人單位或病人獲取。成本指標(biāo)主要指患者在醫(yī)療康復(fù)期所花費(fèi)的成本,包括直接成本(直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本)、間接成本、隱形成本,所有成本均按國(guó)際通用貼現(xiàn)率5%計(jì)算。 臨床效果和生存質(zhì)量通過(guò)各專(zhuān)業(yè)評(píng)估量表獲得�；颊呓箲]狀況采用焦慮自評(píng)量表評(píng)定；功能獨(dú)立性評(píng)分,采用改良Barthel指數(shù)量表；生存質(zhì)量得分及效用值,采用SF-36健康量表和目測(cè)標(biāo)尺法；疤痕評(píng)分,采用溫哥華疤痕評(píng)分量表。 成本-效果和成本-效用分析：成本指標(biāo)(C)定義為直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本和隱形成本或以上成本的總和即例均總成本；效果和效用指標(biāo)因燒傷嚴(yán)重程度不同而不同。對(duì)于輕度患者,將功能獨(dú)立性、疤痕增生情況、焦慮情況和住院天數(shù)作為效果指標(biāo)(E)；對(duì)于中度患者,將疤痕增生情況、功能獨(dú)立性的總有效率作為效果指標(biāo)(E)；對(duì)于重度患者將疤痕增生情況、功能獨(dú)立性、焦慮的總有效率、住院天數(shù)以及出院后再就業(yè)率作為效果指標(biāo)(E)；特重度患者將疤痕增生情況、功能獨(dú)立性和焦慮評(píng)分,根據(jù)各個(gè)指標(biāo)所賦予的權(quán)重計(jì)算出綜合效果值,將綜合效果值和住院天數(shù)作為效果指標(biāo)(E)。成本效用分析中,采用例均總成本作為成本(C),生存質(zhì)量調(diào)整年(QALYs)作為效用指標(biāo)(U),進(jìn)行成本-效用分析(C/U)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析中,將三種治療方案定義為決策單元,投入指標(biāo)為直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本、隱形成本；產(chǎn)出指標(biāo)為QALYs、再就業(yè)率或勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)。TOPSIS分析法將各項(xiàng)成本和效果效用指標(biāo)同趨勢(shì)化,再對(duì)同趨勢(shì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理,建立相應(yīng)矩陣數(shù)據(jù),計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)的歐氏距離,最后對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合排序。 結(jié)果：湖南省2005-2010年工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)呈迅速上升趨勢(shì),全省參保人數(shù)由2005年的250.48萬(wàn)人增長(zhǎng)到2010年的517.86萬(wàn)人。2005-2010年間,工傷年發(fā)生率分別為：湖南省94.84人／萬(wàn)人,省直93.71人／萬(wàn)人,地市和行業(yè)95.02人／萬(wàn)人；因工燒傷年發(fā)生率分別為：湖南省1.90人／萬(wàn)人,省直5.83人／萬(wàn)人,地市和行業(yè)1.32人／萬(wàn)人；因工燒傷占工傷人數(shù)的百分比：湖南省2.00%,省直7.35%,地市和行業(yè)1.39%。燒傷中以輕中度患者為主(64.66%),燒傷部位以頭面、四肢為主(61.55%)。輕中度患者再就業(yè)率達(dá)100%,重度患者中再就業(yè)率A組86.03%,B組65.73%,C組72.09%。特重度患者生存質(zhì)量低,勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)高,1-4級(jí)A組占87.5%、B組占90.48%、C組占85.71%,全部暫未再就業(yè)。 燒傷高發(fā)于7-9月,常見(jiàn)原因有熱力(74.1%),化學(xué)(14.37%),電力(10.78%),從燒傷到入院診治平均為4.72小時(shí),病死率1.42%。所抽取單位共有燒傷患者4078例,其中門(mén)診1823例,住院2255例,男性患者3498人(85.78%),女性患者580人(14.22%),男／女比6.03/1；平均年齡38.64±11.56歲,農(nóng)村戶口2927例(71.78%),其中省直1599例,門(mén)診423例,住院1176例；地市和行業(yè)2479例,門(mén)診1100例,住院1379例。 門(mén)診患者情況：門(mén)診患者1823例,其中男性1535例(84.20%),女性288例(15.80%),平均年齡39.49±10.76歲,農(nóng)村戶口1258例(69.01%)。在門(mén)診病例中,以Ⅰ。和/或淺Ⅱ°燒傷為主,燒傷面積在2%以?xún)?nèi),燒傷部位以雙手和顏面部為主(78.32%)；燒傷原因以熱力(71.43%)為主；平均費(fèi)用302.62±43.68元,100%重返工作崗位。 