【摘要】：目的:(1)測(cè)量腰椎峽部側(cè)緣與椎弓根軸心線之間的夾角A(2)測(cè)量腰椎峽部側(cè)緣切點(diǎn)與腰椎椎弓根內(nèi)側(cè)緣切線間的垂直距離值D_1(3)測(cè)量腰椎峽部側(cè)緣切點(diǎn)與橫突下緣之間的垂直距離D_2及衍生的D_3(D_2數(shù)值減去1mm的計(jì)算值)(4)建立及驗(yàn)證基于腰椎峽部角度A及距離參數(shù)D_1、D_2、D_3在內(nèi)的一系列恒定解剖標(biāo)志或關(guān)系,按釘?shù)赖南群?依次作為解剖靶向目標(biāo)引導(dǎo)置釘?shù)男吕砟?5)探討腰椎峽部角度參數(shù)A及距離參數(shù)D_1、D_2、D_3,在傳統(tǒng)椎弓根及改良皮質(zhì)骨螺釘技術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值方法:計(jì)算機(jī)輔助和人工相結(jié)合的方法,分別測(cè)量25件腰椎干性解剖標(biāo)本,及經(jīng)過(guò)初步篩選的120例成人正常腰椎X線正側(cè)位片,用游標(biāo)卡尺、量角器、電腦測(cè)量軟件等測(cè)量工具對(duì)峽部角度參數(shù)A,峽部距離參數(shù)D_1、距離參數(shù)D_2及D_3(D_2數(shù)值減去1mm計(jì)算值)進(jìn)行解剖學(xué)、影像學(xué)測(cè)量及對(duì)比研究。另外,設(shè)計(jì)角度與距離測(cè)定調(diào)查問(wèn)卷,依據(jù)腰椎椎弓根螺釘和皮質(zhì)骨螺釘水平面置入中,最常使用的3個(gè)角度,即:5°、10°和20°,而測(cè)試距離則采用本研究中距離參數(shù)D_1、D_2、D_3值的變化范圍選取2mm、4mm及6mm。將上述角度及距離參數(shù)隨機(jī)畫在同一張白紙上,選取骨科中心40位主治醫(yī)師以上(包括主治醫(yī))不同級(jí)別的臨床醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查,并對(duì)上述問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)研究。依據(jù)上述峽部參數(shù)解剖和影像測(cè)量結(jié)果的平均數(shù)值,脊柱外科年輕住院醫(yī)師在6件腰椎解剖濕性標(biāo)本(其中男性標(biāo)本3件,女性標(biāo)本3件),進(jìn)行傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)闹冕敳僮�。醫(yī)師先在解剖標(biāo)本的一側(cè)進(jìn)行操作,而后在學(xué)習(xí)本研究提出的腰椎峽部角度參數(shù)A及距離參數(shù)D_1后,并依據(jù)先前25例解剖干性標(biāo)本及120例X線標(biāo)本各參數(shù)的測(cè)量的平均值,在標(biāo)本的另一側(cè)再置釘。通過(guò)對(duì)置釘后的標(biāo)本行X線片、CT掃描,在矢狀面置釘角度采用唐天駟螺釘角評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),而在水平面置釘采用Xu氏評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),研究該系列峽部參數(shù)能否為臨床傳統(tǒng)椎弓根螺釘,安全有效置釘提供參考及實(shí)踐意義。最后,為節(jié)約寶貴的解剖標(biāo)本資源并先獲得一定的皮質(zhì)骨螺釘置釘經(jīng)驗(yàn),研究者先在完整的腰椎干性標(biāo)本4件,然后再在腰椎濕性標(biāo)本6件(其中男性標(biāo)本3件,女性標(biāo)本3件)進(jìn)行置釘操作。同樣以先前25例解剖干性標(biāo)本及120例X線標(biāo)本參數(shù)D_1及D_3的測(cè)量平均值,以腰椎峽部切點(diǎn)為參照(或坐標(biāo)原點(diǎn)),向椎體中線平移D_1距離,再垂直向上D_3距離坐標(biāo)位置處作為置釘點(diǎn),進(jìn)行皮質(zhì)骨螺釘?shù)闹冕敳僮�。通過(guò)對(duì)標(biāo)本行肉眼觀察,X線、CT掃描及按Xu等提出的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)上述100個(gè)皮質(zhì)骨釘?shù)肋M(jìn)行評(píng)價(jià),驗(yàn)證峽部參數(shù)在皮質(zhì)骨螺釘置入的實(shí)用性、準(zhǔn)確性、安全性。結(jié)果:本研究得出腰椎峽部角度參數(shù)A結(jié)果,25件解剖干性標(biāo)本測(cè)量結(jié)果為93±1.1°,94.1±1.1°,97.0±1.8°,99.6±1.7°,104.0±1.9°;120例X線夾角從L1至L5分別為92.6±1.1°,93.7±1.5°,97.2±1.8°,99.8±2.2°,103.9±1.3°;解剖及影像各節(jié)段間有顯著差異(P0.05),但X線與解剖同一節(jié)段無(wú)差異(P0.05)。