發(fā)布時間：2018-01-12 02:12

  本文關鍵詞：長手指組合再造的應用解剖及數字化模型研究　出處：《南方醫(yī)科大學》2016年博士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：研究背景手不僅是人的勞動器官和重要的感覺器官,還是重要的情感交流工具,任何手指的缺損都會影響手的外形和功能,甚至帶來嚴重的心理創(chuàng)傷。如何重建缺損手指、更好的恢復手的功能,是手外科、顯微外科醫(yī)生一直探索的課題。伴隨20世紀60年代顯微外科技術的崛起,1966年楊東岳、1968年Cobbertt、1980年Morrison等相繼完成首例二趾、拇趾及拇趾甲瓣移植再造拇指。數十年來,足趾移植尤其二趾移植可重建出較好外形、關節(jié)功能和感覺的拇手指,一直被廣大顯微外科醫(yī)師普遍接受和應用。但是,單純二趾形態(tài)結構與正常手指相差較大：足趾趾節(jié)及整體明顯短��；趾甲較指甲短；末節(jié)呈錘形；足趾休息位跖趾關節(jié)呈過伸位等。從美學的角度看,二趾在足上自然美觀的,但移植到手上卻更像是人造畸形,多數患者難以接受其丑陋外形而常常將它隱藏起來羞于示人。如何再造具有良好感覺、足夠長度、滿意外形及具有良好關節(jié)活動的手指,一直是手外科醫(yī)生面對的難題和挑戰(zhàn)。美學上優(yōu)化再造手指外形已得到眾多專家關注,Koshima、王煒和程國良等從不同方面介紹了足趾移植拇指再造的美學方法,但只是對美學外形的有限改良,沒有從根本上改變二趾骨關節(jié)結構的缺陷。趾、指的先天結構差異決定了單純二趾移植無法再造出外形功能滿意的手指。足趾移植再造的優(yōu)化術式中以組合再造最為徹底,從真正意義上再造出了長度外形和關節(jié)功能活動均接近正常的手指。Foucher (1980)首先應用twist理念組合重建了手指再造,后于仲嘉(1985)、Tsai(1990)、Koshima(1994)等利用“拇趾甲皮瓣組合第二趾肌腱骨關節(jié)復合體”的術式,使新建拇指兼具拇趾甲皮瓣良好外形和二趾移植關節(jié)活動好的優(yōu)點,取得良好的效果。但多年來此術式沒有得到廣泛推廣,主要原因是拇甲瓣和二趾骨關節(jié)的組合再造是大工程,涉及皮膚血管骨關節(jié)等復雜組織的精細切取,有極其繁雜的三維幾何結構的排列組合,操作難度大、供區(qū)損傷大、手術時間長風險高。不僅需要高超的顯微外科技術,還需要有豐富經驗教訓和極高責任心。該術式對再造指功能及美學要求高,但現(xiàn)實中常常不易把握達到而難以獲得滿意的結果,因而大大制約了組合再造在臨床中的應用和推廣。在大量成功拇指組合再造的基礎上,我們創(chuàng)新性地將組合再造術式應用于全長手指的再造,突破了單純二趾長度不足外形丑陋的局限,打破了手指近側指間關節(jié)以近長手指缺損不能再造的觀念。靈活地運用拇甲瓣組合二趾的骨關節(jié)方法,成功重建了不同缺損平面的全長手指,再造的長手指自然逼真可以假亂真,有幾乎與正常手指一樣的粗細長短、關節(jié)位置、指甲大小,并有良好關節(jié)活動,供區(qū)也得到良好修復。長手指組合再造手術方案在仍有大量難題等待解決,急需進一步做相關應用解剖的深入研究,以期進一步優(yōu)化手術設計,提高手術效果。隨著數字醫(yī)學技術高速發(fā)展,在多學科如在頭頸、四肢、心臟、腹部等,多領域如術前規(guī)劃、手術模擬、臨床教學及培訓等方面得到廣泛應用和肯定,大大促進了相關學科的發(fā)展。