發(fā)布時(shí)間：2020-06-21 15:08

【摘要】：第一部分神經(jīng)中央軟骨生長干預(yù)以構(gòu)建脊柱側(cè)彎動(dòng)物模型的初步實(shí)驗(yàn)研究研究背景早發(fā)性脊柱側(cè)彎指5歲以前發(fā)生的脊柱側(cè)彎,通�；芜M(jìn)展迅速,影響胸廓發(fā)育,因而需要早期干預(yù)。包括生長棒技術(shù)、人工鈦肋技術(shù)等在內(nèi)的非脊柱融合手術(shù)等治療手段,均無法有效控制頂椎旋轉(zhuǎn),使得脊柱畸形難以控制。構(gòu)建生長特性類似于人類患兒的早發(fā)性脊柱側(cè)彎動(dòng)物模型,以用來探索新型的矯形技術(shù)治療早發(fā)性脊柱側(cè)彎,是當(dāng)前急需解決的問題。神經(jīng)中央軟骨是位于椎體及椎弓根交界處的一對(duì)三維結(jié)構(gòu)軟骨板,其作用是促使幼兒(動(dòng)物)雙側(cè)椎弓和椎體的生長。既往研究證實(shí)破壞單側(cè)神經(jīng)中央軟骨會(huì)引起脊椎旋轉(zhuǎn),提示神經(jīng)中央軟骨的不對(duì)稱生長既可能是早發(fā)性脊柱側(cè)彎重要的始動(dòng)因素,還可能是影響側(cè)彎畸形加重的重要因素。研究目的通過在動(dòng)物脊柱中單側(cè)置入椎弓根螺釘,誘導(dǎo)神經(jīng)中央軟骨不對(duì)稱生長,產(chǎn)生頂椎旋轉(zhuǎn)進(jìn)而造成脊柱側(cè)彎,以此建造早發(fā)性脊柱側(cè)彎模型;研究方法采取健康3周齡長白豬進(jìn)行實(shí)驗(yàn),構(gòu)建脊柱側(cè)彎模型:將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分為2組,手術(shù)組6只和假手術(shù)組4只,手術(shù)組實(shí)驗(yàn)豬在胸腰椎右側(cè)連續(xù)植入5枚椎弓根螺釘,假手術(shù)組實(shí)驗(yàn)開始單純暴露不置釘。所有動(dòng)物均觀察3個(gè)月,脊柱側(cè)彎模型評(píng)價(jià)采用側(cè)彎Cobb角和椎體旋轉(zhuǎn)度,每月行CT檢查,觀察脊柱畸形和椎體旋轉(zhuǎn)情況;實(shí)驗(yàn)結(jié)果構(gòu)建脊柱側(cè)彎模型實(shí)驗(yàn)中1只實(shí)驗(yàn)組因脊髓損傷終止觀察,其余實(shí)驗(yàn)豬均完成3個(gè)月的觀察。術(shù)前手術(shù)組和假手術(shù)組實(shí)驗(yàn)豬體重和體長未見顯著差異(P0.05)。第1月平均側(cè)彎Cobb角為10.5°±3.20°,第2月平均側(cè)彎Cobb角為23.1°±7.03°,第3月側(cè)彎繼續(xù)進(jìn)展,平均側(cè)彎Cobb角為31.4°±6.51°,各時(shí)間點(diǎn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。手術(shù)組實(shí)驗(yàn)豬置釘椎體旋轉(zhuǎn)角度較第1月相比,第2月和第3月所有置釘椎體旋轉(zhuǎn)角度均顯著增加(P0.05)。假手術(shù)組實(shí)驗(yàn)豬術(shù)后脊柱未見側(cè)彎畸形。結(jié)論通過破壞動(dòng)物椎體一側(cè)NCS使其單側(cè)生長受限,而對(duì)側(cè)NCS正常生長可產(chǎn)生類似于EOS的脊柱側(cè)彎動(dòng)物模型;干預(yù)NCS的生長可直接誘導(dǎo)椎體旋轉(zhuǎn)和脊柱側(cè)凸,且不破壞胸廓的正常結(jié)構(gòu),理論上更符合EOS的生長特性。第二部分低齡兒童先天性脊柱畸形長節(jié)段融合術(shù)后近端交界性后凸的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和轉(zhuǎn)歸分析研究背景近端交界性后凸(proximal junctional kyphosis,PJK)是脊柱畸形融合術(shù)后常見的并發(fā)癥。