【摘要】：第一部分神經中央軟骨生長干預以構建脊柱側彎動物模型的初步實驗研究研究背景早發(fā)性脊柱側彎指5歲以前發(fā)生的脊柱側彎,通常畸形進展迅速,影響胸廓發(fā)育,因而需要早期干預。包括生長棒技術、人工鈦肋技術等在內的非脊柱融合手術等治療手段,均無法有效控制頂椎旋轉,使得脊柱畸形難以控制。構建生長特性類似于人類患兒的早發(fā)性脊柱側彎動物模型,以用來探索新型的矯形技術治療早發(fā)性脊柱側彎,是當前急需解決的問題。神經中央軟骨是位于椎體及椎弓根交界處的一對三維結構軟骨板,其作用是促使幼兒(動物)雙側椎弓和椎體的生長。既往研究證實破壞單側神經中央軟骨會引起脊椎旋轉,提示神經中央軟骨的不對稱生長既可能是早發(fā)性脊柱側彎重要的始動因素,還可能是影響側彎畸形加重的重要因素。研究目的通過在動物脊柱中單側置入椎弓根螺釘,誘導神經中央軟骨不對稱生長,產生頂椎旋轉進而造成脊柱側彎,以此建造早發(fā)性脊柱側彎模型;研究方法采取健康3周齡長白豬進行實驗,構建脊柱側彎模型:將實驗動物分為2組,手術組6只和假手術組4只,手術組實驗豬在胸腰椎右側連續(xù)植入5枚椎弓根螺釘,假手術組實驗開始單純暴露不置釘。所有動物均觀察3個月,脊柱側彎模型評價采用側彎Cobb角和椎體旋轉度,每月行CT檢查,觀察脊柱畸形和椎體旋轉情況;實驗結果構建脊柱側彎模型實驗中1只實驗組因脊髓損傷終止觀察,其余實驗豬均完成3個月的觀察。術前手術組和假手術組實驗豬體重和體長未見顯著差異(P0.05)。第1月平均側彎Cobb角為10.5°±3.20°,第2月平均側彎Cobb角為23.1°±7.03°,第3月側彎繼續(xù)進展,平均側彎Cobb角為31.4°±6.51°,各時間點比較有統(tǒng)計學差異(P0.05)。手術組實驗豬置釘椎體旋轉角度較第1月相比,第2月和第3月所有置釘椎體旋轉角度均顯著增加(P0.05)。假手術組實驗豬術后脊柱未見側彎畸形。結論通過破壞動物椎體一側NCS使其單側生長受限,而對側NCS正常生長可產生類似于EOS的脊柱側彎動物模型;干預NCS的生長可直接誘導椎體旋轉和脊柱側凸,且不破壞胸廓的正常結構,理論上更符合EOS的生長特性。第二部分低齡兒童先天性脊柱畸形長節(jié)段融合術后近端交界性后凸的發(fā)生率、危險因素和轉歸分析研究背景近端交界性后凸(proximal junctional kyphosis,PJK)是脊柱畸形融合術后常見的并發(fā)癥。既往關于PJK的研究多集中在青少年或成人脊柱畸形,在成人中發(fā)生率約為26%~39%,在青少年人群中約為8.1%~46%。發(fā)生率的高低與病因學、內固定系統(tǒng)類型、PJK的定義和隨訪時間等相關。PJK在成人中發(fā)生的危險因素包括高BMI、骨質差、高齡、融合至骶骨、胸廓成形術、過度矯正矢狀面平衡和術前胸椎后凸大等�；谂R床隨訪觀察,PJK也同樣見于行脊柱長節(jié)段融合術的低齡兒童。理論上低齡兒童患者特征和致病因素與成人或青少年人群有較大差異,但既往關于低齡兒童術后PJK多集中在行生長棒或人工鈦肋技術術后,關于先天性脊柱畸形后路融合術后PJK的研究較少;目的分析低齡兒童先天性脊柱畸形后路脊柱長節(jié)段融合術后PJK的發(fā)生率、危險因素和轉歸;方法回顧性分析2008年至2013年期間在本中心接受后路脊柱融合術的低齡先天性脊柱畸形患兒。納入標準如下:(1)年齡小于10歲;(2)后路融合節(jié)段≥4個;(3)最上端固定椎位于T1~T12之間;(4)術后規(guī)律隨訪大于2年且有完整的臨床及影像學資料。排除標準:(1)綜合征引起的脊柱側彎;(2)既往有脊柱手術史;(3)UIV的不良置釘。術前、術后及隨訪期間對患者進行影像學觀察,測量指標包括近端交界角、局部后凸角、胸椎后凸角、骨盆入射角、矢狀面平衡和腰椎前凸角。結果共113例患兒納入本次研究,手術時平均年齡為6.6歲,平均隨訪時間為48.8個月;21(18.6%)例患兒發(fā)生PJK,其中19例(90.5%)的PJK患者發(fā)生時間為術后3個月,最常見的PJK類型為Ⅰ型(后方韌帶破壞);與非PJK組患者相比,PJK組患者有較大的胸椎后凸角(45.9°vs.37.3°,P=0.027)、較長的融合節(jié)段(6.6vs.5.4,P0.01)和較大的局部后凸矯正(30.1°vs.11.2°,P=0.002)。