【摘要】： 目的:重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)臨床過程兇險(xiǎn),其病死率高。目前研究證實(shí),SAP并發(fā)急性肺損傷(acute lung injury,ALI)高達(dá)60～70%,終致并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome ,ARDS),而成為SAP的主要死亡原因之一,SAP病死患者中65%以上與急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)有關(guān),而ARDS是急性肺損傷的一個(gè)終末結(jié)局。因此,明確SAP時(shí)ALI的發(fā)病機(jī)制,早期預(yù)防和治療ALI對降低SAP的死亡率及改善疾病的預(yù)后具有重要意義。 SAP時(shí)ALI是機(jī)體過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞廣泛破壞的結(jié)果,而中性粒細(xì)胞(polymorphonuclear neutrophils, PMN)能觸發(fā)和放大炎癥反應(yīng),在炎癥反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用,是炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志。有研究結(jié)果顯示SAP時(shí),PMN在肺內(nèi)粘附聚集,導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞廣泛損傷,致通透性增加、肺水腫及微血栓形成,進(jìn)而發(fā)展成ALI。PMN在肺內(nèi)聚集和激活是SAP時(shí)ALI發(fā)病的最初環(huán)節(jié),如果能采取干預(yù)PMN在肺內(nèi)的聚集激活,就能早期預(yù)防ALI。但是關(guān)于SAP時(shí)PMN在肺內(nèi)聚集和激活的機(jī)制并不十分清楚,仍有待進(jìn)一步研究。目前,腸系膜-胸導(dǎo)管淋巴液在重度燒傷、感染中毒性休克等中的作用得到重視,并認(rèn)為其可以介導(dǎo)嚴(yán)重感染/創(chuàng)傷等引起的肺臟損傷,并進(jìn)而導(dǎo)致肺和全身的炎癥反應(yīng)。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各種原因引起的多器官功能障礙綜合癥(multiple organs dysfunction syndromes, MODS)常常首先出現(xiàn)ARDS,而肺是首個(gè)接納腸系膜淋巴液的器官,腸系膜淋巴液可能起著介導(dǎo)肺損傷的作用;又有研究顯示了休克后收集到的腸系膜淋巴液能損傷或致內(nèi)皮細(xì)胞死亡,增加內(nèi)皮細(xì)胞的滲透性,結(jié)扎腸系膜淋巴管能減輕失血性休克后或燒傷后肺損害。這些研究都提示腸系膜淋巴液含有能夠介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)時(shí)肺損傷的物質(zhì)。而且在創(chuàng)傷性休克的動(dòng)物模型或病人的門靜脈血的研究中,并沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或毒素。同時(shí),休克時(shí)門靜脈血漿對于血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷作用很輕。這些研究表明經(jīng)腸道微血管回流的門靜脈途徑在休克致器官損傷的發(fā)病學(xué)意義有一定的局限性。Louis報(bào)道失血性休克所致的肺損傷和內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高是由腸道有害物質(zhì)經(jīng)淋巴液而非經(jīng)門靜脈血液所引起的。