本文關(guān)鍵詞：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 

 

在日常醫(yī)療實(shí)踐中，尤其是在重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)導(dǎo)管技術(shù)的要求提高，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生，成為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括機(jī)械損傷、感染、血栓形成等也日益突出[1]，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加患者的死亡率并且加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2-5]。因此為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生就顯得更為必要。

本指南旨在根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)感染的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，推薦臨床診斷，預(yù)防以及治療的共識(shí)性意見(jiàn)，以利于導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床規(guī)范化管理。

推薦級(jí)別依據(jù)Delphi分級(jí)法（見(jiàn)表１）

表1  推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)

推薦級(jí)別

A           至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持

B           僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持

C           僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持

D           至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持

E           僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持

 

研究文獻(xiàn)的分級(jí)

Ⅰ          大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低

Ⅱ          小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高

III         非隨機(jī)，同期對(duì)照研究

Ⅳ          非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)

Ⅴ          系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)

 

血管內(nèi)導(dǎo)管類型

血管內(nèi)導(dǎo)管類型多樣，可從不同角度進(jìn)行分類。根據(jù)置入血管類型分為：周圍靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管，動(dòng)脈導(dǎo)管；根據(jù)留置時(shí)間分為：臨時(shí)或短期導(dǎo)管，長(zhǎng)期導(dǎo)管；根據(jù)穿刺部位分為：周圍靜脈導(dǎo)管，經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)，鎖骨下靜脈導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管長(zhǎng)度分為長(zhǎng)導(dǎo)管，中長(zhǎng)導(dǎo)管和短導(dǎo)管[5-6]。描述如表1。

表1

 

導(dǎo)管類型

常用穿刺部位

導(dǎo)管長(zhǎng)度

備注

 

周

圍

靜

脈

導(dǎo)

管

普通周圍靜脈導(dǎo)管(peripheral venous catheters,short)

前臂和手部靜脈

長(zhǎng)期留置可引起靜脈炎，但很少出現(xiàn)血行感染

中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管Midline catheters

從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈

約8-20cm

某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過(guò)敏性反應(yīng),引起靜脈炎的危險(xiǎn)比周圍靜脈導(dǎo)管小

 

 

中

 

 

心

 

 

靜

 

 

脈

 

 

導(dǎo)

 

 

管

非隧道式中心靜脈導(dǎo)管(nontunneled central venous catheters)

經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）

大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)

隧道式中心靜脈導(dǎo)管(tunneled central venous catheters)

 

植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈

 

 

導(dǎo)管的套囊可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低

 

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）

經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈

比非隧道式中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率低

肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonary arterial catheters)

通過(guò)Teflon導(dǎo)引管進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）

 

 

通常使用肝素封管，血行感染發(fā)生率與中心靜脈導(dǎo)管相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時(shí)感染發(fā)生率低

完全植入式導(dǎo)管(totally implantable

catheters)

在鎖骨下或者頸內(nèi)置入導(dǎo)管，在皮下埋入輸液港底座，使用時(shí)將針經(jīng)皮穿刺垂直進(jìn)入到穿刺座的儲(chǔ)液槽

導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率最低，患者自我感覺(jué)好，無(wú)需局部護(hù)理，需手術(shù)拔除導(dǎo)管

動(dòng)脈導(dǎo)管(peripheral arterial catheters)

橈動(dòng)脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動(dòng)脈

＜8cm

發(fā)生感染危險(xiǎn)低，很少引起血行感染

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念

導(dǎo)管病原菌定植(catheter colonization)：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)(>15菌落形成單位(Colony Forming Unit,CFU)）[7]。

出口部位感染(exit-site infection)：2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。是指出口部位

    2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnel infection)：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于

    皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。

    導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。

    在明確血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血行感染時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，因?yàn)橛行┚Y導(dǎo)致的BSIs（catheter-associated BSIs）是繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染（catheter-related BSIs），能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實(shí)際過(guò)程中兩者較難區(qū)分。

流行病學(xué)

  感染發(fā)生率

    各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日來(lái)統(tǒng)計(jì),從2.9-11.3/1000導(dǎo)管日不等。發(fā)生血行感染率較高的分別為切開(kāi)留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低；以導(dǎo)管感染發(fā)生百分率來(lái)計(jì)算，長(zhǎng)期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。導(dǎo)管相關(guān)血行感染不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)[8]。

革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體[6,9]。常見(jiàn)的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見(jiàn)的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%[9],而耐萬(wàn)古霉素腸球菌（Vancomycin Resistant Enterococcus,VRE）感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，放射性土壤桿菌也有報(bào)道。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見(jiàn)。隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來(lái)越高。白色念珠菌是常見(jiàn)的病原體[6,10-12]，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長(zhǎng)期接受全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增多，在骨髓移植患者中可達(dá)到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。

    微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種[11]：1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI。3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。在短期留置（小于一周）[5,13]的導(dǎo)管如周圍靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管和無(wú)套囊非隧道式導(dǎo)管中通過(guò)腔外途徑感染最為常見(jiàn)；在長(zhǎng)期留置（大于一周）的導(dǎo)管如帶袖套式的隧道式中心靜脈導(dǎo)管、皮下輸液港和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管中，腔內(nèi)定植為主要機(jī)制。致病微生物的附著在發(fā)病過(guò)程中也起著重要作用。

影響導(dǎo)管感染的因素很多，有時(shí)可有幾種因素同時(shí)存在，如宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用[9,14-16]。導(dǎo)管材料影響微生物的粘附功能[17-20]。革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌對(duì)聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導(dǎo)管親和力高。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板粘附形成纖維蛋白鞘，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管表面相對(duì)光滑，短期使用（24－48小時(shí)）不會(huì)引起炎癥反應(yīng)[9]。

  病死率

病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率高達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率較低，約為0.7% [5]。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的死亡率國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷 

臨床表現(xiàn)

導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。一些敏感性較高的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱（伴或不伴有寒顫）缺乏特異性，而在置管部位周圍的炎癥和化膿雖有較高特異性卻缺少敏感性[5]。有研究[21]顯示，存在導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見(jiàn)，作者認(rèn)為，凝固酶陰性葡萄球菌為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的主要病原菌，該菌很少引起感染的局部或全身征象，這一現(xiàn)象很可能與此有關(guān)。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時(shí)伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)血行感染系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。

在缺少實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)時(shí)，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。為此，在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析。

推薦意見(jiàn)1：導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。（推薦級(jí)別：E）

實(shí)驗(yàn)室診斷

包括快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。

快速診斷

[22,24-28]。

導(dǎo)管培養(yǎng)診斷

當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)，肉湯定性培養(yǎng)敏感性高但特異性差。半定量（平皿滾動(dòng)法）或定量（導(dǎo)管攪動(dòng)或超聲）培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法。和定性培養(yǎng)技術(shù)相比，診斷的特異性更高。半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果≥1000CFU，同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI[29]。但其預(yù)測(cè)價(jià)值與導(dǎo)管的類型、位置、培養(yǎng)方法等有關(guān)[5]。若置管時(shí)間少于1周，培養(yǎng)結(jié)果最可能的是皮膚表面微生物，它們沿著導(dǎo)管外表面進(jìn)入引起感染。此時(shí)，半定量培養(yǎng)技術(shù)協(xié)助診斷更敏感。若置管時(shí)間大于1周，病原微生物從導(dǎo)管尖端進(jìn)入管腔并蔓延是感染的主要機(jī)制。半定量培養(yǎng)技術(shù)敏感性低，定量培養(yǎng)結(jié)果更準(zhǔn)確。因此，當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管皮下段進(jìn)行培養(yǎng)[5,30-31]。對(duì)于多腔導(dǎo)管[32]，由于每一個(gè)導(dǎo)管腔都可能是CRBSI可能的感染源，為提高陽(yáng)性檢出率，需對(duì)每一個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)[30,32-33]，即使該導(dǎo)管腔為空置，也應(yīng)對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)。完全植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，靜脈入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成為血行感染的來(lái)源[34],因而需同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管靜脈入口處進(jìn)行培養(yǎng)。當(dāng)僅做Swan—Ganz導(dǎo)管尖端培養(yǎng)時(shí)，陽(yáng)性率為68％；而若同時(shí)做Swan-Ganz導(dǎo)管及其引導(dǎo)管的尖端培養(yǎng)，其陽(yáng)性率可增至91％[35]。

血培養(yǎng)診斷

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，CRBSI的診斷依賴于拔除導(dǎo)管或經(jīng)引導(dǎo)絲更換導(dǎo)管后做導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)。然而，拔除導(dǎo)管后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行定量培養(yǎng)診斷CRBSI往往是回顧性診斷，并且在懷疑其感染而拔除的導(dǎo)管中，，只有15－25％被證實(shí)存在感染[36,37]。因此，很多情況下需要不拔除導(dǎo)管的診斷方法，尤其是病情危重或在新位置重新置管危險(xiǎn)較大時(shí)。

同時(shí)從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較：取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng)，一份來(lái)自外周，一份來(lái)自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，可診斷CRBSI[5，40,45]。該方法操作費(fèi)時(shí)，費(fèi)用較高[36]，但對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的感染診斷有較高的敏感性和特異性 [41-43],對(duì)于短期留置導(dǎo)管其意義下降[44]。