其中作為目前最常用的采集醫(yī)學數據方法,螺旋CTA早已常規(guī)普及應用,其容積掃描能快速得到復雜形態(tài)結構和各種密度的高分辨率的組織圖像,利用越來越先進的三維圖像重建軟件可構建高質量的三維數字化模型,可三維動態(tài)地顯示各種組織的解剖結構及相互關系。在顯微再造外科領域,如何充分發(fā)揮數字醫(yī)學在顯微再造領域的巨大應用潛力,降低組合再造這個“大工程”的難度,促進拇手指再造的推廣,是臨床迫切需要的極重要課題。目的1.圍繞復雜的全長手指組合再造臨床手術中遇到的解剖難題,包括再造設計問題；受區(qū)動脈類型、相互關系及組合搭配問題；組合瓣各部分血運問題；骨關節(jié)結構活動問題等,做逐項深入研究,以指導該術式設計更合理更完善。2.通過明膠硫酸鋇灌注標本,將其CTA數據經三維重建軟件MIMICS10.01處理,探索構建長手指缺損組合再造手術方案的標本數字化模型,以期能準確模擬演示再造的手術過程,可結合相關臨床解剖以改進及規(guī)劃最佳手術方案,為數字化模型的臨床應用做好前瞻性研究。3.選擇Ⅳ、Ⅴ度和Ⅵ度手指缺損需進行組合再造的一組病例,通過術前優(yōu)化的造影方法及螺旋CTA掃描,利用MIMICS10.01軟件構建患者個性化的長手指組合再造的數字化模型,用以優(yōu)化術式方案,精確術前設計,解決組合再造存在的手術復雜、設計不夠精確、主觀盲目性大、風險高的缺點。還可使術式設計更精準規(guī)范和易于掌控操作,從而獲得組合再造手指的完美外形及良好功能,并通過數字化教學和臨床培訓促進該術式的普及。材料和方法1.應用解剖學研究紅色乳膠灌注成人新鮮足部標本10只,行應用顯微解剖斷層解剖；血管鑄型足部標本成品10只、制作5只；明膠硫酸鋇灌注足部標本10只、螺旋CT及Micro-CT等多種方法研究；臨床長手指再造手術病例資料14例,既往50例手指再造病例第一趾蹼血管資料(山東省立醫(yī)院手足外科)。研究問題：第一跖背動脈FDMA和第一跖底動脈FPMA的走行和交通關系,到第二跖趾關節(jié)的分支情況,在第一趾蹼的交通情況及與拇趾二趾的趾動脈的吻合情況；第二跖背動脈SDMA和第二跖底動脈SPMA的走行、相互交通關系、分支情況,與二趾腓側趾動脈延續(xù)問題。通過具有極高分辨率的Micro-CT,研究硫酸鋇灌注標本跖骨頭內滋養(yǎng)動脈的來源及走行。山東省立醫(yī)院影像科足部正位X光片50例,研究二趾近側趾間關節(jié)的偏斜問題。2.組合再造標本數字化模型的建立2.1數據采集與三維重建新鮮標本足10只、手2只,亞納米級硫酸鋇灌注。應用螺旋CT對灌注標本進行掃描,所得數據以Dicom格式導入個人電腦的醫(yī)學影像三維重建軟件Mimics 10.01中,經過閾值劃分(Thresholding)、編輯蒙版(Edit Masks)、填補空洞(Cavity Fill)等步驟,通過Calculate 3D工具,選擇需要的Mask蒙版即可自動生成三維模型。將初步生成的較粗糙的三維模型在Mimics中應用Smoothing等工具進行簡單的初步光順處理,及應用逆向工程軟件Geomagic Studio對模型進行專業(yè)的加工處理和修改,最后儲存為STL文件格式,再次導入Mimics中顯示完整的三維模型。然后選定不同組織閾值,分別完成皮膚、血管和骨骼以及復合組織重建,在Mimics軟件中,可以同時顯示所構建的多個三維模型,并調整各模型的透明度以達到多視角三維立體觀察的效果。