據(jù)此,我們推測這種作用在類似燒傷和嚴(yán)重感染的SAP中可能也存在,并且有可能通過誘導(dǎo)PMN在肺臟聚集和激活來介導(dǎo)。 本研究應(yīng)用SD大鼠建立頸部胸導(dǎo)管引流模型,并在此基礎(chǔ)上制備SAP合并ALI模型,觀察肺臟病理變化,檢測血?dú)夥治鲎兓?從而了解胸導(dǎo)管結(jié)扎/引流對ALI的影響;并檢測胸導(dǎo)管淋巴液中抗炎和促炎因子、胰酶、內(nèi)毒素的含量變化,以及其對動(dòng)脈血中PMN功能的影響預(yù)后,觀察SAP繼發(fā)ALI時(shí)上述指標(biāo)的變化。旨在探討SAP時(shí)胸導(dǎo)管淋巴液的成分變化在激活肺臟中PMN、介導(dǎo)SAP時(shí)ALI發(fā)生中的作用,以及可行的干預(yù)途徑,進(jìn)一步闡明SAP合并ALI的發(fā)病機(jī)制,為臨床治療提供新的思路、途徑及理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 方法: 第一部分:大鼠頸部胸導(dǎo)管引流動(dòng)物模型的建立 選用成年清潔級(jí)雄性SD大鼠60只。隨機(jī)將大鼠分為3組,每組20只:第1組:頸部胸導(dǎo)管直接組,第2組:頸部胸導(dǎo)管間接組,第3組:腹部胸導(dǎo)管組。在戊巴比妥鈉麻醉并固定后,應(yīng)用顯微手術(shù)器械分別解剖頸部胸導(dǎo)管、左頸干、腹部胸導(dǎo)管,應(yīng)用24G留置針分別穿刺保留頸部胸導(dǎo)管、左頸干、腹部胸導(dǎo)管,引流淋巴液。記錄三種胸導(dǎo)管淋巴液引流模型之間淋巴流量、制模成功情況。 第二部分:胸導(dǎo)管結(jié)扎/引流對重癥急性胰腺炎并發(fā)肺損傷早期干預(yù)及動(dòng)脈中性粒細(xì)胞功能變化的實(shí)驗(yàn)研究 選取健康雄性SD大鼠96只,隨機(jī)分為12組,每組8只,分別為頸部假手術(shù)組+腹部假手術(shù)2小時(shí)組(SO2h)、頸部假手術(shù)組+腹部假手術(shù)6小時(shí)組(SO6h)、頸部假手術(shù)組+腹部假手術(shù)12小時(shí)組(SO12h);頸部假手術(shù)組+SAP2小時(shí)組(SAP2h)、頸部假手術(shù)組+SAP6小時(shí)組(SAP6h)、頸部假手術(shù)組+SAP12小時(shí)組(SAP12h);頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎+SAP2小時(shí)組(LC2h)、頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎+SAP6小時(shí)組(LC6h)、頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎+SAP12小時(shí)組(LC12h);頸部胸導(dǎo)管引流+SAP2小時(shí)組(DC2h)、頸部胸導(dǎo)管引流+SAP6小時(shí)組(DC6h)、頸部胸導(dǎo)管引流+SAP12小時(shí)組(DC12h)。按分組要求制備頸部假手術(shù)組+腹部假手術(shù)組(SOA)、頸部假手術(shù)組+SAP組(SAP)、頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎+SAP組(LC)和頸部胸導(dǎo)管引流+SAP組(DC)動(dòng)物模型。觀察胰腺、肺臟組織病理切片、肺臟掃描電鏡;應(yīng)用生化法檢測血清胰淀粉酶(AMY)、胰脂肪酶(LIP);應(yīng)用自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測動(dòng)脈血?dú)夥治觥?