性別之間L1、L2、L3無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),L4和L5存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),女子度數(shù)比男子大。本研究得出峽部參數(shù)D_1結(jié)果,在解剖標(biāo)本上所測(cè)L_1椎體1.92±0.12mm,L_2椎體2.06±0.09mm,L_3椎體3.36±0.24mm,L_4椎體4.38±0.15mm,L_5椎體5.54±0.24mm;在影像學(xué)上所測(cè)D_1的結(jié)果為L(zhǎng)_1椎體2.1±0.13mm,L_2椎體2.3±0.13mm,L_3椎體3.6±0.33mm,L_4椎體4.4±0.36mm,L_5椎體5.7±0.36mm;解剖、影像各節(jié)段間有顯著差異(P0.05),但解剖學(xué)標(biāo)本與X線D_1相同節(jié)段測(cè)量結(jié)果之間,除了L_4節(jié)段外在腰椎其他節(jié)段均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。本研究得出峽部參數(shù)D_2結(jié)果,在解剖標(biāo)本上所測(cè)L_1椎體4.84±0.86mm,L_2椎體5.98±0.77mm,L_3椎體5.26±0.84mm,L_4椎體3.76±0.40mm,L_5椎體2.20±0.36mm;影像學(xué)上D_2的結(jié)果為L(zhǎng)_1椎體5.0±0.83mm,L_2椎體6.19±0.84mm,L_3椎體5.38±0.86mm,L_4椎體3.66±0.42mm,L_5椎體2.30±0.37mm;解剖及影像各不同節(jié)段間有顯著差異(P0.05),但解剖學(xué)標(biāo)本與X線D_2同一節(jié)段測(cè)量結(jié)果之間,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。本研究得出的D_3值并不是測(cè)量結(jié)果,是將解剖學(xué)標(biāo)本及影像學(xué)中D_2的測(cè)量結(jié)果減去1mm數(shù)學(xué)計(jì)算所得的數(shù)值。因此D_3與D_2的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相一致。本研究中的角度與距離判定調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果,角度判定的偏離度平均為105.5%,而對(duì)距離判定的偏離度為平均為14.33%,前者明顯高于后者。臨床醫(yī)師估計(jì)值與真實(shí)值統(tǒng)計(jì)比較中可以發(fā)現(xiàn),在對(duì)最小距離2mm判定上兩者之間不存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),而在其他角度及距離的判斷上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。在傳統(tǒng)椎弓根螺釘矢狀面置釘結(jié)果,按照唐天駟螺釘角評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),住院醫(yī)師置釘偏差率僅在L5學(xué)習(xí)前、后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而整體置釘優(yōu)率在學(xué)習(xí)前、后結(jié)果比較,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。在水平面置釘結(jié)果,按照Xu提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),住院醫(yī)師由學(xué)習(xí)前置釘優(yōu)良率只有37.5%,提升至學(xué)習(xí)后的86.7%,兩者之間的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究者應(yīng)用皮質(zhì)骨螺釘在干性標(biāo)本4件,然后在腰椎濕性標(biāo)本6件(其中男性標(biāo)本3件,女性標(biāo)本3件),共獲得皮質(zhì)骨螺釘釘?shù)?00個(gè),行肉眼觀察,探針觸探,X線和CT檢查及采用評(píng)價(jià)釘?shù)�。其�?件濕性標(biāo)本60個(gè)釘?shù)乐写┢谱倒鶄?cè)壁骨質(zhì)7例,優(yōu)良率為88.7%(53/60)。4件干性標(biāo)本40個(gè)釘?shù)乐?穿破椎弓根側(cè)壁骨質(zhì)2例,優(yōu)良率為95%(38/40)。