同時(shí)從外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間比較（陽(yáng)性時(shí)間差）：特別適用于病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重局部感染或全身感染征象的患者。當(dāng)研究隧道導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，與配對(duì)定量血培養(yǎng)技術(shù)相比，更準(zhǔn)確經(jīng)濟(jì)。CRBSI患者中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間至少早2小時(shí)[36,44, 46-47] 。對(duì)于以腔內(nèi)為主要感染途徑的長(zhǎng)期置管患者，應(yīng)用價(jià)值較大。在短期留置無(wú)隧道導(dǎo)管的造血干細(xì)胞移植及腫瘤患者中,該方法是診斷導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥的簡(jiǎn)單可靠的方法[35,46,48]。

推薦意見(jiàn)2: 當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦級(jí)別：B）

推薦意見(jiàn)3：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差超過(guò)2小時(shí)，可診斷為CRBSI。（推薦級(jí)別：D）

診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診 具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源：

①有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；

②從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1；

③從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2小時(shí);

④外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。

臨床診斷 具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源:

①具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；

②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。

擬診 具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源：

①具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；

②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋;

預(yù)防

CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。

培訓(xùn)與管理

  專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)

缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員不足，人員流動(dòng)等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率[49,50]。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動(dòng)教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率[51-62]。因此，提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。鼓勵(lì)采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動(dòng)式教育、演示與示范性教育、實(shí)踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無(wú)菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。

  監(jiān)測(cè)與質(zhì)量管理

質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作，詳實(shí)的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測(cè)制度，定期考核，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估，以及置管后隨訪等[63]。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊(duì)伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測(cè)與總結(jié)感染危險(xiǎn)因素，及時(shí)回顧總結(jié)相關(guān)感染危險(xiǎn)因素與問(wèn)題，及時(shí)指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本[49,64]。

推薦意見(jiàn)4：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級(jí)別：A)

置管及護(hù)理

  穿刺點(diǎn)選擇

導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

    外周靜脈穿刺點(diǎn)選擇

    下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管[65]，手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。

    深靜脈穿刺點(diǎn)選擇

深靜脈穿刺點(diǎn)選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細(xì)菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短與并發(fā)癥等方面。

①穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠(yuǎn)高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)細(xì)菌定植發(fā)生更早，增加了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染(Catheter-related local infection,CRLI)和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％，53％），鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27％，15％）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì)[66-73]。

②操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和CRBSI的發(fā)生率。而有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生置管及接受專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，無(wú)論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)、股靜脈，只要嚴(yán)格的無(wú)菌操作，導(dǎo)管感染的發(fā)生均無(wú)顯著差異[74]。因此，除了操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能外，在需要爭(zhēng)取復(fù)蘇時(shí)間的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮選擇最熟練的部位進(jìn)行操作，以后應(yīng)盡快根據(jù)病情調(diào)換到低感染發(fā)生部位重新留置導(dǎo)管。

    ③穿刺部位與并發(fā)癥：超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對(duì)于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈[49,75-76]。肝移植患者不宜選擇股靜脈。

    ④導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途:在選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和留置時(shí)間。如果擬留置導(dǎo)管的時(shí)間短于5-7天,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機(jī)械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。但是應(yīng)用超過(guò)5-7天的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對(duì)低的感染率。需要長(zhǎng)時(shí)間留置并主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對(duì)較低[77]。

    近年來(lái)，實(shí)時(shí)二維超聲、多普勒探頭引導(dǎo)置管技術(shù)，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應(yīng)用。1996年和2003年兩項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢(shì)在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對(duì)深靜脈導(dǎo)管實(shí)施監(jiān)測(cè),可提高并發(fā)癥的早期診斷[78-81]。

推薦意見(jiàn)5：應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來(lái)確定導(dǎo)管置管部位。（推薦級(jí)別：B）

推薦意見(jiàn)6：條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置。(推薦級(jí)別：B）

    動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)選擇

    動(dòng)脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險(xiǎn)小于靜脈。通常留置于橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn)，其中以橈動(dòng)脈發(fā)生感染幾率最低。股動(dòng)脈CRLI發(fā)生率顯著高于橈動(dòng)脈（3.02/1000導(dǎo)管日；0.75/1000導(dǎo)管日）。股動(dòng)脈CRBSI發(fā)生率同樣高于橈動(dòng)脈（1.92/1000導(dǎo)管日；0.25/1000導(dǎo)管日）[82] 。橈動(dòng)脈因其操作管理方便，在ICU應(yīng)用較為廣泛。但對(duì)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重休克、體外循環(huán)患者則股動(dòng)脈的準(zhǔn)確性較好。

  置管更換時(shí)間

    周圍靜脈導(dǎo)管

    臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法。但是從87年至今，不少研究對(duì)美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心（Centers for Disease Control,CDC）的推薦提出質(zhì)疑。

    1987-2004年多項(xiàng)研究顯示采用72小時(shí)更換周圍靜脈導(dǎo)管的方式，靜脈炎、細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥并無(wú)明顯減少，反而增加了液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)[83-84]，認(rèn)為重點(diǎn)不是72小時(shí)更換，而是每天對(duì)導(dǎo)管位點(diǎn)的監(jiān)測(cè)[85]。但是當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應(yīng)當(dāng)立即拔除。

推薦意見(jiàn)7：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。(推薦級(jí)別：D）

     中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管

     與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低，僅為0.2/1000導(dǎo)管日[86]。用于治療時(shí)間需要6天-1～2月的患者[87]。目前，尚無(wú)前瞻性隨機(jī)研究對(duì)定期更換中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管預(yù)防CRBSI的益處進(jìn)行評(píng)估。

    中心靜脈導(dǎo)管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管)

研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無(wú)相關(guān)性[88-89]，且危險(xiǎn)高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日[90]，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機(jī)械損傷，且臨床工作中中心靜脈導(dǎo)管留置需要超過(guò)14天的比率<20％[58]。定期更換（3天或者7天）并沒(méi)有比按需更換導(dǎo)管，顯示出CRBSI發(fā)生率的降低[91-92]。

推薦意見(jiàn)8：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。(推薦級(jí)別:B)

但是隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管護(hù)理操作增加，導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生仍然有增大的可能，尤其是超過(guò)一定的時(shí)間段，如導(dǎo)管留置28天，則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能超過(guò)24％[88]，所以當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí),立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。

推薦意見(jiàn)9：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除。（推薦級(jí)別：E）

    用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管同樣是導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的一種可能來(lái)源，即便對(duì)于具有免疫抑制的危重癌癥患者，其導(dǎo)管相關(guān)性定植率不高，為5.4/1000導(dǎo)管日，導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率為1.8/1000導(dǎo)管日，較低的發(fā)生率使得即便存在免疫抑制狀態(tài)，也不推薦常規(guī)更換用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管[93]。應(yīng)用抗生素封管可以減少血液凈化患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染及血液凈化的靜脈導(dǎo)管更換 [58,64,94]。

    肺動(dòng)脈導(dǎo)管

肺動(dòng)脈導(dǎo)管設(shè)計(jì)中采用薄層塑料薄膜包裹，可以預(yù)防接觸污染，減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生[95]，可能的導(dǎo)管相關(guān)感染的時(shí)間點(diǎn)通常為4-7天，所以肺動(dòng)脈導(dǎo)管保留通常不超過(guò)3天[96]。研究顯示若無(wú)明顯臨床癥狀，4天更換和7天更換肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故需要持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者，可達(dá)7天[97-98。

    周圍動(dòng)脈導(dǎo)管

    臨床上往往采取定期更換周圍動(dòng)脈導(dǎo)管作為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法，也有研究認(rèn)為周圍動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)4－6天更換位點(diǎn)[97]，但是目前仍無(wú)證據(jù)顯示常規(guī)更換會(huì)減少CRBSI的發(fā)生。

  導(dǎo)管更換原則

  10cm2，相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)為5.5，不嚴(yán)格的置管過(guò)程，相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)為2.1[68]。如果在導(dǎo)管置管過(guò)程中，進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生下降近6.3倍[99]，說(shuō)明置管時(shí)是否嚴(yán)格無(wú)菌操作，與導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)發(fā)生顯著相關(guān)。在實(shí)際臨床工作中，因?yàn)楣ぷ鳝h(huán)境，患者病情危重的特殊條件，可能會(huì)出現(xiàn)緊急置管，如果不能滿足完全的嚴(yán)格無(wú)菌，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48小時(shí)，根據(jù)病情，盡快無(wú)菌環(huán)境下重新置管。  研究認(rèn)為置管位點(diǎn)皮膚的定植超過(guò)100CFU/

推薦意見(jiàn)10：緊急導(dǎo)管置管，若無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48小時(shí)。（推薦級(jí)別：E）

對(duì)于多腔導(dǎo)管進(jìn)行的醫(yī)療操作增多，往往帶來(lái)了高的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)[100-101]，所以2002年CDC指南提出需要盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，但是新近的研究分析，和單腔導(dǎo)管相比較而言，多腔導(dǎo)管確實(shí)存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，但是增加的感染率被多腔導(dǎo)管帶來(lái)的便利所抵消，發(fā)現(xiàn)感染與管腔數(shù)量之間的相關(guān)性被部分減弱，闡明了繼續(xù)使用多腔導(dǎo)管的必要性[102]。

推薦意見(jiàn)11：盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要。（推薦級(jí)別：D）

  抗生素涂層導(dǎo)管

   主要的抗生素涂層導(dǎo)管分為1)氯已定（洗必泰）/銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管2)米諾環(huán)素/利福平涂層導(dǎo)管3)鉑/銀涂層導(dǎo)管4)銀套管導(dǎo)管等不同特性的導(dǎo)管。