第三部分:胸導(dǎo)管結(jié)扎/引流對重癥急性胰腺炎時(shí)動(dòng)脈血中性粒細(xì)胞功能影響的實(shí)驗(yàn)研究 取樣來自第二部分腹主動(dòng)脈血(取動(dòng)脈血?dú)馔瑫r(shí))應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)(Flow Cytometry,FCM)檢測動(dòng)脈中中性粒細(xì)胞功能變化。 第四部分:重癥急性胰腺炎并發(fā)肺損傷時(shí)胸導(dǎo)管淋巴液中TNF-α、IL-10、AMY、LIP及內(nèi)毒素濃度變化的實(shí)驗(yàn)研究 選擇健康SD大鼠20只,隨機(jī)分為2組,每組10只。分別為頸部胸導(dǎo)管引流組+腹部假手術(shù)組(Sham)和頸部胸導(dǎo)管引流+SAP組(DC)。建立SD大鼠頸部胸導(dǎo)管引流情況下腹部手術(shù)組、SAP組模型,持續(xù)引流并分時(shí)段及時(shí)低溫保存淋巴液。應(yīng)用生化法檢測淋巴液/血清中胰淀粉酶(AMY)、胰脂肪酶(LIP);酶聯(lián)免疫法檢測淋巴液/血清中TNF-α、IL-10,反應(yīng)時(shí)間法檢測淋巴液中內(nèi)毒素濃度。 結(jié)果: 第一部分:大鼠頸部胸導(dǎo)管淋巴引流動(dòng)物模型的建立 1各組動(dòng)物模型均成功引出淺乳白色液,外觀性狀無差異,均為淋巴液。 2頸部胸導(dǎo)管直接組制模成功率明顯低于腹部胸導(dǎo)管直接組和頸部胸導(dǎo)管間接組(P0.05); 3腹部胸導(dǎo)管組的淋巴流量較頸部胸導(dǎo)管直接組和頸部胸導(dǎo)管間接組多且差異明顯(P0.05)。 第二部分:胸導(dǎo)管結(jié)扎/引流對SAP并發(fā)ALI早期干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究 1與同時(shí)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)對照組(SO組)相比,SAP各時(shí)點(diǎn)腹水量、胰腺病理評(píng)分、肺臟病理評(píng)分、血清AMY、血清LIP明顯升高(P0.01); SAP2h、6h的PaO2與同時(shí)點(diǎn)SO組相比明顯升高(P0.01),且SAP2h組的PaO2明顯高于SAP6h(P0.01),而SAP12h組的PaO2明顯高于同時(shí)點(diǎn)SO組(P0.01);SAP2h、6h的PaCO2與同時(shí)點(diǎn)SO組相比明顯降低(P0.01),而SAP12h組的PaCO2明顯高于同時(shí)點(diǎn)SO組(P0.01);、 2與同時(shí)點(diǎn)SAP組(干預(yù)對照組)相比, LC6h組、LC12h組的腹水量、LC6h組的肺臟病理評(píng)分、LC2h組血清AMY和血清LIP明顯降低(P0.01或P0.05);胸導(dǎo)管結(jié)扎組的LC2h組的腹水量、LC2h12h的肺臟病理評(píng)分有降低趨勢,但無顯著差異;LC2h、6h的胰腺病理評(píng)分、LC12h的PaO2有升高趨勢,但無顯著差異,LC12h的胰腺病理評(píng)分明顯升高(P0.01);LC6h的PaO2明顯升高(P0.01)。 3與同時(shí)點(diǎn)SAP組(干預(yù)對照組)相比,胸導(dǎo)管引流組的DC12h組的腹水量、DC6h、12h的肺臟病理評(píng)分、DC2h、6h、12h血清AMY和血清LIP明顯降低(P0.01或P0.05);DC2h組的肺臟病理評(píng)分有降低趨勢,但無顯著差異;DC6h、12h的PaO2明顯升高(P0.01)。 