結(jié)論(1)為減少醫(yī)、患術(shù)中接受X線輻射的劑量,術(shù)者可以通過(guò)腰椎峽部角度參數(shù)A及距離參數(shù)的D_1、D_2、D_3作為依據(jù),并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用解剖靶向引導(dǎo)置釘技術(shù),準(zhǔn)確、安全置釘,是對(duì)傳統(tǒng)依據(jù)角度置釘技術(shù)的有益補(bǔ)充,且不受患者術(shù)中體位、年齡、退變等因素的影響。該參數(shù)系統(tǒng)簡(jiǎn)單、實(shí)用、易掌握,并在椎弓根、皮質(zhì)骨螺釘兩種類型內(nèi)固定解剖參照系統(tǒng)中可相互借鑒,實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)、精準(zhǔn)操作,減少醫(yī)患術(shù)中X線輻射劑量。(2)腰椎峽部側(cè)緣與椎弓根軸心線所成的夾角為峽部角度參數(shù)A。在解剖標(biāo)本和X線測(cè)量中該夾角,從L_1至L_5同樣呈逐漸遞增的趨勢(shì)。L_1,L_2遞增趨勢(shì)不明顯,但從L_3開(kāi)始,遞增明顯,根據(jù)該夾角數(shù)值可以把腰椎分為兩大類:其中L_1和L_2可歸為一類,暨屬于上腰椎范疇;而L_3、L_4和L_5,則屬于下腰椎。在置釘中上腰椎以直角或稍大于直角的角度置釘,而下腰椎則以100左右置釘。該夾角在L_4和L_5節(jié)段男、女之間存在性別間的差異(P0.05)。(3)腰椎峽部側(cè)緣切點(diǎn)與椎弓根內(nèi)側(cè)壁切線與之間的距垂直離為峽部參數(shù)D_1。該距離參數(shù)從上腰椎至下腰椎呈逐漸遞增趨勢(shì),從L_1椎體的2mm,至L_5椎體的5.5mm左右;可以簡(jiǎn)單的概括其變化規(guī)律為L(zhǎng)_1和L_2為“2”mm,L_3為“3”mm,L_4為“4”mm,L_5為“6”mm。結(jié)合臨床及解剖實(shí)踐,D_1之的安全范圍應(yīng)控制在2.5mm至6m之間,男性比女性可以取值更大一些,但絕不超過(guò)6mm。(4)腰椎峽部側(cè)緣兩側(cè)切點(diǎn)與橫突下緣之間的垂直距離是峽部參數(shù)D_2。從L_1至L_5呈現(xiàn)先增后減的趨勢(shì)。在上腰椎的L_1為5mm,L_2為6mm,呈遞增的趨勢(shì)。但從下腰椎的L_3節(jié)段開(kāi)始出現(xiàn)遞減為5mm,L_4為4mm左右,L_5為2mm,L_1和L_3數(shù)值較一致。(5)腰椎峽部參數(shù)D_3并不是一個(gè)測(cè)量值,D_2數(shù)值-1mm=D_3。其變化規(guī)律及統(tǒng)計(jì)分析差異性同D_2�？梢詺w納為D_3的值為:L_1節(jié)段為“4”mm,L_2為“5”mm,L_3為“4”mm,L_4為“3”mm,L_5為“1”mm。相比于皮質(zhì)骨螺釘傳統(tǒng)的腰椎橫突下緣1mm作為參照,依據(jù)峽部參數(shù)D_3值置入的螺釘,將比前者在進(jìn)釘點(diǎn)及角度的把握上,將更加整齊、對(duì)稱,符合臨床醫(yī)師對(duì)脊柱內(nèi)固定術(shù)后影像學(xué)復(fù)查的審美要求。(6)臨床醫(yī)師對(duì)距離具體判定及把握上,特別是小距離判斷上相比對(duì)角度而言,要更加準(zhǔn)確,結(jié)合本研究住院醫(yī)師置釘操作,改變傳統(tǒng)的角度引導(dǎo),進(jìn)一步驗(yàn)證置釘靶向引導(dǎo)技術(shù)。即在置釘過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)(一般在起始、中間及終末)設(shè)定一系列不同的靶向指定目標(biāo)(即固定的解剖參照),從而更加準(zhǔn)確的控制釘?shù)�、避讓鄰近的神�?jīng)、血管組織,進(jìn)一步提高置釘安全性、減少手術(shù)并發(fā)癥。(7)腰椎傳統(tǒng)椎弓根螺釘在矢狀面參照椎弓根軸心線與峽部側(cè)緣所成的夾角A,而在水平面參照椎弓根內(nèi)側(cè)壁切線與峽部側(cè)緣切線之間的距離D_1值置入,置釘開(kāi)始時(shí)以D_1/2為參照,最終釘頭的位置是在棘突與峽部側(cè)緣的中垂直平分線上。(8)對(duì)皮質(zhì)骨螺釘置釘解剖參照及進(jìn)釘點(diǎn)予以改良,改良后的皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)以腰椎峽部側(cè)緣切點(diǎn)為解剖參照并作為坐標(biāo)原點(diǎn),水平向內(nèi)D_1的距離,再垂直向上D_3的位置作為新的進(jìn)釘點(diǎn)。矢狀面尾傾角度參照棘突的下緣切跡,外展角度緊貼棘突的邊緣,以經(jīng)過(guò)人字棘的頂點(diǎn)及副突嵴尾端平行于峽部側(cè)緣的平面,分別作為椎弓根外側(cè)骨皮質(zhì)和椎體上外側(cè)緣投影界面(靶向引導(dǎo)目標(biāo)),控制置釘?shù)木唧w方向。
【學(xué)位授予單位】：新疆醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R687;R322
【圖文】：