既往關(guān)于PJK的研究多集中在青少年或成人脊柱畸形,在成人中發(fā)生率約為26%~39%,在青少年人群中約為8.1%~46%。發(fā)生率的高低與病因?qū)W、內(nèi)固定系統(tǒng)類型、PJK的定義和隨訪時(shí)間等相關(guān)。PJK在成人中發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括高BMI、骨質(zhì)差、高齡、融合至骶骨、胸廓成形術(shù)、過度矯正矢狀面平衡和術(shù)前胸椎后凸大等�；谂R床隨訪觀察,PJK也同樣見于行脊柱長節(jié)段融合術(shù)的低齡兒童。理論上低齡兒童患者特征和致病因素與成人或青少年人群有較大差異,但既往關(guān)于低齡兒童術(shù)后PJK多集中在行生長棒或人工鈦肋技術(shù)術(shù)后,關(guān)于先天性脊柱畸形后路融合術(shù)后PJK的研究較少;目的分析低齡兒童先天性脊柱畸形后路脊柱長節(jié)段融合術(shù)后PJK的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和轉(zhuǎn)歸;方法回顧性分析2008年至2013年期間在本中心接受后路脊柱融合術(shù)的低齡先天性脊柱畸形患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)年齡小于10歲;(2)后路融合節(jié)段≥4個(gè);(3)最上端固定椎位于T1~T12之間;(4)術(shù)后規(guī)律隨訪大于2年且有完整的臨床及影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)綜合征引起的脊柱側(cè)彎;(2)既往有脊柱手術(shù)史;(3)UIV的不良置釘。術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)觀察,測量指標(biāo)包括近端交界角、局部后凸角、胸椎后凸角、骨盆入射角、矢狀面平衡和腰椎前凸角。結(jié)果共113例患兒納入本次研究,手術(shù)時(shí)平均年齡為6.6歲,平均隨訪時(shí)間為48.8個(gè)月;21(18.6%)例患兒發(fā)生PJK,其中19例(90.5%)的PJK患者發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月,最常見的PJK類型為Ⅰ型(后方韌帶破壞);與非PJK組患者相比,PJK組患者有較大的胸椎后凸角(45.9°vs.37.3°,P=0.027)、較長的融合節(jié)段(6.6vs.5.4,P0.01)和較大的局部后凸矯正(30.1°vs.11.2°,P=0.002)。邏輯回歸分析結(jié)果顯示局部后凸矯正30°和術(shù)前TK40°是術(shù)后PJK發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在PJK組,近端交界角由術(shù)前的7.3°增加至術(shù)后3月的19.7°,至末次隨訪時(shí)減少至末次隨訪時(shí)18.9°;8例患者因PJK接受支具治療,所有患者均未接受翻修手術(shù)。結(jié)論低齡兒童先天性脊柱側(cè)彎半椎體切除短節(jié)段融合術(shù)后PJK的發(fā)生率約為18.6%,至末次隨訪時(shí)未見PJK持續(xù)加重;PJK主要發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月之內(nèi),其主要的危險(xiǎn)因素包括胸椎后凸過大、過度后凸畸形矯正和后方軟組織破壞;早期積極干預(yù)有助于預(yù)防PJK的進(jìn)展。第三部分四棒交替加壓矯形技術(shù)治療休門氏病脊柱后凸畸形是改善手術(shù)效果和預(yù)防術(shù)后近端交界性后凸的有效術(shù)式研究背景既往治療休門氏病脊柱后凸畸形的手術(shù)策略包括單純前路手術(shù)、前路松解聯(lián)合后路脊柱融合手術(shù),但是增加前路松解并無顯著提高矯正率。因此,為了降低前路手術(shù)額外增加的手術(shù)創(chuàng)傷、失血量和圍手術(shù)期系列并發(fā)癥,單純后路Ponte截骨脊柱融合術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于休門氏病的手術(shù)治療。