第三部分:胸導(dǎo)管結(jié)扎/引流對重癥急性胰腺炎時(shí)動(dòng)脈血中性粒細(xì)胞功能影響的實(shí)驗(yàn)研究 1與同時(shí)點(diǎn)對照組(SO組)相比,SAP組各時(shí)點(diǎn)CD11b表達(dá)陽性PMN比例、PMN呼吸爆發(fā)作用(RB)平均熒光強(qiáng)度均明顯升高(P0.01);SAP2h的CD11b平均熒光強(qiáng)度與同時(shí)點(diǎn)SO組相比有升高趨勢,但無顯著性差異(P0.05),SAP6h、12h的CD11b平均熒光強(qiáng)度與同時(shí)點(diǎn)SO組相比明顯升高(P0.01或P0.05),且SAP12h組的CD11b平均熒光強(qiáng)度明顯高于SAP6h; 2與同時(shí)點(diǎn)干預(yù)對照組(SAP組)相比,各時(shí)點(diǎn)LC的PMN呼吸爆發(fā)作用(RB)平均熒光強(qiáng)度、CD11b表達(dá)陽性PMN比例、CD11b平均熒光強(qiáng)度均有降低趨勢,但無顯著差異。 3與同時(shí)點(diǎn)干預(yù)對照組(SAP組)相比,各時(shí)點(diǎn)DC的PMN呼吸爆發(fā)作用(RB)平均熒光強(qiáng)度、CD11b平均熒光強(qiáng)度、DC6h、12h的CD11b表達(dá)陽性PMN比例均有明顯降低(P0.01或P0.05)。第四部分:重癥急性胰腺炎并發(fā)肺損傷時(shí)胸導(dǎo)管淋巴液中TNF-α、IL-10、AMY、LIP及內(nèi)毒素濃度變化的實(shí)驗(yàn)研究 1 TNF-α,IL-10 1.1淋巴液中、血清中TNF-α 淋巴液中TNF-α水平:腹部假手術(shù)各組間Sham(2h)、Sham(6h)、Sham(12h)的TNF-α水平均無明顯差異;與同時(shí)腹部假手術(shù)各組相比,SAP各時(shí)點(diǎn)組的淋巴液中TNF-α均明顯升高(P0.01);SAP各時(shí)點(diǎn)組相比:SAP6h、12h組的TNF-α較SAP2h組均明顯升高(P0.01),SAP6h、12h兩組之間相比TNF-α水平均無明顯差異。 血清中TNF-α水平:腹部假手術(shù)各組間Sham(2h)、Sham(6h)、Sham(12h)的TNF-α水平均無明顯差異;與同時(shí)腹部假手術(shù)各組相比,SAP各時(shí)點(diǎn)組的血清中TNF-α均明顯升高(P0.01);SAP各時(shí)點(diǎn)組相比:SAP6h、12h組的TNF-α較SAP2h組均明顯升高(P0.05),SAP6h、12h兩組之間相比TNF-α水平均無明顯差異。 正常狀態(tài)淋巴液中TNF-α濃度與血清中TNF-α濃度在對應(yīng)時(shí)點(diǎn)均無明顯差異;DC組淋巴液中TNF-α濃度與血清中TNF-α濃度在對應(yīng)時(shí)點(diǎn)亦均無明顯差異。 1.2淋巴液中、血清中IL-10 淋巴液中IL-10水平:腹部假手術(shù)各組間Sham(2h)、Sham(6h)、Sham(12h)的IL-10水平均無明顯差異;與同時(shí)點(diǎn)腹部假手術(shù)各組相比,SAP各時(shí)點(diǎn)組的淋巴液中IL-10水平均明顯升高(P0.01);SAP各時(shí)點(diǎn)組相比:SAP6h組的IL-10水平較SAP2h組均明顯升高(P0.01);SAP12h組的IL-10水平較SAP2h、6h組均明顯升高(P0.01)。 血液中IL-10水平:腹部假手術(shù)各組間Sham(2h)、Sham(6h)、Sham(12h)的IL-10水平均無明顯差異;與同時(shí)腹部假手術(shù)各組相比,SAP各時(shí)點(diǎn)組的血清中IL-10水平均明顯升高(P0.01);SAP各時(shí)點(diǎn)組相比:SAP6h組的IL-10水平較SAP2h組均明顯升高(P0.01);SAP12h組的IL-10水平較SAP2h、6h組均明顯升高(P0.01)。 正常狀態(tài)淋巴液中IL-10濃度與血清中IL-10濃度在對應(yīng)時(shí)點(diǎn)均無明顯差異;DC組淋巴液中IL-10濃度與血清中IL-10濃度在對應(yīng)時(shí)點(diǎn)亦均無明顯差異。 