2003年前的多項(xiàng)研究顯示抗生素涂層導(dǎo)管可以減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生，降低血行感染所致的死亡率，從疾病預(yù)防層面看，節(jié)省了抗感染治療的費(fèi)用，所以，2002年CDC推薦：常規(guī)預(yù)防措施實(shí)施后，感染幾率仍居高不下，可考慮使用抗生素涂層導(dǎo)管。此后仍有較多的研究支持此觀點(diǎn)[103-105]。

但是激烈的爭(zhēng)論從2003年開(kāi)始，有研究顯示抗生素涂層中心靜脈導(dǎo)管能夠減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生，但不能改善患者預(yù)后。在2004年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的多中心研究顯示,使用抗生素涂層導(dǎo)管后,凝固酶陰性的葡萄球菌定植顯著減少，但念珠菌定植反而增加，而導(dǎo)管相關(guān)血行感染并未顯著減少，30天的存活率，ICU居住時(shí)間也未得到改善[106]。2005年涉及銀鉑涂層導(dǎo)管的研究和2007年涉及銀涂層的多腔導(dǎo)管的研究都未顯示導(dǎo)管細(xì)菌定植和菌血癥發(fā)生率的改變[70,107]。此派觀點(diǎn)認(rèn)為先前研究存在一些漏洞:1）定義不明確2）流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤3）缺少關(guān)鍵的反映預(yù)后的指標(biāo)4）血行和導(dǎo)管源性感染的不一致5）缺乏一定的臨床終點(diǎn)事件6）未剔除存在的復(fù)雜的變量等。所以不能確定抗生素涂層導(dǎo)管可以減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染，改善預(yù)后。

但是使用抗生素涂層導(dǎo)管的支持方,對(duì)以上觀點(diǎn)做出回應(yīng)：認(rèn)為反對(duì)方存在1）對(duì)于細(xì)菌粘膜源性和皮膚源性的認(rèn)識(shí)不同，2）終點(diǎn)事件認(rèn)定錯(cuò)誤，導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率可以且應(yīng)當(dāng)作為預(yù)后指標(biāo)3）統(tǒng)計(jì)分析中不存在因?yàn)镮TT(Intention-To-Treat)分析導(dǎo)致的偏差4）混雜因素得到了隨機(jī)化5）過(guò)于嚴(yán)格的入組和排除標(biāo)準(zhǔn)6）缺乏大規(guī)模資助進(jìn)行驗(yàn)證[108]。                      

所以對(duì)于抗感染導(dǎo)管是否存在優(yōu)勢(shì)可能仍然需要在將來(lái)的研究中證實(shí)。

推薦意見(jiàn)12：不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）

  全身抗生素預(yù)防

   研究顯示預(yù)防使用萬(wàn)古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率[109]，即使嚴(yán)重免疫抑制的情況下也不能表現(xiàn)出其預(yù)防優(yōu)勢(shì)[110]，預(yù)防使用可能產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素的腸球菌；同樣，應(yīng)用替考拉寧也不能減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生[111]，所以認(rèn)為全身抗生素的使用可能對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染并無(wú)益處。

  局部抗生素軟膏預(yù)防

聚維酮碘（碘伏）軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導(dǎo)管置管處或鼻腔內(nèi)使用可預(yù)防CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[112]，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥[113]。新霉素，地衣桿菌素，多粘菌素油膏在靜脈導(dǎo)管置管處使用也減少了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)[112]，但增加了念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[114]。

消毒

  手部消毒

    導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無(wú)菌操作技術(shù)非常重要。手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。近年來(lái)，“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明確，選用70％（V/V％）酒精進(jìn)行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。

手部消毒、嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、聚維酮碘消毒規(guī)范置管操作后,導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率有著顯著的降低[115]。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一[116]。研究顯示,應(yīng)用普通肥皂對(duì)于預(yù)防細(xì)菌感染不能達(dá)到應(yīng)有的效應(yīng),應(yīng)常規(guī)采用70％酒精消毒雙手[117]。導(dǎo)管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手,即便佩戴手套,也應(yīng)注意手部清潔。

推薦意見(jiàn)13：正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。(推薦級(jí)別：A)

  無(wú)菌操作

導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無(wú)菌技術(shù)。嚴(yán)格的無(wú)菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率[99,118]。

導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素包括：導(dǎo)管（留置針）的種類（塑料>金屬）、穿刺部位（股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈）、放置方法（切開(kāi)置管>經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（3>2>1）和導(dǎo)管留置的時(shí)間。

由于切開(kāi)置管創(chuàng)傷大,所以動(dòng)脈或者靜脈切開(kāi)已不再作為置入導(dǎo)管的常規(guī)方法。

推薦意見(jiàn)14：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。(推薦級(jí)別：A)

   皮膚消毒劑選擇

   置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2％洗必泰常作為首選,也可選用2％碘酊、以及0.5-1％聚維酮碘或70％酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘[119-122]。洗必泰以其抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個(gè)月的嬰兒。消毒液涂于術(shù)野，應(yīng)待其揮發(fā)后再行操作。

推薦意見(jiàn)15： 血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2％碘酊。(推薦級(jí)別：B)

敷料選擇及更換

穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。應(yīng)根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。例如透明的、半透性聚安酯敷貼便于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的炎性變化,可進(jìn)行淋浴而不易受潮,減少了更換頻率；但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加了定植和感染的機(jī)會(huì)，因此，對(duì)于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童[123]。

  敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。

新近關(guān)于洗必泰敷貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點(diǎn)的定植，導(dǎo)管相關(guān)感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費(fèi)用[124-125]。

    洗手、無(wú)菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個(gè)整體，宜將多項(xiàng)推薦意見(jiàn)聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過(guò)程。

壓力監(jiān)測(cè) 

    條件允許下，應(yīng)選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測(cè)管路可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生更多的感染 [126]。應(yīng)保持壓力監(jiān)測(cè)部件，包括定標(biāo)裝置和沖洗溶液的無(wú)菌，盡量減少不必要操作。如果壓力監(jiān)測(cè)裝置體外端不用三通閥，而是肝素帽，則應(yīng)注意其端孔表面穿刺時(shí)須使用適宜的消毒劑。不提倡通過(guò)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)管路輸注液體。

推薦意見(jiàn)16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(kāi)(推薦級(jí)別：E)

其它策略

  導(dǎo)管穩(wěn)定裝置

缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動(dòng)增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。有關(guān)靜脈穩(wěn)定裝置（StatLock）的研究結(jié)果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，減少了針刺暴露的風(fēng)險(xiǎn)[127]。

  封管

沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法[128]。

導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，研究顯示，預(yù)防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生[129]。肺動(dòng)脈導(dǎo)管使用肝素封管后，導(dǎo)管放置的最初24小時(shí)中血栓形成的危險(xiǎn)性顯著降低[130]。有研究顯示應(yīng)用萬(wàn)古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降[131-135]，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險(xiǎn)[136]，故不予推薦。

治療                    

導(dǎo)管相關(guān)感染的處理

    當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時(shí)，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗(yàn)，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問(wèn)題。

  導(dǎo)管的處理 

臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。

    周圍靜脈導(dǎo)管

    周圍靜脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的原因之一。由于周圍靜脈導(dǎo)管留置相對(duì)容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費(fèi)用較少，所以如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗菌藥物之前，其中一份血標(biāo)本來(lái)自經(jīng)皮穿刺）[137]。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭染色[138]。

推薦意見(jiàn)17：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）

    中心靜脈導(dǎo)管

    此類導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見(jiàn)的感染源。在臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時(shí)的病原學(xué)證據(jù)。因此，大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)感染流行病學(xué)資料做出判斷。

有研究顯示，僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，拔除的導(dǎo)管約四分之三被證實(shí)是無(wú)菌的[139]；對(duì)于那些沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)障礙、沒(méi)有導(dǎo)管穿刺部位的感染并且尚無(wú)確切菌血癥證據(jù)的患者，比較立即拔除導(dǎo)管和在嚴(yán)密觀察條件下保留導(dǎo)管的兩種處理方案時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的SOFA(Sepsisrelated Organ Failure Assessment)評(píng)分、ICU住院時(shí)間、ICU病死率等方面兩者沒(méi)有顯示出差異[140]。因此，在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時(shí)，可以選擇保留導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。無(wú)論選擇以上何種措施，均應(yīng)留取兩份血液樣本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)（一份來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)、一份來(lái)自外周靜脈血），以便提高確診率[141]。當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。           

如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無(wú)法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管[142-143]。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，但明確增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)性[21]。

推薦意見(jiàn)18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；（推薦級(jí)別：B）

推薦意見(jiàn)19：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管；（推薦級(jí)別：A）

獲得病原學(xué)資料后，是否拔除導(dǎo)管很大程度上取決于病原微生物的種類、患者的疾病狀況，如：有無(wú)持續(xù)感染、復(fù)雜性感染的表現(xiàn)等。

凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的致病菌[21,143-144]，對(duì)其相應(yīng)的臨床特點(diǎn)和預(yù)后尚有一定爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的研究[145]。有報(bào)道顯示：感染發(fā)生后早期拔除導(dǎo)管可以很大程度上縮短菌血癥時(shí)程。盡管有46％的病例在保留導(dǎo)管的條件下也能成功控制感染，但部分病例出現(xiàn)了菌血癥的反復(fù)[146-147]。

當(dāng)有證據(jù)表明導(dǎo)管并發(fā)金葡菌感染時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，可以選擇新的部位重新置管，拔除的導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行尖端培養(yǎng)。由于金葡菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)性，如無(wú)禁忌，有條件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內(nèi)膜炎，并根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案，避免因診斷不明導(dǎo)致治療延誤或者療程不當(dāng)[148]。