2.2建立長手指組合再造數字化模型依據長手指組合再造的術式步驟原則用Mimics軟件構建其數字化模型,基本步驟如下：1)以上步驟已重建好手足灌注標本三維圖像各一；2)設定要再造的手指并加粗10%后重建皮膚圖像,并3D打印出作為拇甲瓣設計的依據；3)缺指的皮膚透明化,并與供區(qū)拇趾重疊,標記出拇甲瓣近側刀口,編輯切割出帶腓側趾動脈的拇甲骨瓣模型并使之透明化；4)編輯切割二趾骨關節(jié)并帶脛側趾動脈及FDMA和FPMA,可帶伸屈肌腱；(步驟3、4注：手指Ⅳ、Ⅴ度缺損,二趾骨關節(jié)遠近端分別從遠側趾間關節(jié)DIP和跖趾關節(jié)MTP離斷,二趾脛側趾動脈近端起點以遠0.5cm處切斷,FDMA與拇甲骨瓣腓側趾動脈相連續(xù)；Ⅵ度手指缺損,二趾骨關節(jié)遠近端分別從DIP關節(jié)和跖骨頭近側0.5cm離斷,拇甲骨瓣脛側趾動脈近端起點以遠0.5cm處切斷,FDMA與二趾腓側趾動脈相連續(xù)。)5)二趾PIP放置于示指PIP位置(MTP優(yōu)先考慮),拇甲瓣趾甲放置在再造指甲位置,將透明的拇甲骨皮瓣模型與關節(jié)模型進行疊加；6)二趾骨關節(jié)遠近端缺損處移植骼骨,可虛擬微型鋼板或克氏針固定,評估測量各動脈及其交通關系；7)根據拇甲骨皮瓣、骨關節(jié)的動脈相互關系,設計動脈搭配合理方案,確定各動脈切取長度位置；8)完成數字化拇甲骨瓣及復合骨關節(jié)模型；9)打印的拇甲瓣及復合骨關節(jié)模型。3.組合再造數字化模型的臨床應用3.1動脈造影圖像采集選取2013年3月至2015年12月擬行拇指組合再造的拇指Ⅳ、Ⅴ及Ⅴ度缺損患者14例。于供區(qū)足踝前拇短伸肌近側足背動脈順行穿刺留置22G套管針,使用德國Ulrich雙筒高壓注射器注入非離子型造影劑碘克沙醇注射液(16g：50m1威視派克),碘克沙醇：生理鹽水1：1,劑量(稀釋后)成人15m1,注射速度成人1.5ml/s,注射造影劑2s后開始螺旋CT動態(tài)容積掃描及圖像后處理。選用掃描參數：電壓100kV,電流35mAS；掃描層厚/層距為0.5mm/0.5mm。顯示野(FOV)為120mm-150mm;掃描周期0.35s/r,檢查及后處理時間約30-35分鐘。三維螺旋CT的掃描數據以DICOM格式輸出并刻盤保存。手部行常規(guī)肘靜脈造影CT掃描。3.2三維重建及數字化模型建立將患者CT數據資料以Dicom格式導入MIMICS 10.01軟件中,并設置正確的圖像方位。其圖像分割、皮膚血管及復合組織重建方法與標本三維重建相同,數字化模型建立的基本步驟參照第二章相關內容。3.3臨床長手指組合再造手術長手指由以下復合組織組合重建而成：1、拇甲骨皮瓣：包括大部分拇趾趾甲及大部分末節(jié)腓側趾骨、背側的腓淺深神經和淺靜脈、腓側趾底動脈神經,用以重建長手指的指甲及全部皮膚及部分末節(jié)趾骨；2、二趾骨關節(jié)肌腱復合體：包括中近節(jié)趾骨和近側趾間關節(jié)PIP或同時包括跖趾關節(jié)MTP和跖骨頭、伸屈肌腱、趾背靜脈、脛側趾動脈神經及舌形皮瓣、腓淺腓深神經,PIP和MTP分別用以重建手指的近側指間關節(jié)和掌指關節(jié),手指的遠側指間關節(jié)功能小不重建。手術過程參照數字化模型的模擬過程及規(guī)劃方案進行。結果1.應用解剖學研究1.1FDMA位于第1骨間肌與第2跖骨之間而非穿過肌肉,其在第一趾蹼與第1跖底動脈FPMA相交通并延續(xù)為拇趾腓側及二趾脛側趾動脈。隨FDMA/FPMA口徑有差別,與2條恒定趾動脈的交通類型也有不同。我們根據組合再造的需要分為三型：(1)X型：FDMA與FPMA交通后發(fā)出兩趾動脈,4條動脈幾乎交匯一起；(2)H型：FDMA發(fā)出兩條趾動脈,FPMA與其一趾動脈吻合,或FPMA發(fā)出兩條趾動脈,FDMA與其中一條趾動脈吻合。包括H相連的部分細小或缺如的類型；(3)Y型：FDMA或FPMA獨自發(fā)出兩趾動脈。1.2通過局部解剖及亞納米級硫酸鋇灌注螺旋CT及Micro-CT掃描,仔細研究了第2跖骨頭血運。