2 AMY ,LIP 2.1淋巴液中AMY 淋巴液中AMY水平:腹部假手術(shù)各組間Sham(2h)、Sham 6h)、Sham (12h)的AMY水平均無明顯差異;與同時(shí)腹部假手術(shù)各組相比,SAP各時(shí)點(diǎn)組的淋巴液中AMY均明顯升高(P0.01);SAP各時(shí)點(diǎn)組相比:SAP6h、12h組的AMY較SAP2h組均明顯升高(P0.05),SAP6h、12h兩組之間相比AMY水平均無明顯差異。 2.2血清中AMY 腹部假手術(shù)各組間Sham(2h)、Sham(6h)、Sham(12h)的AMY水平均無明顯差異;與同時(shí)點(diǎn)的腹部假手術(shù)各組Sham(2h)、Sham (6h)、Sham (12h)相比,SAP各組SAP 2h、6h、12h各組的淋巴液中AMY均明顯升高(P0.01);SAP各時(shí)點(diǎn)組相比:SAP6h、12h組的AMY較SAP2h組均明顯升高(P0.05),SAP6h、12h兩組之間相比AMY水平均無明顯差異。DC組淋巴液中AMY濃度在對應(yīng)時(shí)點(diǎn)明顯高于與血清中AMY濃度(P0.01)。 2.3淋巴液中LIP 淋巴液中LIP水平:腹部假手術(shù)各組間Sham(2h)、Sham(6h)、Sham(12h)的LIP水平均無明顯差異;與同時(shí)腹部假手術(shù)各組相比, DC組各時(shí)點(diǎn)的淋巴液中LIP均明顯升高(P0.01);DC組各時(shí)點(diǎn)相比:SAP6h、12h組的LIP較SAP2h組均明顯升高(P0.01),SAP6h、12h兩組之間相比LIP水平均無明顯差異。 2.4血清中LIP 血清中LIP水平:腹部假手術(shù)各組間Sham(2h)、Sham(6h)、Sham(12h)的LIP水平均無明顯差異;與同時(shí)腹部假手術(shù)各組相比, DC組各時(shí)點(diǎn)的血清中LIP均明顯升高(P0.01);DC組各時(shí)點(diǎn)相比:SAP6h、12h組的LIP較SAP2h組均明顯升高(P0.01),SAP6h、12h兩組之間相比LIP水平均無明顯差異; DC組淋巴液中LIP濃度在對應(yīng)時(shí)點(diǎn)明顯高于與血清中LIP濃度(P0.01)。 3淋巴液中內(nèi)毒素水平變化 Sham各時(shí)點(diǎn)(2h、6h、12h)間沒有明顯差異;DC 2h與Sham各時(shí)點(diǎn)(2h、6h、12h)間相比沒有明顯差異;DC6h、DC12h與Sham組對應(yīng)時(shí)點(diǎn)相比明顯升高,有明顯差異(p0.01);DC6h、12h與DC 2h相比明顯升高,有明顯差異(p0.01);DC12h與DC6h相比明顯升高,有明顯差異 結(jié)論 第一部分:大鼠頸部胸導(dǎo)管淋巴瘺動(dòng)物模型的建立 1頸部胸導(dǎo)管間接組制模成功率最高,其次是腹部胸導(dǎo)管組,頸部胸導(dǎo)管間接組與腹部胸導(dǎo)管組操作成功率差異不明顯(P0.05);頸部胸導(dǎo)管直接組較另外兩組操作成功率低(P0.01)。; 2三種方法引流的淋巴液無明顯性狀差異;腹部胸導(dǎo)管組在引流量方面明顯多于頸部胸導(dǎo)管直接組、頸部胸導(dǎo)管間接組(P0.01),這可能是由于腹腔淋巴循環(huán)對腹腔騷擾較敏感造成的,說明腹部胸導(dǎo)管引流技術(shù)明顯影響腹腔淋巴循環(huán)。 3大鼠頸部間接胸導(dǎo)管引流法可穩(wěn)定引流淋巴液,且不騷擾腹腔,是穩(wěn)定、可靠、制模成功率高胸導(dǎo)管引流動(dòng)物模型制作方法,能夠用于SAP并發(fā)ALI時(shí)與淋巴循環(huán)有關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究。 