推薦意見(jiàn)20：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；（推薦級(jí)別：B）

雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原微生物，但是仍然有大量其它種類的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對(duì)這些微生物引起足夠的重視[149-150]。對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，研究顯示保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)菌血癥的復(fù)發(fā)，而在感染后立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療的成功率[151,152]。

推薦意見(jiàn)21：對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)別：D）

念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢(shì)。多項(xiàng)研究顯示，念珠菌血癥時(shí)保留感染的導(dǎo)管會(huì)顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時(shí)間，并降低病死率[153-157]。因此當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。

推薦意見(jiàn)22：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。（推薦級(jí)別：A）

隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置

植入血管相關(guān)性裝置主要包括埋置的導(dǎo)管，如隧道式硅脂導(dǎo)管或特殊的植入裝置，移除這些植入設(shè)備往往操作復(fù)雜，甚至對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅，同時(shí)由于這些導(dǎo)管本身的感染率也低于非隧道型導(dǎo)管，因此在出現(xiàn)血源性感染時(shí)，需要仔細(xì)鑒別,除外皮膚污染、導(dǎo)管微生物定植或者其它可能的感染原因[158]。尤其當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果提示為皮膚及粘膜正常定植的微生物時(shí)（如凝固酶陰性葡萄球菌）[159]，如果臨床上沒(méi)有明確的感染證據(jù)，應(yīng)該重復(fù)血培養(yǎng)。應(yīng)取外周靜脈和導(dǎo)管裝置內(nèi)血標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)。之后，再慎重考慮是否需要拔除導(dǎo)管[160,161]。

推薦意見(jiàn)23：隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性。（推薦級(jí)別：C）

在最近的一項(xiàng)對(duì)經(jīng)病原學(xué)依據(jù)確診的隧道式導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重感染與出口局部的感染強(qiáng)烈提示需要拔除導(dǎo)管[162]。另一項(xiàng)對(duì)207例置入隧道式導(dǎo)管裝置并發(fā)菌血癥的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn),低血壓、持續(xù)菌血癥、造血干細(xì)胞移植、導(dǎo)管出口處感染表現(xiàn)、不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性用藥以及念珠菌血癥均是保留導(dǎo)管裝置失敗的顯著相關(guān)因素；雖然有一些研究表明，在應(yīng)用抗生素的條件下可繼續(xù)保留導(dǎo)管[16,164]，但是另有研究證實(shí)此時(shí)繼續(xù)保留導(dǎo)管可增加菌血癥的復(fù)發(fā)，甚至增加病死率[165]�？傊�，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)表明在明確感染后仍保留隧道式導(dǎo)管是安全的。

但是，在合并嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)障礙、出口部位感染時(shí)應(yīng)該盡可能拔除導(dǎo)管。若為搶救需要保留導(dǎo)管或者植入裝置，同時(shí)無(wú)嚴(yán)重的感染并發(fā)癥（非復(fù)雜性感染），無(wú)隧道及出口部位感染，應(yīng)該至少采用7天的全身抗生素治療和14天的抗生素封管治療[146]。若出現(xiàn)發(fā)熱癥狀持續(xù)或者血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性以及在停用抗生素后感染復(fù)發(fā)，則明確提示應(yīng)該拔除導(dǎo)管[166-167]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)隧道、或?qū)Ч艽┐滩课挥薪鹌暇腥镜淖C據(jù)，應(yīng)當(dāng)移除植入的裝置[168-169]。對(duì)于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外導(dǎo)管相關(guān)真菌感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)去除隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入物 [156,170]。

推薦意見(jiàn)24：在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染，同時(shí)有導(dǎo)管出口或隧道感染，并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管和去除植入裝置。（推薦級(jí)別：B）

 

  抗菌藥物治療

一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無(wú)論是否拔除導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗菌藥物治療[171]。根據(jù)臨床表現(xiàn)和感染的嚴(yán)重程度，以及導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌是否明確，可分為經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用、目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用以及導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理。

經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用

鑒于危重患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后，易導(dǎo)致感染性休克或加重器官功能損害，早期的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療就顯得很有必要。導(dǎo)管相關(guān)感染的初始抗菌藥物應(yīng)用通常起始于經(jīng)驗(yàn)性治療，而初始抗菌藥物的選擇則需要參照患者疾病的嚴(yán)重程度、可能的病原菌、以及當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特征。

導(dǎo)管相關(guān)感染病原微生物的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果有助于早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇。一項(xiàng)3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)監(jiān)測(cè)顯示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黃色荀萄球菌(13.8%)、銅綠假單胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(6.2%)是五種最常見(jiàn)的病原菌[172]。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占到60~91%，凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也達(dá)80%以上[172,173]。因此，鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物[5,174]。

當(dāng)然，對(duì)于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌,而常見(jiàn)的不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象非常普遍[172,173,175]。根據(jù)2005年和2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，碳青霉烯類和頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制劑復(fù)合制劑仍對(duì)不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌具有較好的體外抗菌活性[173] 。另外，若考慮導(dǎo)管相關(guān)感染的病源微生物是真菌時(shí)，因真菌血癥可導(dǎo)致危重患者病死率明顯增加[5] ，應(yīng)早期給予積極的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。

初始的抗菌藥物治療多選用靜脈注射途徑，當(dāng)患者病情逐漸穩(wěn)定并且藥敏結(jié)果已經(jīng)獲得的情況下，也可以選用口服吸收良好、組織穿透能力強(qiáng)的口服抗菌藥物。

推薦意見(jiàn)25：臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗菌藥物。(推薦級(jí)別：E)

目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用及抗菌藥物療程

目標(biāo)性抗菌藥物治療可進(jìn)一步提高導(dǎo)管相關(guān)感染的治療成功率。導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物以及抗菌藥物敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，使經(jīng)驗(yàn)性治療盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療。

抗菌藥物應(yīng)用的療程也是決定療效的重要因素。一般情況下，抗菌藥物應(yīng)用的療程取決于感染的嚴(yán)重程度、是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及病原菌的種類。

若抗菌藥物治療反應(yīng)性好，患者無(wú)免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進(jìn)行短療程治療(2周以內(nèi))。若出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，抗菌藥物應(yīng)用的療程應(yīng)該延長(zhǎng)(感染性心內(nèi)膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周)。植入隧道式深靜脈導(dǎo)管或植入裝置的患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染，如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導(dǎo)管和植入裝置，并且進(jìn)行7~10天的抗菌藥物治療[5]。

由于凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對(duì)偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗菌藥物治療5~7天[176]。對(duì)于那些長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，如需靜脈營(yíng)養(yǎng)、腫瘤化療、透析的患者，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，如果病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，而且全身情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，可暫不拔管，在全身抗菌藥物應(yīng)用的同時(shí)聯(lián)合局部抗菌藥物“封閉”治療(Antibiotic - Lock)10~14天[177-180]。但如臨床癥狀惡化或停用抗菌藥物后感染復(fù)發(fā)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。

金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗菌藥物治療14天[5,181-183]。有研究顯示，與療程大于14天比較，療程小于14天患者病死率明顯增高[181]。

甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitive staphylococcus aureus,MSSA)導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)根據(jù)藥敏選擇耐酶的青霉素或頭孢菌素。有研究顯示，耐酶的青霉素對(duì)細(xì)菌的清除優(yōu)于萬(wàn)古霉素[184]。MRSA導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，以及病原學(xué)為MSSA，但患者對(duì)于β內(nèi)酰胺類藥物嚴(yán)重過(guò)敏時(shí)，可選擇糖肽類抗菌藥物或利奈唑胺[185]。存在腎功能損害或腎損傷危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療時(shí)，若有條件應(yīng)定期檢測(cè)血藥濃度，指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整。

推薦意見(jiàn)26：金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗菌藥物治療至少2周。(推薦級(jí)別：B)

一旦診斷為念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，而且均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。有研究顯示在抗菌藥物應(yīng)用前拔除導(dǎo)管，可縮短抗真菌藥物治療的療程[154] 。另有研究顯示，導(dǎo)管引發(fā)的念珠菌血癥，若僅拔除了導(dǎo)管，而沒(méi)有進(jìn)行全身性抗真菌治療，有導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)感染的可能[186]。

對(duì)于有微生物學(xué)證實(shí)的念珠菌感染，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗真菌藥物。抗菌藥物療程至臨床癥狀和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陽(yáng)性后兩周[187]。

推薦意見(jiàn)27：一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽(yáng)性后兩周。(推薦級(jí)別：D)

目前缺乏關(guān)于評(píng)估革蘭陰性桿菌感染后抗菌藥物選擇和療程的研究。根據(jù)患者感染嚴(yán)重程度，選擇敏感的抗菌藥物,必要時(shí)聯(lián)合治療，一般拔除導(dǎo)管后抗感染治療10-14天。

導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理

  感染性心內(nèi)膜炎

導(dǎo)管內(nèi)定植細(xì)菌是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來(lái)真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢(shì)。當(dāng)發(fā)生持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥時(shí)，應(yīng)去除導(dǎo)管或植入裝置，對(duì)于存在組織低灌注、器官功能障礙的患者尤為重要[5]若表現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的低熱，或出現(xiàn)心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿,應(yīng)高度考慮感染性心內(nèi)膜炎,積極行血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖等檢查，并且抗菌藥物治療應(yīng)大于4周。如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗菌藥物療程不低于6周，必要時(shí)需外科手術(shù)治療[188-190]。。留置血管內(nèi)導(dǎo)管的患者，