自頸部跖骨頭主要有3條動脈的血供來源：跖側斜跨過跖骨頸部的第二跖底動脈、兩側的第二跖背及第一跖背動脈。三條動脈在跖骨頸部發(fā)出分支,主要從3個方向向跖骨頭發(fā)出滋養(yǎng)動脈：第二跖底動脈分支在跖骨頭下；第一第二跖背動脈及第二跖底分支在跖骨頸兩側,滋養(yǎng)動脈主要環(huán)繞集中在側副韌帶起點結節(jié)前下后方。三條動脈分支在跖骨頸交通形成動脈環(huán)。跖骨頭內的滋養(yǎng)動脈也是兩側及下面為主,其分支深入跖骨頭內。自跖骨頭兩側跖背動脈有分支沿關節(jié)兩側行向近節(jié)趾骨底兩側。1.3 FDMA斜跨過跖骨頸部屈肌腱下,并分成二趾腓側和三趾脛側趾動脈,是二趾腓側趾動脈主要和最恒定的延續(xù)。1.4足趾有深淺兩組靜脈,深組靜脈為動脈的伴行靜脈,伴行于同名動脈。深靜脈在第一趾蹼有較恒定粗大的交通支與淺靜脈延續(xù),可以此路徑作為足趾組織瓣靜脈回流途徑。1.5二趾近節(jié)趾骨遠關節(jié)面與其正中軸線有平均約9.8°的腓側傾斜,重建時應注意糾正避免其影響。2.組合再造數字化標本模型的建立明膠硫酸鋇灌注標本解剖前全部行螺旋CT掃描。通過三維螺旋CT獲取了精確的高空間分辨率掃描斷層影像數據,可清楚顯示足部動脈與肌肉、骨骼復雜的三維解剖關系,部分標本還可顯示跖背及跖底動脈在跖骨頭處相對較為粗大的分支,甚至可看到跖骨頭的滋養(yǎng)動脈。本研究以個人電腦為平臺,利用三維圖像重建軟件MIMICS10.01重建出清晰足部復雜的三維圖像。成功構建了長手指組合再造的二趾骨關節(jié)及拇甲瓣的三維數字化模型,可清楚地觀察動脈、骨關節(jié)及皮膚立體結構及其相互毗鄰關系,虛擬組合預先規(guī)劃動脈及骨關節(jié)等重要結構的設計。3.組合再造數字化模型的臨床應用足背動脈穿刺造影可清晰顯示肢端如跖背跖底動脈細小的分支甚至包括趾蹼以遠的趾背趾底動脈的微細動脈及分支,效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的肘靜脈置管造影方法。而且通過容積掃描,還可動態(tài)觀察不同時相的動脈顯影圖像。因三維圖像無法重建神經,靜脈也多顯示不佳,故活體及標本數字化模型中不包括神經及靜脈,拇甲骨皮瓣和的二趾骨關節(jié)肌腱復合體只帶動脈。臨床個性化長手指組合再造復合組織瓣數字化模型的解剖數據與再造過程中所見實體解剖結構相符,數字化模型虛擬建立過程與真實再造過程具有一致性。本組14例長手指組合再造均在術前應用數字化模型虛擬操作及驗證優(yōu)化了手術方案。再造長手指全部一期成活,術后無血管危象發(fā)生。術后12指得到隨訪,時間5～31個月,手術優(yōu)良率93.5%。本組手術時間縮短至平均6.6小時。結論1.長手指組合再造的臨床解剖與術式設計1.1防止再造長手指的掌指關節(jié)過伸畸形正常第2跖趾關節(jié)MTP的屈伸活動角度一般是是屈曲45°和背伸90°,而正常掌指關節(jié)MP是屈曲90°和背伸30°,移植時需行跖骨頭翻轉糾正跖趾關節(jié)過伸畸形,以改善功能。跖骨頭需要翻轉的角度是：MTP背伸角度減去MP的背伸角度,可使移植后的MTP關節(jié)的背伸角度調整到正常的MP背伸角度,并可增大屈曲角度到90°。根據第2跖骨頭的滋養(yǎng)血管主要分布于兩側側副韌帶起點結節(jié)跖側的血運規(guī)律,跖骨頭背側截骨位置貼在側副韌帶起點結節(jié)的近側緣,跖側可根據翻轉角度最大限度向近側傾斜,可保證跖骨頭良好的血運并達到截骨角度要求。