第二部分:胸導(dǎo)管結(jié)扎/引流對SAP并發(fā)ALI早期干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究 1 SAP早期即可引起肺臟損傷性病理形態(tài)學(xué)變化,隨后可進(jìn)一步出現(xiàn)其功能障礙。 2頸部胸導(dǎo)管引流能夠減輕SAP引起的急性肺損傷病理形態(tài)學(xué)變化及其功能障礙,而頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎有減輕SAP引起的急性肺損傷病理形態(tài)學(xué)變化及其功能障礙的趨勢:在早期(2h,6h)頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎、引流,兩者相比對肺功能的改善差異不明顯;到中后期(12h)頸部胸導(dǎo)管引流較結(jié)扎能夠明顯減輕SAP引起的急性肺損傷病理形態(tài)學(xué)變化及其功能障礙。 3頸部胸導(dǎo)管引流沒能減輕SAP時(shí)胰腺病理形態(tài)學(xué)變化,而頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎能加重SAP時(shí)胰腺病理形態(tài)學(xué)變化 第三部分:胸導(dǎo)管結(jié)扎/引流對重癥急性胰腺炎時(shí)動(dòng)脈血中性粒細(xì)胞功能影響的實(shí)驗(yàn)研究 1頸部胸導(dǎo)管引流能夠降低SAP時(shí)主動(dòng)脈血中PMN的呼吸爆發(fā)作用、CD11b表達(dá)陽性PMN比例、CD11b平均熒光強(qiáng)度;而頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎有降低SAP主動(dòng)脈PMN的呼吸爆發(fā)作用、CD11b表達(dá)陽性PMN比例、CD11b平均熒光強(qiáng)度的趨勢。 2頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎/引流能夠影響SAP時(shí)主動(dòng)脈血中PMN的呼吸爆發(fā)作用、CD11b表達(dá)陽性PMN比例、CD11b平均熒光強(qiáng)度,這可能是頸部胸導(dǎo)管引流能夠減輕SAP引起的急性肺損傷病理形態(tài)學(xué)變化及其功能障礙的原因。 第四部分SAP合并ALI時(shí)胸導(dǎo)管淋巴液內(nèi)AMY、LIP、TNF-α、IL-10、內(nèi)毒素水平變化的實(shí)驗(yàn)研究 1 SAP合并ALI時(shí)發(fā)病過程中淋巴液中內(nèi)毒素濃度、AMY、LIP、TNF-α、IL-10濃度明顯上升。 2 SAP合并ALI時(shí)胸導(dǎo)管淋巴液中成分復(fù)雜,可能通過激活的胰酶、內(nèi)毒素TNF-α、IL-10等直接或間接的用過活化中性粒細(xì)胞,損傷肺組織。 3 SAP合并ALI時(shí)AMY、LIP濃度在淋巴液中與血清中相比,兩者之間差異明顯,據(jù)此,淋巴液中的AMY、LIP是導(dǎo)致血清中該物質(zhì)濃度上升的來源之一。 4 SAP合并ALI時(shí)TNF-α濃度在淋巴液中與血清中相比,兩者之間無明顯差異,IL-10也是如此;據(jù)此,淋巴液中的TNF-α、IL-10不是導(dǎo)致血清中該物質(zhì)濃度上升的來源。 5反應(yīng)時(shí)間法(鱟試劑法之一)是測定淋巴液中內(nèi)毒素含量的可靠方法。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2009
【分類號(hào)】：R657.51;R563.8

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本文編號(hào)：2800360