  感染性血栓性靜脈炎

感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動(dòng)脈長(zhǎng)期置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一�；颊弑憩F(xiàn)為導(dǎo)管拔除后仍有全身性感染的表現(xiàn)，而且反復(fù)血培養(yǎng)陽(yáng)性。由于血管內(nèi)血栓與管腔內(nèi)感染灶在導(dǎo)管拔除之前可能保持完整狀態(tài)，在拔管之后可能才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。感染性血栓性靜脈炎若繼發(fā)于周圍靜脈，則可能有周圍靜脈受累的表現(xiàn)，如局部硬結(jié)、可觸及的條索狀改變；外周動(dòng)脈置管導(dǎo)致的感染性血栓可表現(xiàn)為血栓產(chǎn)生的缺血癥狀和假性動(dòng)脈瘤；由中心靜脈導(dǎo)管引起的感染性血栓性靜脈炎，可能出現(xiàn)上肢、頸部、胸部的腫脹。

感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其它病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌[5]。目前沒(méi)有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當(dāng)療程的隨機(jī)研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時(shí))、外科切開(kāi)引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療�？咕幬锆煶桃话�4～6周[191-192]。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

參考文獻(xiàn)

[1] Merrer J, De Jonghe B, Golliot F et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:700-7；

[2] Mermel LA :Prevention of intravascular catheter-related infections.Ann Intern Med 2000;132:391-402

[3] Saint S ,Savel RH,Matthay MA:Enhancing the safety of critically ill patients by reducing urinary and central venous catheter-related infections. Am J Respir Crit Med 2002;165:1475-79

[4] Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS et al:Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital. Crit care med 2006;34:2084-89

[5] Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 Apr;22(4):222-42

[6] O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Dec;23(12):759-69

[7] O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Pediatrics. 2002;110(5):e51

[8] Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S

[9] 吳國(guó)豪.中心靜脈導(dǎo)管的防治.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2002 9(3):134-37

[10] Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):72S-5S

[11] SafdarN, Maki DG. The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Med. 2004 Jan;30(1):62-7.

[12] Munoz P, Bouza E, Juan RS et al Clinical-epidemiological characteristics and outcome of patients with catheter-related bloodstream infections in Europe (ESGNI-006 Study).  2004;10(9):843-5

 Clin Infect Dis. 2002;34(9):1232-42.

[14] Ludwicka A, Uhlenbruck G, Peters G et al. Investigation on extracellular slime substance produced by Staphylococcus epidermidis. Zentralbl Bckteriol Mikrobiol Hyg.1984 Dec;258(2-3):256-67

[15] Gray ED, Peters G, Verstegen M et al. Effect of extracellular slime substance from Staphylococcus epidermidis on the human cellular immune response. Lancet. 1984 Feb 18;1(8373):365-7

[16] Branchini ML, Pfaller MA, Rhine-Chalberg J et al. Genotypic Variation and Slime Production among Blood and Catheter Isolates of Candida parapsilosis. J Clin Microbiol. 1994 ;32(2):452-6

[17] Crump JA, Collignon PJ.Intravascular catheter-associated infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 Jan;19(1):1-8

[18] Ashkenazi S, Weiss E, Drucker MM. Bacterial adherence to intravenous catheters and needles and its influence by cannula type and bacterial surface hydrophobicity, J Lab Clin Med. 1986 ;107(2):136-40

[19] Mehall JR, Saltzman DA, Jackson RJ et al. Catheter materials affect the incidence of late blood-borne catheter infection. Surg infect(Larchmt) 2001 ;2(3):225-9

[20] Sheth NK, Franson TR, Rose HD et al. Colonization of bacteria on polyvinyl chloride and Teflon intravascular catheters in hospitalized patients. J Clin Microbiol. 1983;18(5):1061-3.

[21] Safdar N, Maki DG.Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term，noncufed central venous catheters. Crit Care Med. 2002 ;30(12):2632-5

[22] Kite P, Dobbins BM, Wilcox MH et al. Rapid diagnosis of central venous catheter related bloodsream infection without catheter removal.Lancet 1999 Oct 30;354(9189):1504-7.

[23] Avqun G, Yasar H, Yilmaz M et al. The value of Gram staining of catheter segments for rapid detection of peripheral venous catheter infections. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006 ;54(3):165-7.

[24] 田翠環(huán) 譯.導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷新技術(shù). 世界醫(yī)學(xué)雜志2003.7(24):54-9.

[25] Gowardman JR, Montgomery C, Thirlwell S et al.Central venous catheter-related bloodstream infections:an analysis of incidence and risk factors in a cohort of 400 patients. Intensive Care Med 1998;24(10):1034-9

[26] Farina C, Bonanomi E, Benetti G et al. Acridine orange leukocyte cytospin test for central venous cahtetrer-related bloodstream infection:a pediatric experience.Diagn Microbiol Infec Dis. 2005;52(4):337-9

[27] Abdelkefi A, Achour W, Torjman L et al. Detection of catheter-related bloodstream infections by the Gram stain-acridine orange leukocyte cytospin test in hematopoietic stem cell transplant recipients.Bone Marrow Transplant. 2006 ;37(6):595-9

[28] Ferroni A, Moumile K, Pasquier A et al.Evaluation of the gram stain-acridine orange leukocyte cytospin test for diagnosis of catheter-related bloodstream infection in children on long-term parenteral nutrition. Eur J Clin Microbiol Infect Dis2006;25(3):199-201

[29] 鄒琳,俞森洋.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的血行感染. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志 2005 30:82-4

[31] Rello J, Coll P, Net A et al. Infection of pulmonary artery catheters.Epidemiology characteristics and multivariate analysis of risk factors. Chest. 1993;103(1):132-6

[32] Dobbins BM, Catton JA, Kite P et al;Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection; Crit Care Med. 2003;31(6):1688-90

[33] Sirvent JM, Vidaur L, Garcia M et al. Colonization of the medial lumen is a risk factor for catheter-related bloodstream infection. Intensive Care Med. 2006 ;32(9):1404-8

[34] Douard MC, Arlet G, Longuet P et al. Diagnosis of venous access port-related infections. Clin Infect Dis. 1999;29(5):1197-202.

[35] Valles J, Rello J, Matas L, er al. Impact of using an indwelling introducer on diagnosis of Swan-Ganz pulmonary artery catheter colonization.. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15(1):71-5.

[36] Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, et al. Earlier positivity of central venous versus peripheral blood cultures is highly predictive of cathetere related sepsis. J Clin Microbiol. 1998 ;36(1):105-9

[37] Lane RK,Matthay MA. Central line infections. Curr Opin Crit Care. 2002 ;8(5):441-8

[38] Raad Ⅱ,Bodey GP. Infectious complications of indwelling vascular catheters. Clin Infect Dis 1992;15:197-208

[39] Ryan JAJ, Abel RM, Abbott WM et al. Catheter complications in total parenteral nutrition. A prospective study of 200 consecutive patients. N Engl J Med. 1974,290:757-61.

[40] Fan ST, Teoh-Chan CH, Lau KF. Evaluation of central venous catheter sepsis by differential quantitative blood culture.. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1989 ;8(2):142-4

[41] Siegman-Igra Y, Anqlim AM, Shapiro DE et al. Diagnosis of vascular catheter-related bloodstream infection:a meta-analysis. J Clin Microbiol. 1997 ;35(4):928-36

[42] Bouza E, Burillo A, Munoz P. Catheter-related infections: diagnosis and intravascular treatment. Clin Microbiol Infect. 2002;8(5):265-74. 

[43] Safdar N, Fine JP, Maki DG.. Meta-analysis:methods for diagnosing intravascular device related bloodstream infection. Ann Intern Med. 2005;142(6):451-66

[44] Chatzinikolaou I, Hanna H, Hachem R et al. Differential quantitative blood cultures for the diagnosis of catheter related bloodstream infections associated with short and long term catheters:a prospective study. Diagn Microbiol Infect Dis. 2004 ;50(3):167-72

[45] Blot F, Nitenberg G, Brun-Buisson C. New tools in diagnosing catheter-related infections. Support care cancer. 2000;8(4):287-92

[46] Blot F, Nitenberg G, Chachaty E et al. Diagnosis of catheter related bacteraemia:a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral blood cultures. Lancet 1999 ;354(9184):1071-7

[47] Raad I, Hanna HA, Alakech B et al. Differential time to positivity:a useful method for diagnosing catheter related bloodstream infections. Ann Interm Med. 2004;140(1):18-25

[48] Abdelkefi A, Achour W, Ben Othman T et al.Difference in time to positivity is useful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in hematopoietic stem cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 2005;35(4):397-401

[49] Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH,et al. The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections.  1996;17(3):150-8

[50] Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, et al.. Effect of nurse staffing and antimicrobial-impregnated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units.  2003;24(12):916-25

[51] Sherertz RJ, Elv EW, Westbrook DM, et al. Education of Physicians in Training Can Decrease the Risk for Vascular Catheter Infection. Ann Intern Med.2000;132:641-48

 2006;27(7):662-9

[53] Higuera F, Rosenthal VD, Duarte P, et al. The effect of process control on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infections and mortality in intensive care units in Mexico.  2005;33(9):2022-7  

[54] Lobo RD, Levin AS, Gomes LM, et al. Impact of an educational program and policy changes on decreasing catheter-associated bloodstream infections in a medical intensive care unit in Brazil.  2005;33(2):83-7

[55] Warren DK, Zack JE, Mayfield JL,et al. The effect of an education program on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infection in a medical ICU. 

