本文關(guān)鍵詞：中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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    中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

    一、概述

    (一)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)患者基本治療中的地位

    重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥患者提供全

    面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者的生活

    質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁

    動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。

    ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括：(l)自身嚴(yán)重

    疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。

    (2)環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器

    聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。(3)隱匿性

    疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。(4)對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾

    病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。

    上述因素使患者感到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)患者的惡性刺激，增加

    了患者的痛苦， 甚至使患者因?yàn)檫@種“無(wú)助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎， 危及其生命安全。

    國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的患者中，約有50%對(duì)其在ICU中的經(jīng)歷保有痛

    苦的記憶，而70%以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。

    重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬�、治療疾病的過(guò)程中，必須

    同時(shí)注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感， 使患者不感知或者遺忘其在危重階段

    的各種痛苦，避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)

    靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療。

    推薦意見(jiàn)1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B級(jí))

    (二)ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義

    在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前， 應(yīng)盡量明確使患者產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動(dòng)等癥狀的原

    因，盡可能采用各種非藥物手段(包括環(huán)境、心理、物理療法等)祛除或減輕一

    切可能的影響因素。

    鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：(l)消除或減輕患者的疼痛及軀體不

    適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。(2)幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。(3)減輕或消除

    患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為(例如掙扎)干擾治療，保護(hù)

    患者的生命安全。(4)降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。

    有少數(shù)報(bào)道還指出，對(duì)非常危重的患者，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的

    “休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。

    鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的患者，應(yīng)首先實(shí)施有效

    的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)

    睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。

    推薦意見(jiàn)2：實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦

    慮和推薦意見(jiàn)3：對(duì)于合并疼痛因素的患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分

    鎮(zhèn)痛治療(E級(jí))

    (三)ICU中重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別

    ICU中患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)麻醉有著根本的區(qū)別。接受麻醉的患者

    多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診患者，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手

    術(shù)時(shí)間罕有超過(guò)24h者，且全麻手術(shù)時(shí)需要患者喪失一切感覺(jué)與意識(shí)(包括自主

    呼吸)，因此手術(shù)麻醉患者在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜深度要大大超過(guò)ICU

    患者，且多合并應(yīng)用肌松弛藥物，此時(shí)患者喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)

    及意識(shí)。而ICU患者則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于手術(shù)麻醉

    時(shí)間， 另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和

    感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能；同時(shí)由于多

    器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響。

    因此，ICU患者具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大、藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

    定、 需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類(lèi)與劑量等諸多不同于手術(shù)

    麻醉的特點(diǎn)。

    (四)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU綜合治療中的地位

    重癥患者救治的目的在于保護(hù)支持多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治

    手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護(hù)器官功能。 機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴(lài)

    于循環(huán) (組織灌注) 和通氣氧合功能的正常。 當(dāng)重癥患者的病理?yè)p傷來(lái)勢(shì)迅猛時(shí)，致病因素一時(shí)難以立即祛除， 器官功能若強(qiáng)行代償則有可能因?yàn)樵黾哟x氧耗做

    功而進(jìn)一步受到損害。因此，通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的手段使重癥患者處于“休眠”狀態(tài)，降低其代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理

    因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。

    ICU中的治療是一個(gè)整體， 任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。 因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療與其他各種治療手段同藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)

    師認(rèn)真重視并掌握，趨利除弊，合理應(yīng)用，以達(dá)到更好地挽救重癥患者生命的目

    的。 二、ICU患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征

    1.疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感

    覺(jué)。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段(顯性因素)

    和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管(隱匿因素)等。

    疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)

    致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血功能異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛

    還可刺激疼痛區(qū)周?chē)∪獾谋Ｗo(hù)性反應(yīng)， 全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌

    運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功能障礙。

    鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物

    治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥患者的應(yīng)激反應(yīng)。

    2.焦慮：是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能

    出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀(如心慌、出汗)和緊張感。

    ICU患者焦慮的原因包括：(l)病房環(huán)境：包括噪音，燈光刺激，室溫過(guò)高

    或過(guò)低；(2)對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)

    測(cè)、治療，被迫更換體位);(4)各種疼痛；(5)原發(fā)疾病本身的損害；(6)

    對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；(7)對(duì)家人和親朋的思念；等等。

    減輕焦慮的方法包括保持患者舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥

    物等。因此對(duì)焦慮患者應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和去除可逆性因素基礎(chǔ)上開(kāi)始鎮(zhèn)靜。

    推薦意見(jiàn)4：對(duì)焦慮患者應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí))

    3.躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)

    作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。

    引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧

    血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的

    常見(jiàn)原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)

    鼻或經(jīng)口腔的各種插管、 失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管

    道限制等。

    躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗， 耗氧量增加， 意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。 所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，， 積極尋找誘因， 糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并

    積極配合治療。

    因此，機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物可以間斷使用或在“按需”基礎(chǔ)上調(diào)整劑量 ......

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