1.2血運的問題血管扭轉的問題：第一趾蹼間隙內FDMA和FPMA較相交通,并發(fā)出行向拇趾腓側和二趾脛側的趾底動脈隨即行向足趾側方,組合再造新拇指時拇甲瓣包繞二趾關節(jié)(twist)兩者平行左右換位,較短的趾動脈游離段不可避免被迫發(fā)生扭轉(rotated),相連兩趾動脈牽拉伸直時甚至扭轉(rotated)可達到360°,相連的跖動脈也同時受累及。血管的扭轉使其極易發(fā)生血管危象。我們不拘泥于文獻報道一個血管蒂上兩個并聯(lián)組織瓣扭轉(twist)的方法,設計了拇甲瓣和二趾相連趾動脈斷開,分別以獨立血管蒂與受區(qū)吻合或重新搭配組合,避免了動脈扭曲牽拉從而顯著降低血管危象幾率。我們從組合再造的視角,根據拇趾腓側及二趾脛側兩條趾動脈的來源分為X、H、Y三型,分型對組合再造的臨床意義：組合再造時拇甲瓣包繞(twist)二趾關節(jié)時兩者平行左右換位,趾動脈游離段不可避免被迫發(fā)生扭轉(rotated),對血管造成極其不利的影響,應從一側趾動脈起點以遠0.5cm切斷,兩部分復合組織瓣換位組合后,再根據此分型重新修復動脈：H型可與受區(qū)兩條動脈吻合；X型可一條跖動脈與受區(qū)動脈吻合,另一條與斷開的趾動脈吻合；Y型斷開的趾動脈需移植靜脈與原斷端或受區(qū)動脈吻合。根據本課題探討了第一趾蹼間的動脈關系,及趾動脈斷開后重新搭配吻合的設計與解剖依據。同樣相連的靜脈也發(fā)生扭轉和迂曲,也需要斷開重新設計吻合。二趾甲皮瓣的血運：切取拇甲瓣及二趾骨關節(jié)后,最常用的修復方法是用二趾腓側甲骨皮瓣覆蓋拇甲骨瓣供區(qū)組組建一個新拇趾。注意勿損傷第2跖底動脈SPMA或第二跖背動脈SDMA與二趾腓側趾動脈交通連續(xù),以保障二趾甲瓣血運。二趾MTP移植時其血供需靠FDMA,游離時須保持與FDMA相連避免趾背動脈及跖骨頭的分支損傷。如果二趾腓側趾動脈主要發(fā)自SPMA,MTP上保留SDMA,可較少損傷跖骨頸動脈環(huán)增加跖骨頭血供。第一趾蹼若有粗大深淺靜脈交通支,可用作二趾骨關節(jié)回流通路而簡化手術操作。2.優(yōu)化的灌注和造影技術2.1亞納米級硫酸鋇灌注可較好地灌注足部跖背跖底及微細分支動脈,通過CTA或MICRO-CT掃描可得到微小血管均勻連續(xù)的三維圖像顯影,其解剖學數據與傳統(tǒng)解剖學數據動脈的空間走行及位置形態(tài)等相符,但灌注壓力與灌注充分與否等多個條件會導致動脈粗細變化。2.2足背動脈穿刺造影在足部微小血管顯影方面優(yōu)于肘靜脈穿刺,并且還有造影劑用量少、并發(fā)癥少的優(yōu)點,更適于對前足微細血管顯影要求高的手指再造的應用。3.長手指組合再造數字化模型的臨床意義個性化長手指組合再造復合組織瓣數字化模型可直觀顯示供足術區(qū)動脈及周圍結構的立體解剖關系,逼真地虛擬演示再造手術過程及優(yōu)化再造方案設計,改變了既往術中動脈皮膚等多種組織的被動盲目探查組合,提高了手術的確定性和可控性,提高了手術效率及成功率,縮短了手術時間,可以使術者做到術前成竹在胸,使復雜的術式規(guī)范化精準化,對組合再造臨床操作具有重要指導意義。同時可建立標本及活體長手指組合再造數字化模型數據庫以豐富數字解剖學的研究,更可促進和改善教學培訓,以及利于醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的交流。模型構建基于個人計算機的便利平臺,對手指再造的發(fā)展和推廣有著重要的現(xiàn)實意義。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R322.7;R658.2

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