[56] Warren DK, Zack JE, Cox MJ, et al. An educational intervention to prevent catheter-associated bloodstream infections in a nonteaching, community medical center.  2003;31(7):1959-63

[57] Coopersmith CM，Rebmann TL, Zack JE, et al. Effect of an education program on decreasing catheter –related bloodstream infections in the surgical intensive care unit Crit Care Med 2002;30:59-64 

[58] Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, et al. Impact of a prevention strategy targeted at vascular access care on incidence of infections acquired in intensive care, Lancet 2000;355:1864-68

[59] Bijma R,Girbes AR, Kleijer DJ, et al. Preventing central venous catheter-related infection in a surgical intensive –care unit. Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:618-20  

[60] Maas A, Flament P, Pardou A, et al. Central venous catheter-related bacteraemia in critically ill neonates: risk factors and impact of a prevention programme. J Hosp Infect 1998:40:211-24

[61] Coopersmith CM，Zack JE, Ward MR,et al. The Impact of Bedside Behavior on catheter –Related Bacteremia in the Intensive Care Unit.Arch Surg 2004;139:131-36

[62] Tsuchida T,Makimoto K, Toki M, et al. The effectiveness of a nurse-initiated intervention to reduce catheter-associated bloodstream infections in an urban acute hospital: An intervention study with before and after comparison. 2007;44(8):1324-33.

[63] Wall RJ, Ely EW, Elasy TA, et al. Using real time process measurements to reduce catheter related bloodstream infections in the intensive care unit  2005 ;14(4):295-302

[64] Slater F . Cost-effective infection control success story: a case presentation. Emerg Infect Dis 2001:7:293-94 

[66] Lorente L, Henry C, Martin MM, et al. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2595 catheters. Critical Care 2005;9:R631-35.

[67] Moro ML,Vigano EF, CozziLepri A. Risk factors for central venous catheter related infections in surgical and intensive care units The Central Venous Catheter Related Infections Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol 1994,15:253-64.

[68] Mermel LA,McCormick RD, Springman SR,et al. The pathogenesis and epidemiology of catheter related infection with utilizing molecular subtyping. 

[69] Heard SO, Wagle M, Vijayakumar E, et al. Influence of triple lumen central venous catheters coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on the incidence of catheter related bacteremia Arch Intern Med 1998,158:81-87.

[70] Moretti EW,Ofstead CL,Kristy RM, et al. Impact of central venous catheter type and methods on catheter-related colonization and bacteraemia. Journal of Hoapital Infection 2005;61:139-45.

[71] Peters G, Locci R, Pulverer G. Adherence and growth of coagulase staphylococci on surfaces of intravenous catheters J Infe Dis 1982;146:479-82.

[72] Anaissie E , Samonis G, Kontoyiannis D,et al. Role of catheter colonization and infectious hematogenous seeding in catheter related infections Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:134-37.

[73] Mckinley S, Mackenzie A, Finfer S, et al. Incidence and predictors of central venous catheter related infection in intensive care patients. Anaesth Intensive Care 1999;27:164-69

[74] Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL,et al.The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular ,and femoral sites in an intensive care unit population.Crit Care Med 2005;33:13-20

[75] McGee DC,Gould MK. Preventing Complications of central venous Catheterization. N Engl J Med 2003:348;1123-33.

[76] Timsit JF, Farkas JC,Boyer JM, et al. Central vein catheter related thrombosis in intensive care patients :incidence ,risk factors, and relationship with catheter related sepsis. Chest 1998;114:207-13.

[77] Timsit JF. What is the best site for central venous catheter insertion in critically ill patients? Critical Care 2003;7(6):397-99.

[78] Hirsch DR,Ingenito EP, Goldhaber SZ. Prevalence of deep venous thrombosis among patients in medical intensive care. JAMA 1995;274:335-7

, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis .BMJ. 2003 ;327(7411):361.

[80] Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1996;24:2053--8.

[81] Atkinson P 2005;22(3):158-64.,Boyle A,Robinson S,et al. Should ultrasound guidance be used for central venous catheterisation in the emergency department? 

[82] Lorente L, Santacreu R, Martin MM, et al. Arterial catheter-related infection of 2949 catheters.Critical Care 2006;10:R83.

 1987;6(10):918-21.

[84] Garland JS, Dunne WM Jr, Havens P, et al. Peripheral intravenous catheter complications in critically ill children: a prospective study.  1992 ;89(6 Pt 2):1145-50.

[85] Grune F,Schrappe M, Basten J, et al.Phlebitis rate and time kinetics of short peripheral intravenous catheters2004;32(1):30-2

[86] Maki DG,Kluger DM, Crnich CJ. The risk of Bloodstream Infection in Adults with Different Intravascular Devices: A systematic Review of 200 Published Prospective Studies.Mayo Clin Proc,2006;81(9):1159-71

[87] Harwood IR,Greene LM,Kozakowski-Koch JA,et al.New peripherally inserted midline catheter: a better alternative for intravenous antibiotic therapy in patients with cystic fibrosis.  1992;12(4):233-9.

[88] Timsit JF. Scheduled Replacement of Central Venous Catheters Is Not Necessary.Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:371-74.

[89] Stenzel JP, Green TP, Fuhrman BP, et al. Percutaneous central venous catheterization in a pediatric intensive care unit: a survival analysis of complications. Crit Care Med 1989;17:984-88.

[90] Souweine B, Traore O, Aublet-Cuvelier B, et al. Dialysis and central venous catheter infections in critically ill patients:results of a prospective study. Crit Care Med 1999;27:2394-98.

[91] Cobb DK, High KP,Sawyer RG, et al. A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary- artery catheters N Engl J Med 1992;327:1062-68.

[92] Eyer S, Brummitt C, Crossley K, et al.Catheter related sepsis: a prospective randomized study of three methods of catheter maintenance. Crit Care Med 1990;18:1073-79.

[93] Harb A, Estphan G, Nitenberg G, et al. Indwelling time and risk of infection of dialysis catheters in critically ill cancer patients.  2005. 31(6):812-7

[95] Cohen Y, Fosse JP, Karoubi P, et al.The “hands-off”catheter and the prevention of systemic infections associated with pulmonary artery catheter: a prospective study. Am J Respir Crit Care Med.1998. 157:284-7.

[96] Blot F,Chachaty E, Raynard B,et al. Mechanisms and risk factors for infection of pulmonary artery catheters and introducer sheaths in cancer patients admitted to an intensive care unit.  2001 .48(4):289-97.

[97] Raad I 1993. 23(1):17-26.,Umphrey J,Khan A,et al. The duration of placement as a predictor of peripheral and pulmonary arterial catheter infections. 

[98] Chen YY,Yen DH, Yang YG, et al. Comparison between replacement at 4 days and 7 days of the infection rate for pulmonary artery catheters in an intensive care unit.  2003 ;31(5):1353-8

[99] Raad II,Hohn DC,Gilbreath BJ,et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion  1994 . 15(4 Pt 1):231-8

[100] Lange BJ, Weiman M, Feuer EJ, et al. Impact of change in catheter management on infectious complications among children with central venous catheters. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18(5):326-32.

[101] Clark- Cristoff N, Watters VA, Sparks W, et al. Use of triple- lumen subclavian catheters for administration of total parenteral nutrition patients. J Parenter Enteral Nutr 1992；16（5）：403-7.

[102] Dezfulian C,Lavelle J,Nallamothu BK,et al.Rates of infection for single lumen versus multilumen central venous catheters: A meta-analysis. Crit Care Med 2003;31(9):2385-90.

[103] Falagas ME, Fragoulis K,Bliziotis IA et al.Rifampicin-impregnated central venous catheters: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2007;59(3):359-69.

[106] Leon C，Ruiz-Santana S, Rello J, et al. Benefits of minocycline and rifampin-impregnated central venous catheters. A prospective ,randomized ,double blind, controlled, multicenter trial.Intensive Care Med 2004;30:1891-99

[107] Kalfon P, de Vaumas C, Samba D, et al. Comparison of silver-impregnated with standard multi-lumen central venous catheters in critically ill patients. Crit Care Med 2007;35:1032-39.

[109] McKee R, Dunsmuir R, Whitby M, et al. Does antibiotic prophylaxis at the time of catheter insertion reduce the incidence of catheter related sepsis in intravenous nutrition? J Hosp Infect 1985;6:419-25.

[110] Ranson MR,Oppenheim BA, Jackson A, et al. Double-blind placebo controlled study of vancomycin prophylaxis for central venous catheter insertion in cancer patients J Hosp Infect 1990.15;95-102

[111] Ljungman P, Hagglund H, Bjorkstrand B,et al. Perioperative teicoplanin for prevention of gram-positive infections in neutropenic patients with indwelling central venous catheters: a randomised ,controlled study.Support Care Cancer. 1997;5:485-8.

[112] Maki DG, Band JD. A comparative study of polyantibiotic and iodophor ointments in prevention of vascular catheter –related infection Am J Med.1981;70:739-44.

[113] Zakrzewska-Bode A,Muytjens HL, Liem KD,et al. Mupirocin resistance in coagulase –negative staphylococci, after topical prophylaxis for the reduction of colonization of central venous catheters. J Hosp Infect 1995;31:189-93.

[114] Flowers RH ill, Schwenzer KJ, Kopel RF, et al. Efficacy of an attachable subcutaneous cuff for the prevention of intravascular catheter-related infection. A randomised ,controlled trial. JAMA, 1989;261:878-83.

[115] Bhutta A 2007;334(7589):362-5.,Gilliam C,Honeycutt M et al. . Reduction of bloodstream infections associated with catheters in paediatric intensive care unit: stepwise approach. 