后路多節(jié)段Ponte截骨可有效提升脊柱的柔韌性,達(dá)到縮短后柱和張開前柱的目的。但是單純Ponte截骨聯(lián)合傳統(tǒng)的雙棒矯形技術(shù)也同樣不能有效改善矯正率,且術(shù)后常見的并發(fā)癥如矯正丟失、近端和遠(yuǎn)端交界性后凸也同樣是值得關(guān)注的問題;目的比較四棒交替加壓矯形技術(shù)和傳統(tǒng)雙棒矯形治療休門氏病脊柱后凸畸形的手術(shù)效果;方法回顧性分析2009年至2014年在我院接受四棒交替加壓矯形技術(shù)治療的休門氏病脊柱后凸畸形的例患者,納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)所有患者均符合休門氏病的診斷標(biāo)準(zhǔn),即至少有連續(xù)三個(gè)或以上椎體楔形變5°,同時(shí)可伴有椎體終板的不規(guī)則和Schmorl結(jié)節(jié);(2)采用后路Ponte截骨和椎弓根螺釘內(nèi)固定;(3)隨訪時(shí)間大于24個(gè)月�；颊咄瑫r(shí)合并有脊柱冠狀面?zhèn)葟澔?0°、腰椎滑脫、創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)史以及合并脊柱其他疾患排除此次研究。根據(jù)上述的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),本次共22例使用四棒交替加壓矯形技術(shù)的患者納入本次研究。同時(shí)在納入時(shí)間段,將采用傳統(tǒng)雙棒技術(shù)的患者根據(jù)年齡(3歲)、后凸頂椎位置(胸椎或腰椎)和后凸畸形程度(10°)進(jìn)行等比例匹配。最終22例使用四棒交替加壓技術(shù)和22例使用傳統(tǒng)雙棒技術(shù)的患者納入本次研究。結(jié)果兩組在術(shù)前患者因素(年齡、性別、后凸角度和SRS-22評(píng)分)、手術(shù)因素(手術(shù)時(shí)間、失血量、截骨節(jié)段和融合節(jié)段)均未見顯著差異(P0.05)。四棒交替加壓技術(shù)組術(shù)前平均后凸角為73.1°±12.4°,術(shù)后矯正至32.3°±8.7°;傳統(tǒng)雙棒技術(shù)組術(shù)前平均后凸角為71.2°±14.1°,術(shù)后矯正至38.4°±7.9°。四棒交替加壓技術(shù)組患者矯正率為55.4%,顯著高于傳統(tǒng)雙棒技術(shù)組的46.2%(P0.05)。至末次隨訪時(shí)四棒交替加壓技術(shù)組矯正丟失顯著低于傳統(tǒng)雙棒技術(shù)組(1.0°vs 2.4°,P0.01)。四棒交替加壓技術(shù)組患者SRS-22評(píng)分中疼痛改善和對(duì)治療滿意度顯著優(yōu)于傳統(tǒng)雙棒技術(shù)組(P0.05)。兩組均出現(xiàn)1例傷口并發(fā)癥,未見假關(guān)節(jié)、斷釘和斷棒等并發(fā)癥。四棒交替加壓技術(shù)組1例出現(xiàn)近端交界性后凸,顯著低于傳統(tǒng)雙棒組的7例(P0.05),遠(yuǎn)端交界性后凸的發(fā)生率未見顯著差異(P0.05)。結(jié)論四棒交替加壓矯形技術(shù)治療休門氏病脊柱后凸畸形是改善后凸畸形矯正和患者滿意度的有效術(shù)式,其優(yōu)點(diǎn)在于增加內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性、增加承重能力,同時(shí)有效分散每根棒的應(yīng)力,有效預(yù)防了術(shù)后PJK的發(fā)生。
【學(xué)位授予單位】：南京醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R726.8;R-332

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本文編號(hào)：2724238