邏輯回歸分析結果顯示局部后凸矯正30°和術前TK40°是術后PJK發(fā)生的獨立危險因素。在PJK組,近端交界角由術前的7.3°增加至術后3月的19.7°,至末次隨訪時減少至末次隨訪時18.9°;8例患者因PJK接受支具治療,所有患者均未接受翻修手術。結論低齡兒童先天性脊柱側彎半椎體切除短節(jié)段融合術后PJK的發(fā)生率約為18.6%,至末次隨訪時未見PJK持續(xù)加重;PJK主要發(fā)生于術后3個月之內,其主要的危險因素包括胸椎后凸過大、過度后凸畸形矯正和后方軟組織破壞;早期積極干預有助于預防PJK的進展。第三部分四棒交替加壓矯形技術治療休門氏病脊柱后凸畸形是改善手術效果和預防術后近端交界性后凸的有效術式研究背景既往治療休門氏病脊柱后凸畸形的手術策略包括單純前路手術、前路松解聯合后路脊柱融合手術,但是增加前路松解并無顯著提高矯正率。因此,為了降低前路手術額外增加的手術創(chuàng)傷、失血量和圍手術期系列并發(fā)癥,單純后路Ponte截骨脊柱融合術目前被廣泛應用于休門氏病的手術治療。后路多節(jié)段Ponte截骨可有效提升脊柱的柔韌性,達到縮短后柱和張開前柱的目的。但是單純Ponte截骨聯合傳統(tǒng)的雙棒矯形技術也同樣不能有效改善矯正率,且術后常見的并發(fā)癥如矯正丟失、近端和遠端交界性后凸也同樣是值得關注的問題;目的比較四棒交替加壓矯形技術和傳統(tǒng)雙棒矯形治療休門氏病脊柱后凸畸形的手術效果;方法回顧性分析2009年至2014年在我院接受四棒交替加壓矯形技術治療的休門氏病脊柱后凸畸形的例患者,納入標準如下:(1)所有患者均符合休門氏病的診斷標準,即至少有連續(xù)三個或以上椎體楔形變5°,同時可伴有椎體終板的不規(guī)則和Schmorl結節(jié);(2)采用后路Ponte截骨和椎弓根螺釘內固定;(3)隨訪時間大于24個月�；颊咄瑫r合并有脊柱冠狀面?zhèn)葟澔?0°、腰椎滑脫、創(chuàng)傷、腫瘤、手術史以及合并脊柱其他疾患排除此次研究。根據上述的納入和排除標準,本次共22例使用四棒交替加壓矯形技術的患者納入本次研究。同時在納入時間段,將采用傳統(tǒng)雙棒技術的患者根據年齡(3歲)、后凸頂椎位置(胸椎或腰椎)和后凸畸形程度(10°)進行等比例匹配。最終22例使用四棒交替加壓技術和22例使用傳統(tǒng)雙棒技術的患者納入本次研究。結果兩組在術前患者因素(年齡、性別、后凸角度和SRS-22評分)、手術因素(手術時間、失血量、截骨節(jié)段和融合節(jié)段)均未見顯著差異(P0.05)。四棒交替加壓技術組術前平均后凸角為73.1°±12.4°,術后矯正至32.3°±8.7°;傳統(tǒng)雙棒技術組術前平均后凸角為71.2°±14.1°,術后矯正至38.4°±7.9°。四棒交替加壓技術組患者矯正率為55.4%,顯著高于傳統(tǒng)雙棒技術組的46.2%(P0.05)。至末次隨訪時四棒交替加壓技術組矯正丟失顯著低于傳統(tǒng)雙棒技術組(1.0°vs 2.4°,P0.01)。四棒交替加壓技術組患者SRS-22評分中疼痛改善和對治療滿意度顯著優(yōu)于傳統(tǒng)雙棒技術組(P0.05)。兩組均出現1例傷口并發(fā)癥,未見假關節(jié)、斷釘和斷棒等并發(fā)癥。四棒交替加壓技術組1例出現近端交界性后凸,顯著低于傳統(tǒng)雙棒組的7例(P0.05),遠端交界性后凸的發(fā)生率未見顯著差異(P0.05)。結論四棒交替加壓矯形技術治療休門氏病脊柱后凸畸形是改善后凸畸形矯正和患者滿意度的有效術式,其優(yōu)點在于增加內固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性、增加承重能力,同時有效分散每根棒的應力,有效預防了術后PJK的發(fā)生。
【學位授予單位】：南京醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R726.8;R-332

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