  

[117] Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12(11):654-62

[119] Strand CL, Wajsbort RR, Sturmann K. Effect of iodophor vs iodine tincture skin preparation on blood culture contamination rate. JAMA. 1993;269(8):1004-6

[120] Little JR, Murray PR, Traynor PS et al. A randomized trial of povidone-iodine compared with iodine tincture for venipuncture site disinfection: effect on rates of blood culture contamination. Am J Med. 1999;107(2):119-25

[121] Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA et al. Vascular Catheter Site Care: The Clinical and Economic Benefits of Chlorhexidine Gluconate Compared with Povidone Iodine. Clin Infect Dis. 2003;37(6):764-71.

[122] Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA et al. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter- site care: a meta –analysis Ann Intern Med 2002 ;136(11):792-801.

[123] Gillies D, O’Riordan E, Carr D et al. Central venous catheter dressing: a systematic review. J Adv Nurs. 2003;44(6):623-32..

[124] Ho KM, Litton E.Use of chlorhexidine-impregnated dressing to prevent vascular a2nd epidural catheter colonization and infection: a meta-analysis.  2006 ; 58(2):281-7

[125] Crawford AG, Fuhr JP, Rao B. Cost-benefit analysis of chlorhexidine gluconate dressing in the prevention of catheter-related bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25(8):668-74.

[126] O'Malley MK, Rhame FS, Cerra FB et al. Value of routine pressure monitoring system changes after 72 hours of continuous use. 1994 ; 22(9):1424-30

[127]Schears GJ. Summary of product trials for 10,164 patients: comparing an intravenous stabilizing device to tape. 

[128] Abdelkefi A, Tirjman L, Ladeb S et al. Randomized Trial of Prevention of Catheter Related Bloodstream Infection by Continuous Infusion of Low Dose Unfractionated Heparin in Patients with Hematologic and Oncologic Disease. J  Clin Oncol. 2005;23(31):7864-70.

[129] Hoar PF， Wilson RM, Mangano DT et al. Heparin bonding reduces thrombogenieity of pulmonary-artery catheters. N Engl J Med. 1981 Oct 22;305(17):993-5.

[130] Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA et al. Benefit of Heparin in central Venous and Pulmonary Artery Catheters:A meta–analysis of Randomized Controlled Trials. Chest. 1998 ;113(1):165-71.

[131] Spafford PS, Sinkin RA, Cox C et al. Prevention of central venous catheter-related coagulase-negative staphylococcal sepsis in neonates. J Pediatr. 1994 ;125(2):259-63 .

[132] Saxena AK, Panhotra BR. The impact of catheter-restricted filling with cefotaxime and heparin on the lifespan of temporary hemodialysis catheters: A case controlled study. J Nephrol. 2005;18(6):755-63

[133] Jurewitsch B，Jeejeebhoy KN. Taurolidine lock: the key to prevention of recurrent catheter-related bloodstream infections. Clin Nutr. 2005;24(3):462-5.

[134] Allon M. Prophylaxis against dialysis catheter-related bacteremia with a novel antimicrobial lock solution. Clin Infect Dis. 2003;36(12):1539-44.

[135] Koldehoff M, Zakrzewski JL. Taurolidine is effective in the treatment of central venous catheter- related bloodstream infections in cancer patients. Int J antimicrob Agents. 2004;24(5):491-5

[136] Garland JS, Alex CP, Henrickson KJ et al. A Vancomycin-Heparin Lock Solution for Prevention of Nosocomial Bloodstream Infection in Critically Ill Neonates With Peripherally Inserted Central Venous Catheters: A Prospective ,Randomized Trial. Pediatrics. 2005;116(2):e198-205.

[137] Maki DG, Weise CE, Sarafin HW.A semi quantitative culture method for identifying intravenous catheter related infection N Engl J Med. 1977;296(23):1305-9

[138] Maki DG, Mermel LA. Infections due to infusion therapy. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital infections. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:689–724.

[139] Martinez E, Mensa J, Rovira M, et al. Central venous catheter exchange by guidewire for treatment of catheter-related bacteraemia in patients undergoing BMT or intensive.Chemotherapy. Bone Marrow Transplant. 1999;23(1):41-4.

[140] Rijnders BJ, Peetermans WE, Verwaest C et al. Watchful waiting versus immediate catheter removal in ICU patients with suspected catheter-related infection: a randomized trial. Intensive care Med. 2004;30(6):1073-80.

[141] Bouza E, Alvarado N, Alcala L et al. A randomized and prospective study of 3 procedures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection without catheter withdrawal. Clin Infect Dis. 2007;44(6):820-6.

[142] Maki DG, Crnich CJ. Line sepsis in the ICU: prevention, diagnosis, and management. Semin Respir Crit Care Med. 2003; 24(1): 23-36.

[144] Winston DJ, Dudnick DV, Chapin M et al. Coagulase-negative staphylococcal bacteremia in patients receiving immunosuppressive therapy. Arch Intern Med. 1983;143(1):32-6 

[145] Engelhard D, Elishoov H, Strauss N  et al. Nosocomial coagulasenegative staphylococcal infections in bone marrow transplantation recipients with central vein catheter. Transplantation 1996;61(3):430-4.

[146] Benoit JL, Carandang G, Sitrin M, et al. Intraluminal antibiotic treatment of central venous catheter infections in patients receiving parenteral nutrition at home. Clin Infect Dis. 1995;21(5):1286-8

[147] Krzywda EA, Andris DA, Edmiston CE et al. Treatment of Hickman catheter sepsis using antibiotic lock technique. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995;16(10):596-8.

[148] Fowler VG, Li J, Corey GR, et al. Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol. 1997;30(4):1072-8.

[149] Kiehn TE, Armstrong D. Changes in the spectrum of organisms causing bacteremia and fungemia in immunocompromised patients due to venous access devices. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1990;9(12):869-72.

[150] Gill MV, Klein NC, Cunhna BA. Unusual organisms causing intravenous line infections in compromised hosts. I. Bacterial and algal infections. Infect Dis Clin Pract 1996; 5:244–55.

[151] Hanna H, Afif C, Alakech B, et al. Central venous catheter-related bacteremia due to gram-negative bacilli: significance of catheter removal in preventing relapse. Infect Contral Hosp Epidemiol. 2004;25(8):646-9.

[153] Almirante B, Rodriquez D, Park BJ, et al. Epidemiology and predictors of mortality in cases of Candida bloodstream infection: results from population-based surveillance, barcelona, Spain, from 2002 to 2003. J Clin Microbiol. 2005;43(4):1829-35

[154] Rex JH, Bennett JE, Sugar AM, et al. Intravascular catheter exchange and duration of candidemia. Clin Infect Dis. 1995;21(4):994-6.

[157] Raad I, Hanna H, Boktour M, et al. Management of central venous catheters in patients with cancer and candidemia. Clin Infect Dis. 2004;38(8):1119-27

[158] Mayhall CG. Diagnosis and management of infections of implantable devices used for prolonged venous access. Curr Clin Top Infect Dis 1992; 12:83–110

[159] Costa SF, Barone AA, Miceli MH et al. Colonization and molecular epidemiology of coagulase-negative Staphylococcal bacteremia in cancer patients: a pilot study. Am J Infect Control. 2006;34(1):36-40.

[160] Brun-Buisson C, Abrouk F, Legrand P et al. Diagnosis of central venous catheter-related sepsis: critical level of quantitative tip cultures. Arch Intern Med. 1987;147(5):873-7.

[161] Widmer AF, Nettleman M, Flint K et al. The clinical impact of culturing central venous catheters. Arch Intern Med. 1992 Jun;152(6):1299-302.

[162] Cherifi S, Jacobs F, Srale H, et al. Outcome of totally implantable venous access device-related bacteraemia without device removal. Clin Microbiol Infect. 2007;13(6):592-8

[163] Adler A, Yaniv I, Solter E, et al. Catheter-associated bloodstream infections in pediatric hematology-oncology patients: factors associated with catheter removal and recurrence. J Pediatr Hematol Oncol. 2006;28(1):23-8.

[165] Coyle VM, McMullan R, Morris TC et al. Catheter-related bloodstream infection in adult haematology patients: catheter removal practice and outcome. J Hosp Infect. 2004;57(4):325-31.

[167] Malanoski G, Samore M, Pefanis A et al. Staphylococcus aureus bacteremia: minimal effective therapy and unusual infectious complications associated with arterial sheath catheters. Arch Intern Med. 1995;155(11):1161-6

[169] Benezra D, Kiehn TE, Gold JWM, et al. Prospective study of infections in indwelling central venous catheters using quantitative blood cultures. Am J Med 1988; 85:495–8.

[170] Raad I. Intravascular-catheter–related infections. Lancet.1998;351(9106):893-8 ;

2006, 26: 652-55

[174] Paul M, Borok S, Fraser A, et al. Empirical antibiotics against Gram-positive infections for febrile neutropenia: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2005, 55:436–444

[176] Hall Keri, Farr B. Diagnosis and Management of Long-term Central Venous Catheter Infections. J Vasc Interv Radiol. 2004;15(4):327-34.

[177] Segarra-Newnham M. Antibiotic Lock Technique: A Review of the Literature. The Annals of Pharmacotherapy. 2004, 39:311-318

[178] Poole CV, Carlton D, Bimbo L et al. Treatment of catheter-related bacteraemia with an antibiotic lock protocol: effect of bacterial pathogen . Nephrol Dial Transplant. 2004;19(5):1237-44.

