本文選題：非感染性　切入點：骨不連　出處：《山東大學》2016年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：第一部分非感染性骨不連的初步流行病學研究研究背景隨著交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展,創(chuàng)傷導致骨折患者的數(shù)量一直居高不下。目前,對于骨折患者的手術治療取得了巨大的進步。但是,作為骨折的常見和重要并發(fā)癥之一——骨不連的發(fā)生仍十分常見,有報道稱其發(fā)生率為5-10%。近百年以來,人們對于骨不連的病因及發(fā)生機制的研究一直未間斷,雖然取得了很大的進展,但直到現(xiàn)在仍未有明確的結論。骨不連(nonunion)是指骨折后6-9個月骨折仍未愈合；并且已經(jīng)連續(xù)觀察3個月,骨折沒有愈合跡象。由此可見骨不連發(fā)生的主要判斷因素一個是時間,必須是骨折后達到6-9個月,二是臨床上的X線判斷,骨折通過連續(xù)3個月觀察,骨折間隙或者骨痂的生長與上次相比無明顯進展。此兩個條件缺一不可。所以在臨床診斷中,定義骨不連要多因素考慮,不能一概而論。盡管如此,對于骨不連的流行病學方面的研究,卻罕見報道。1978年,Okhotsky報道了197例骨不連患者,并對其進行了分析,應該是最早的關于骨不連流行病學的研究。之后,Rosen、Miiller等教授也分別進行了報道。國內的劉沂教授在1986年,分析了520例骨折不愈合及骨折延遲愈合的病例,得出的結果與國外報道有所差異。這說明,關于疾病的研究,由于國情的差異等因素,我們國內應該有自己的流行病學分析,以便更好地進行疾病的診斷和治療,具有重要的意義。國內對骨科流行病學研究較好的是河北三院的張英澤教授,其團隊分別統(tǒng)計了他們醫(yī)院入住的骨折的患者的病例,對不同部位骨折進行分析,得出此病的致病特點、分布、診斷及治療等結果,有力的推動了骨科的發(fā)展。鑒于此,對于骨不連這種骨科常見并發(fā)癥,我們擬對其進行初步的流行病學分析,總結其發(fā)病特點、類型及治療方法,為骨不連患者的診斷和治療提供一定的技術參考,并為今后更大范圍的骨不連的流行病學分析提供一定的基礎。目的了解2006年1月至2015年12月山東省立醫(yī)院集團收治的非感染性骨不連患者的流行病學狀況及特點,發(fā)病原因、類型及治療方法初步分析,為今后濟南地區(qū)骨不連患者的診斷、治療及預防提供一定的技術依據(jù),同時也為山東乃至全國范圍內的骨不連患者的流行病學分析提供堅實的基礎。方法對山東省立醫(yī)院集團自2006年1月至2015年12月所有成人骨折術后非感染性骨不連病例進行采集。納入標準：18歲以上患者,確診為骨折術后非感染性骨不連,排除骨折術后延遲愈合病例,再次骨折病例及復查病例以及感染性骨不連病例。利用我院的病案查詢系統(tǒng)進行病例的查詢,查詢工作由經(jīng)過專業(yè)培訓的調查員進行,查閱期間1名創(chuàng)傷骨科主任醫(yī)師和1名影像學研究所的主任醫(yī)師擔任此次研究的質量監(jiān)督,對查閱結果進行定期抽查和核對。對患者的年齡,性別,部位,骨折后的一期治療方式,骨不連發(fā)生時間,類型,骨不連治療方式等進行統(tǒng)計。由我院有骨骼影像閱片基礎的骨科醫(yī)師擔任調查員,統(tǒng)計我院由2006年1月至2015年12月診治的全部骨折術后骨不連患者的病例以及影像學資料。通過查閱影像學資料對所有骨不連病例進行分型,并統(tǒng)一填寫其他各項指標。所有的病例資料經(jīng)過采集整理后,錄入Excel軟件,使用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0進行統(tǒng)計學的分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗,計量資料采用t檢驗,趨勢檢驗采用線性回歸分析,P0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。結果1.一般情況：本調查資料顯示,自2006年1月1日至2015年12月31日,我院集團骨科共收治骨不連患者654例,其中男478例,女176例,男女比例為2.72：1。