課題總設(shè)計(jì)路線圖

結(jié)構(gòu)中的相關(guān)發(fā)現(xiàn)。腰椎峽部即為椎弓峽部，是指腰椎上、下關(guān)節(jié)突交界的部分，峽部包括兩個(gè)不同的部分（圖2），其中外側(cè)峽部（lateral pars）是連接上下關(guān)節(jié)突的骨性支柱，位于椎板的外側(cè)緣，而真正的椎弓峽部（isthmic pars or pars interarticularis）是指峽部裂所在位置狹窄骨質(zhì)部位（圖2中黃色部分），它是脊柱后方骨性結(jié)構(gòu)中位于椎弓根與椎板之間的部分[61-64]。而本論文中研究的與椎弓根軸心成夾角及相關(guān)距離參數(shù)中指的都是外側(cè)峽部（lateral pars，圖2中藍(lán)色部分），而不是峽部裂所在位置的椎弓真正峽部。圖2 腰椎峽部解剖分為外側(cè)峽部a和真正峽部b兩部分Figure2 Lumbar isthmus divides into two parts a：lateral pars，b：pars interarticularis腰椎的外側(cè)峽部存在自然的3個(gè)彎曲（圖3a

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4 鄒銀雙;腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（TLIF）治療退行性腰椎管狹窄并腰椎失穩(wěn)癥的療效研究[D];華中科技大學(xué);2017年

5 李寶坤;腰椎后路固定器械的拓?fù)鋬?yōu)化分析[D];東北大學(xué);2017年

6 丁其瑞;唑來(lái)膦酸對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者后路腰椎融合的影響[D];南京醫(yī)科大學(xué);2018年

7 齊穎釗;各種腰椎融合技術(shù)在腰椎退行性疾病中的應(yīng)用與探討[D];河北醫(yī)科大學(xué);2017年

8 王孟;非融合技術(shù)與腰椎融合治療腰椎退變性疾病的早期療效觀察[D];安徽醫(yī)科大學(xué);2012年

9 溫金燾;圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)對(duì)腰椎融合術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2016年

10 陸斌杰;中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎融合術(shù)后腦脊液漏的臨床療效研究[D];南京中醫(yī)藥大學(xué);2016年

本文編號(hào)：2721420