[179] Fortún J, Grill F, Martín-Dávila P et al. Treatment of long-term intravascular catheter-related bacteraemia with antibiotic-lock therapy. J Antimicrob Chemother. 2006;58(4):816-21.

[181] Jensen AG, Wachmann CH, Espersen F et al. Treatment and outcome of Staphylococcus aureus bacteraemia: a prospective study of 278 cases. Ann Intern Med. 2002;162(1):25-32.

[182] Gosbell IB. Diagnosis and management of catheter-related bloodstream infections due to Staphylococcus aureus. Internal Med J.2005;35 Suppl 2:S45-62.

[183] Gemmell GG, Edward DI, Fraise AP, et al. Guidelines for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in the UK. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2006;57:589–608

[184] Chang FY, Jr JE-P, Musher DM, et al. Staphylococcus aureus bacteremia: recurrence and the impact of antibiotic treatment in a prospective multicenter study. Medicine (Baltimore). 2003;82(5): 333-9

[185] Wiederhold NP, Coyle  EA, Raad II. et al. Antibacterial activity of linezolid and vancomycin in an in vitro pharmacodynamic model of Gram-positive catheter-related bacteraemia. J Antimicrob Chemother. 2005;55(5):792-5.

[186] Rose HD. Venous catheter–associated candidemia. Am J Med Sci,1978, 275:265–9

[187] Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, et al. Guidelines for Treatment of Candidiasis. Clin Infect Dis. 2004;38:161

[188] Elliott TSJ, Foweraker J, Gould FK,et al. Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society forAntimicrobial Chemotherapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54:971–981

[189] Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et al. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation. 2005;111(23):e394-434 .

[190] Beynon RP, Bahl VK, Prendergast PD. Infective endocarditis. BMJ. 2006;333:334-339

[191] Benoit  D, Management of candidal thrombophlebitis of the central veins: case report and review.Clin Infect Dis. 1998;26(2):393-7Vandewoude K, Hoste E, et al. 

[192] Falagas ME,Eur J Pharmacol. 2007;557(2-3):93-8. Vardakas KZ, Athanasiou S. Intravenous heparin in combination with antibiotics for the treatment of deep veinseptic thrombophlebitis: a systematic review. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　　　　　　　　　　　  簡(jiǎn)  縮  版

 

 

預(yù)防

1)培訓(xùn)與管理┌  專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)

└　監(jiān)測(cè)與質(zhì)量管理

 2)置管與護(hù)理┌ 穿刺點(diǎn)    周圍靜脈　　下肢>上肢

 (感染　　　　         　手<腕或前臂

   危險(xiǎn)性）  中心靜脈 穿刺部位細(xì)菌密度 股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈

                      操作熟練程度     選擇最熟練的部位

                      穿刺并發(fā)癥　血栓:股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈

                                  凝血功能障礙或呼吸衰竭選擇股靜脈

                                  肝移植不宜選取股靜脈

                      導(dǎo)管留置時(shí)間      <5-7天選擇頸內(nèi)靜脈

                                         >5-7天選擇鎖骨下靜脈

                                         長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)選擇PICC

              動(dòng)脈：  橈動(dòng)脈發(fā)生率最低

               更換時(shí)間   周圍靜脈：      不需要定期更換

                          中長(zhǎng)周圍靜脈：  無(wú)相關(guān)證據(jù)

                          中心靜脈導(dǎo)管：  不需要定期更換

                          肺動(dòng)脈導(dǎo)管：    3-7天

                      　  動(dòng)脈：          無(wú)相關(guān)證據(jù)

             └ 其他　　緊急置管          無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌，48小時(shí)內(nèi)更換

                    　　多腔導(dǎo)管          權(quán)衡利弊

                    　　抗生素涂層導(dǎo)管    不常規(guī)推薦                    

                    　　全身抗生素與局部抗生素油膏預(yù)防  不推薦

3）消毒      　正確的手部消毒

               嚴(yán)格無(wú)菌操作

               消毒皮膚宜選用2％洗必泰或1-2％碘酊

              　敷料選擇  出汗較多，體溫較高，置管處滲液較多  選擇紗布

                     　　　兒童紗布（膠帶固定）不合適

4）壓力監(jiān)測(cè)    將壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(kāi)

5）其他      ┌ 導(dǎo)管穩(wěn)定裝置    延長(zhǎng)留置時(shí)間，減少針刺暴露

             └ 封管  預(yù)防有導(dǎo)致耐藥菌的危險(xiǎn)，不予推薦

 

 

預(yù)防：

 

4應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。A

5應(yīng)根據(jù)病情與治療需要，操作熟練程度，相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來(lái)確定導(dǎo)管置管部位。B

6條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下的中心靜脈放置。B

7定期更換外周靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。D

8不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管. B

9血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除。E

10緊急導(dǎo)管置管，若無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48小時(shí)。E

11盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要。D

12不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管。A

13正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。B

14在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作. A

15血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)消毒皮膚，宜選擇2%洗必泰或1-2％碘酊。B

16盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(kāi)。E

 

 

 

 

診斷 

                    臨床表現(xiàn)（全身或者局部）

┌───────────────────────┴───────────┬─────────────────┐

可證明導(dǎo)管為感染源，至少一個(gè)外周血培養(yǎng)(＋) 導(dǎo)管可能為感染源  不除外導(dǎo)管為感染源

                (任一條)                       （任一條）          （任一條）

┌──────┬───┴───┬──────┐          ┌──┴──┐         ┌──┴──┐

導(dǎo)  外     導(dǎo)  外     導(dǎo)  外     外  導(dǎo)   導(dǎo)臨血拔  臨血導(dǎo)      膿拔   臨血導(dǎo)

管  周     管  周     管  周     周  管   管床培管  床培管      毒管   床培管

培  血     血  血     血  血     血  口   培表養(yǎng)無(wú)  表養(yǎng)培      癥＋   表養(yǎng)培

養(yǎng)  培     培  培     培  培     培  膿   養(yǎng)現(xiàn)  抗  現(xiàn)  養(yǎng)      表抗   現(xiàn)  養(yǎng)

  養(yǎng)     養(yǎng)  養(yǎng)     養(yǎng)  養(yǎng)     養(yǎng)  液         生              現(xiàn)生

＋   ＋      ＋   ＋      ＋  ＋       ＋  ＋     ＋＋－素     ＋－         素     ＋－

相同微生物 定量血培養(yǎng) 定性血培養(yǎng) 相同微生物     好轉(zhuǎn) 兩個(gè)血培養(yǎng)  好轉(zhuǎn)  一個(gè)血培養(yǎng)

         菌落計(jì)數(shù) 導(dǎo)管陽(yáng)性早2h                 至少一個(gè)外周血       導(dǎo)管或外周

            ≥5：1                                培養(yǎng)為皮膚共生菌  培養(yǎng)為皮膚共生菌

└─────────┬──────────┘            └──┬──┘         └──┬──┘

             確診                            臨床診斷            擬診

 

 

診斷：

 

1導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。E

2當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，,對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。B

3當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，或由中心靜脈和外周靜脈導(dǎo)管獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差超過(guò)2小時(shí)，可診斷為CRBSI。D

 

 

 

治療        

                                     治療

┌────────────────┴────────────────┐

              導(dǎo)管處理                                      抗生素使用                       

    ┌──────────┼──────────┐                   ┌─────────┼─────────┐

導(dǎo)管種類       感染程度       導(dǎo)管意義            經(jīng)驗(yàn)性    目標(biāo)性(抗菌藥物療程)  并發(fā)癥

                病原菌     隧道式或者埋置式 ┌──┼──┐       ┌───┼───┐       ┌─┴─┐

┌──┴──┐  ┌───┬─┴─┬───┐（懷疑感染）葡萄 G-  念珠    葡萄  G-   念珠  感染性  感染性     

周圍  中心 表葡 金葡G-桿菌 念珠菌│       球菌 桿菌 菌     球菌  桿菌  菌  心內(nèi)膜炎  血栓性

靜脈  靜脈 試保留 └───┬───┘同中心靜脈 糖肽 碳青 抗真  ┌─┴─┐10-14d │       │    靜脈炎

（懷疑感染）           拔除導(dǎo)管                 霉烯 菌藥 凝固酶 金葡 癥狀消失 心超     │

┌┴┐      ┌┴┐                                    或       陰性          和    血培養(yǎng)  4-6w

拔導(dǎo)外  A發(fā)熱B嚴(yán)重疾病狀態(tài)                     酶抑制劑   5-7d   >2w 血培養(yǎng)   >4w  不推薦溶栓

除管周          穿刺部位膿腫                      復(fù)合劑               最后一次 (真菌>6w)

導(dǎo)培血           持續(xù)菌血癥                     └──┬──┘             陽(yáng)性后2w        

管養(yǎng)培  （A和B＝拔除）                     根據(jù)疾病嚴(yán)重狀態(tài)

養(yǎng)  （A非B＝判斷＋血培養(yǎng)）             病原微生物流行病學(xué)

                         ┌┴┐             選可覆蓋病原微生物的抗菌藥

                     導(dǎo)管血 外周血     

                      培養(yǎng)   培養(yǎng) 

 

 

治療：

17當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除外周靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng).B；

18僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。B；

19懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管。A；

20中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；（推薦級(jí)別。B；

21對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。D；

22念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。A；

23隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性。C；

24在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染，同時(shí)有導(dǎo)管出口或隧道感染，并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管和去除植入裝置。B；

25 臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗菌藥物。E；

26 金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗菌藥物治療至少2周。B；

27 一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽(yáng)性后兩周。D；

  本文關(guān)鍵詞：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：147931