年齡18-83歲,平均為39.9歲。年齡分布以21-50歲患者最多見,共占73.1%。左右側對比無明顯統(tǒng)計學差異。發(fā)病人群多為男性青壯年體力勞動者。2.骨不連情況分析：初次骨折情況受傷原因為車禍傷為主(236例),以閉合性損傷多見(458例),大部分為單純一部位骨折(472例),一期治療方式以鋼板螺釘固定為主,為396例；髓內釘內固定為108例。骨不連部位最多見于股骨骨折患者為268例,其次為脛腓骨,226例,上肢骨不連患者較少見。骨不連類型：其中肥大性骨不連378例,萎縮性骨不連276例,兩者比例為1.37：1。我們的治療方式主要為切新、植骨、更換內固定。內固定方式以髓內釘為主220例,其次為鋼板固定164例,植骨以自體髂骨為主,占62.7%(410/654),植骨方式為360°環(huán)繞植骨,植骨量大,覆蓋面廣,保證愈合率。部分應用自體腓骨,縫匠肌骨瓣以及切除的骨質等。愈合率達93.5%。3.不同部位骨不連情況：不同部位的骨不連具有各自的特點。股骨骨不連最多見,以男性中青年為主,初次骨折多為閉合性,治療多以鋼板固定。骨不連的類型,肥大性骨不連166例,萎縮性骨不連102例,兩者比例為1.63：1。我們對其治療的固定方式以髓內釘為主(132/268)。脛骨骨不連的特點與股骨類似,以男性中青年為主,但初次骨折以開放性骨折為主,治療多為鋼板及外固定架為主。兩種骨不連類型相當,治療以髓內釘固定+自體髂骨移植。對于上肢骨不連,肱骨骨不連以及尺橈骨的骨不連患者,治療方式以鋼板為多見。結論1.非感染性骨不連以男性青壯年患者多見,主要分布在農民及工人職業(yè)群體中；2.非感染性骨不連患者初次損傷多以高能量損傷為主,軟組織損傷重；而且一期治療方式以加壓鋼板固定多見,容易血運,造成骨不連；3.非感染性骨不連發(fā)生的部位分布依次為股骨脛骨肱骨尺橈骨鎖骨；不同部位的骨不連具有不同的特點,性別構成比都呈現(xiàn)年齡相關性；4.兩種類型骨不連數(shù)量相當,性別構成比呈現(xiàn)年齡相關性；肥大性骨不連以股骨多見,而萎縮性骨不連以脛骨多見；5.非感染性骨不連的治療以手術,手術方式包括切新、植骨及更換內固定；植骨以自體髂骨為主,效果優(yōu)良。第二部分感染性骨不連的骨搬運治療及其療效評價研究背景感染性骨不連是指骨折后6-8個月發(fā)生感染并且伴有骨折不愈合,主要是由于開放性骨折內固定術后感染造成的,另外有一少部分是由于閉合性骨折手術內固定感染引起,慢性骨髓炎繼發(fā)骨折也可以造成。此類患者經(jīng)過多次手術,往往會導致骨感染、畸形、缺損、骨質疏松、關節(jié)僵硬、肢體不等長、局部軟組織缺損、瘢痕化等諸多情況,從而使得治療難度大,效果不佳,給骨科醫(yī)師帶來了很大的挑戰(zhàn)。對于感染性骨不連的治療,Saleh提出的目標有以下幾點：1.骨與軟組織的愈合；2.矯正成角以及短縮畸形；3.關節(jié)活動的恢復；4.骨折愈合；5.感染根除。傳統(tǒng)的治療是首先控制感染,方法有沖洗引流、皮瓣轉移、創(chuàng)面換藥、抗生素珠鏈等技術,待感染控制后再進行骨不連的治療。此方法治療周期長,效果不理想,最終有的患者可能選擇截肢。從Ilizarov發(fā)現(xiàn)牽拉成骨現(xiàn)象后,到最終形成“張力-應力法則(law of tension stress,LTS)”,形成了骨搬運技術的核心理論。隨著Ilizarov技術的應用和推廣,感染性骨不連的治療進入了一個新的時期。牽拉成骨技術的優(yōu)勢在于可以同時矯正骨缺損及短縮,并可以通過牽拉軟組織修復一定程度的軟組織缺損,骨搬運過程中可以下地活動,避免了關節(jié)的僵硬,微創(chuàng)手術,損傷小,效果好。Ilizarov技術是治療四肢嚴重感染性骨不連的有效方法,已成為國際公認的金標準。目的回顧性分析近五年間山東省立醫(yī)院集團應用骨搬運技術進行治療的194例感染性骨不連的病例資料及預后,從而評估此種方法在治療感染性骨不連的臨床效果。方法統(tǒng)計2011年1月-2015年12月份入住山東省立醫(yī)院集團創(chuàng)傷骨科的感染性骨不連患者的病例,挑選應用骨搬運方法治療患者病歷資料,共194例,分析治療方法及其預后。對于此類患者的骨搬運治療分為以下幾步：1.