住院患者一般情況：2255例患者,其中男性2000例(88.69%),女性255例(11.31%),平均年齡41.43±9.78歲,男/女比7.84/1,農(nóng)村戶口(74.24%),已婚(95.48%)、高中以下學(xué)歷(94.41%)、燒傷部位以頭面、四肢為主(61.55%),平均住院日32.65天�；颊哂行『⒑透改傅恼�93%以上,1930例(85.59%)患者是家庭經(jīng)濟(jì)主要來(lái)源,患者從事行業(yè)和單位以三類(lèi)行業(yè)(91.18%)中大中型企業(yè)(54.50%)為主。 不同治療方法的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)： 輕度燒傷患者：A組和B組使功能獨(dú)立性、疤痕評(píng)分和焦慮自評(píng)有效率提高1%需成本分別為534.98元和562.47元；住院日縮短一天節(jié)約成本分別為911.61元和965.67元。 中度燒傷患者：A組、B組和C組使功能獨(dú)立性有效率提高1%需成本分別為530.60元、991.81元和670.36元；疤痕改善有效率提高1%需成本分別為550.98元,1088.93元和733.90元。增量成本-效果比(△C/AE)顯示：以A組為參照組,功能獨(dú)立性每提高1%,B組需成本(4271.07元)高于C組(390.86元)；創(chuàng)面改善有效率每提高1%,B組需成本(2106.03元)高于C組(302.99元)。 重度患者：成本-效果分析中A組、B組和C組使功能獨(dú)立性有效率提高1%需成本分別為1307元、3608元和3224元；創(chuàng)面有效率提高1%需成本分別為1434元,3845元和3140元；焦慮有效率提高1%需成本分別為1307元、2665元和2560元；住院日縮短1天節(jié)約成本分別為2364元、2332元,2374元；就業(yè)率提高1%需成本分別為1477元、3608元和3224元。增量成本-效果比(△C/△E)顯示：與A組相比,每多提高1%的功能獨(dú)立性、疤痕改善、焦慮自評(píng)和就業(yè)率以及縮短患者住院日,A組所需成本明顯低于B組與C組。成本-效用分析：成本采用例均總成本(C),效用采用QALYs(U),成本-效用分析(C/U),顯示：A組需269832元,B組需589617元,C組需579430元。增量成本效用比(AC/AU),以A組為參照,每多獲得0.1個(gè)QALYs,B組需增加151182.8元,C組需145507.1元。經(jīng)敏感性分析,結(jié)果與改變參數(shù)前一致。TOPSIS和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析排名：A組排第1、B組和C組分別排第2和第3。 特重度患者：成本-效果分析中A組、B組和C組綜合效果值提高1需成本分別為10462.32元、26405.51元和22414.40元；縮短1天住院節(jié)約成本分別為3299.85元,4404.86元,3096.64元。增量成本-效果比(AC/△E)顯示：與A組相比,每多提高綜合效果1值B組需成本(22525元)高于混合療法組(12582元)；縮短住院1天,B組節(jié)約成本(4673元)、C組(2379元)。成本-效用分析中A組(274013.3元)低于B組(600725.5元)和C組(554980.6元)。增量成本效用比(AC/△U),以A組為參照,每多獲得0.1個(gè)QALYs,B組需168626元,C組需428405元。經(jīng)敏感性分析,結(jié)果與改變參數(shù)前一致。TOPSIS和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析排名：A組第1、B組第2、C組第3。 結(jié)論 1.因工燒傷高發(fā)于7-9月,常見(jiàn)原因以熱力、化學(xué)和電力為主,具有獨(dú)特的人群分布(具有勞動(dòng)能力的年齡段)、行業(yè)分布(以高危行業(yè)為主)、職業(yè)分布(如電燒傷與從事電力有關(guān))。 2.青壯年、農(nóng)村戶口、低學(xué)歷男性、家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源者在因工燒傷患者中所占比重較高,患者以輕中度為主,燒傷部位主要是頭面、四肢。 3.輕度患者常用的治療方案為濕性治療技術(shù)和外科治療技術(shù),這兩種治療方法簡(jiǎn)單、方便、有效、經(jīng)濟(jì),通過(guò)成本-效果分析,兩種方案差別不大。 4.中、重度患者中,濕性技術(shù)較外科治療技術(shù)和混合療法成本支出少,治療效果好,出院后生存質(zhì)量較高。 5.特重度患者中,同外科治療技術(shù)和混合療法相比,濕性治療技術(shù)具有成本支出少、治療效果佳、出院后生存質(zhì)量高、勞動(dòng)能力等級(jí)評(píng)定低等特點(diǎn)。但本研究獲取的特重度患者的合格樣本數(shù)量較少,這一研究結(jié)論的可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：中南大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類(lèi)號(hào)】：R644

【參考文獻(xiàn)】

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