術前準備：血沉(Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)指標測定；細菌培養(yǎng)+藥敏實驗；術前影像學檢查；選擇合適的外固定架。2.病灶部位處理：要徹底清創(chuàng),去除感染骨段要充分,不可姑息。3.軟組織處理：對于皮膚軟組織充足的,一期給予創(chuàng)面縫合。而對于皮膚軟組織缺損較大的,盡量縮小創(chuàng)面,隨著日后的骨搬運,創(chuàng)面會逐漸靠攏閉合；對于不能完全閉合的,可二期植皮處理。4.外固定架的安裝：外固定架分為Ilizarov環(huán)形外固定架和Orthofix單邊外固定架。根據(jù)感染骨的去除長度及截骨部位等進行綜合考慮,完成安裝。5.截骨部位及方法：一般選擇干骺端鉆孔截骨,此種方法簡單、微創(chuàng)、效果良好。6.術后處理：術后時刻注意觀察患肢的腫脹情況、遠端感覺、運動、血運等。止痛、抗感染治療,截骨術后7-10天即可開始進行搬運,速度為1mm/d,分4次進行,并早期功能鍛煉。對于骨搬運治療感染性骨不連的療效評價根據(jù)ASAMI標準進行評定。結果本研究共納入感染性骨不連患者194例,男女比例1.20：1。年齡平均39.6歲,發(fā)病高峰在31-40歲。致傷原因：車禍傷95例,高處墜落傷63例,砸傷36例。骨不連部位：脛骨135例,股骨42例,肱骨及尺橈骨17例。初次骨折開放性損傷123例,閉合性損傷71例。開放性骨折按照Gustilo分型標準：其中Gustilo Ⅰ型14例,Gustilo Ⅱ型39例,GustiloⅢ型70例。一期治療方式清創(chuàng)+外固定架固定98例,鋼板內固定61例,髓內釘內固定35例。伴有皮膚缺損患者49例,竇道形成78例。細菌培養(yǎng)結果顯示：細菌培養(yǎng)結果陽性率并不高,為41.7%(53/127)；細菌培養(yǎng)結果顯示金黃色葡萄球菌為主要致病菌,占69.8%(37/53)。194例患者中,有113例使用了Ilizarov環(huán)形外固定架,有81例應用了Orthofix單邊外固定架。共有186例患者獲得了隨訪。其中骨折已經(jīng)愈合的患者有113例,愈合時間6-26個月,平均13.8個月。骨外固定時間8-28個月,平均21個月。平均愈合指數(shù)為1.78個月/cm。根據(jù)ASAMI標準,患者的骨折愈合,優(yōu)82例,良23例,中6例,可2例,優(yōu)良率為92.9%。功能評定,優(yōu)76例,良23例,中11例,可3例,優(yōu)良率為87.6%。23例發(fā)生釘?shù)栏腥尽?例在骨搬運過程中發(fā)生提前礦化。3例在骨搬運過程中發(fā)生了肢體遠端的劇烈疼痛及感覺明顯減退癥狀。12例發(fā)生皮膚內陷行皮膚松解處理。8例發(fā)生力線偏移,后給予調整外固定架處理。有6例出現(xiàn)了膝關節(jié)粘連,通過手術松解后恢復。所有患者中,未再出現(xiàn)感染復發(fā)及骨不連的情況。結論骨搬運技術治療感染性骨不連,操作簡單,療效確切,是治療感染性骨不連行之有效的方法,值得推廣和應用。第三部分 大鼠骨不連模型的構建以及ADAMTS-7在骨不連模型中的表達和意義研究背景骨不連(nonunion)是骨折正常愈合過程的終止,如不進一步積極采取措施處理,決不會發(fā)生骨折愈合。骨不連不僅給患者帶來了巨大的疼痛和肢體功能障礙,同時也增加了患者及社會的經(jīng)濟負擔。目前針對骨不連的治療沒有行之有效的方法。因此,對骨不連發(fā)生的分子生物學機制還有待于進一步研究。ADAMTS (a disintegrin and metalloproteinase domain with thrombospondin motifs;含Ⅰ型血小板結合蛋白基序的解聚蛋白樣金屬蛋白酶)家族已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)多年,最初發(fā)現(xiàn)于1997年,這類金屬蛋白酶在ECM (extracellular matrix,細胞外基質)成分中占有很大比例。ADAMTS家族成員在多個生理過程中具有重要的功能,例如參與膠原的處理、聚集蛋白聚糖的降解、抑制血管再生、參與血凝平衡等。ADAMTS-7屬于ADAMTS家族,是一種新的金屬蛋白酶。2009年X.H. Bai報道了關于ADAMTS-7調控軟骨形成、軟骨鈣化的研究結果,這是國際上首次揭示ADAMTS-7在抑制軟骨生成、軟骨成骨中的作用。ADAMTS-7也可以直接結合并降解關節(jié)軟骨細胞外基質中的COMP (cartilage oligomeric matrix protein,軟骨寡聚基質蛋白)蛋白,導致關節(jié)炎發(fā)生。相關研究表明：在小鼠胚胎體內軟骨發(fā)育過程中,軟骨細胞內的ADAMTS-7的表達量都逐漸增高；ADAMTS-7作為PTHrP (parathyroid hormone related peptide,甲狀旁腺激素相關肽)的下游分子,在軟骨形成中起負調控作用,并通過降解GEP(granulin-epithelin precursor,顆粒體蛋白-上皮素前體),顯著抑制骨的生長和鈣化,提示ADAMTS-7很可能參與骨不連的發(fā)生。并對骨不連的發(fā)生起重要的作用。但國內外關于ADAMTS-7生物學功能的研究甚少,尤其是其在骨不連發(fā)生中的作用方面,目前尚未見相關研究報道。目的構建大鼠骨不連模型,檢測在骨不連發(fā)生過程中ADAMTS-7的不同時間點的表達情況,為探究ADAMTS-7影響骨不連發(fā)生的分子機制,從而為利用ADAMTS-7純化蛋白局部導入等方式治療骨不連奠定基礎。方法1.實驗分組40只成年Wistar大鼠隨機分為兩大組：骨不連組(實驗組)和骨折組(對照組),每組各20只。每一組按照術后采集標本的時間點分為5個亞組,即為術后3天、7天、14天、28天、56天采集標本的亞組。2.大鼠骨折及骨不連模型的構建及骨折愈合情況評估使用Bonnarens和Einhorn介紹的方法,對大鼠股骨造成橫行骨折后,骨不連組通過電刀灼燒骨膜的方法制作骨不連模型,骨折組不進行灼燒。每個時間點：3天、7天、14天、28天、56天,通過大體解剖觀察、X線檢查、組織病理學檢查等觀察骨折愈合情況。3.免疫組織化學染色法檢測骨不連模型不同時間點的ADAMTS-7的表達情況取保存的大鼠股骨組織進行脫鈣后,制作石蠟切片。按照免疫組織化學染色的步驟,將切片進行抗原修復、免疫組化染色(SABC法),后晾干進行顯微鏡下觀察。采用免疫組化的方法,觀察骨折愈合、骨不連發(fā)生不同時期組織中ADAMTS-7的定位以及表達情況。4. Wetern-blot方法檢測骨不連模型不同時間點的ADAMTS-7蛋白的表達情況取保存的組織進行組織蛋白提取,后進行電泳、轉膜,一抗及二抗孵育后進行顯影,觀察不同時間點組織中的ADAMTS-7在蛋白水平的表達情況。5. Real-time PCR方法檢測骨不連模型不同時間點的ADAMTS-7在mRNA水平的表達情況提取骨折斷端組織mRNA,利用real time PCR技術分析ADAMTS-7在]mRNA水平的表達情況。結果1.建立大鼠骨不連模型：大鼠股骨骨折手術后8周成功發(fā)展為骨不連,通過大體解剖觀察、X線及組織病理學檢查的方法得到證實。大體可見斷端可活動,硬化,骨折線明顯。X線示骨折線明顯,無明顯骨痂形成。而組織病理學檢查示：骨折斷端纖維組織填充,無明顯骨性骨痂形成。2.骨不連模型不同時間點的ADAMTS-7的表達情況：通過免疫組織化學方法檢測,骨不連組組織中的ADAMTS-7明顯表達,主要分布在軟骨細胞及骨細胞,骨折正常愈合組的表達較骨不連組少。Western blot和Real-time PCR顯示：ADAMTS-7在不同的時間點表達不同,在第3天時表達較低,之后從第7天開始表達量顯著增加,并且一直維持在較高的表達水平。而骨折正常愈合組,從術后第7天開始,表達量逐漸下降,直至術后第56天骨折愈合后,恢復至術后3天的正常水平。結論1.斷端骨膜灼燒及骨髓去除法,可以成功的制作骨不連模型,此方法簡單、有效、成功率高；2. ADAMTS-7在骨不連的發(fā)展過程中處于高表達狀態(tài),其對骨不連的形成具有正向調控作用；3. ADAMTS-7通過抑制軟骨的成長和分化來使軟骨內成骨過程發(fā)生障礙,從而導致骨不連的發(fā)生；4.通過檢測ADAMTS-7的表達水平可以動態(tài)觀察骨折的愈合情況,從而預測骨折的預后。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R683;R-332

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本文編號：1617743