【摘要】： 研究背景及目的: 支氣管哮喘是一種伴隨氣道反應(yīng)性增高和可逆性氣道收縮的氣道炎癥疾病。氣道反應(yīng)性的測(cè)定—支氣管激發(fā)試驗(yàn)常用于對(duì)哮喘的輔助診斷、鑒別診斷以及臨床療效判斷。目前,采用組織胺和乙酰甲膽堿(Mch)為激發(fā)劑的直接支氣管激發(fā)試驗(yàn)從20世紀(jì)50年代開始被應(yīng)用于檢查氣道反應(yīng)性。近20年已在臨床和實(shí)驗(yàn)室中得到了廣泛的應(yīng)用,方法已標(biāo)準(zhǔn)化,且簡(jiǎn)單易行,副作用少。然而,其應(yīng)用仍有一定的局限性。該試驗(yàn)的特點(diǎn)是敏感性高,但特異性較差,與氣道炎癥的關(guān)系不夠密切,也不能判斷氣道炎癥的嚴(yán)重性,對(duì)激素治療效果的評(píng)估不夠準(zhǔn)確。因此,近年來人們關(guān)注用于評(píng)估氣道高反應(yīng)性的其他方法,尤其是通過活化細(xì)胞,引起氣道炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放從而導(dǎo)致氣道痙攣的間接支氣管激發(fā)試驗(yàn)。 在國(guó)外,早在10多年前,已經(jīng)對(duì)一磷酸腺苷(AMP)的開展了數(shù)個(gè)研究,1995年P(guān)olosa R等采用直接滴入AMP到哮喘患者氣管與滴入生理鹽水作比較,發(fā)現(xiàn)滴入AMP的患者氣道出現(xiàn)迅速收縮,而且在支氣管灌洗液里前列腺素D2、組胺、纖溶酶的含量顯著高于滴入生理鹽水。近年來,AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn)在國(guó)外已經(jīng)運(yùn)用于臨床以及研究中。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其有較高的特異性及敏感性,且安全性高,不良反應(yīng)輕微。 目前,AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn)在國(guó)內(nèi)的臨床研究仍然是空白的,而且在國(guó)外的研究中都只是與Mch作比較,沒有和組胺作過比較和在不同控制程度的哮喘患者中作比較。本研究首先要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室的設(shè)備條件建立AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)方法。一方面選取健康正常人為研究對(duì)象,可以研究正常人在吸入AMP后氣道功能是否不會(huì)出現(xiàn)明顯變化和AMP在正常人中應(yīng)用的安全性;另一方面選取典型哮喘患者為研究對(duì)象,可以研究AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn)在診斷哮喘中的有效性。方法學(xué)建立后,需要研究其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。因此在第二部分,選取不同控制程度的哮喘患者作為研究對(duì)象,可以進(jìn)一步了解其在哮喘治療方案中的臨床意義;另外考慮到上呼吸道感染患者也存在AHR,作為研究對(duì)象可以了解AMP的特異性。最后,把AMP與我國(guó)最為常用的激發(fā)劑——組胺作比較,研究AMP在臨床上是否比組胺更有應(yīng)用價(jià)值。 第一部分:一磷酸腺苷支氣管激發(fā)試驗(yàn)的建立 方法: 對(duì)24例健康志愿者(對(duì)照組),41例支氣管哮喘患者(哮喘組)分別進(jìn)行AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn)。由低濃度至高濃度倍增劑量吸入AMP試劑,在吸藥前及每次吸藥后進(jìn)行肺功能測(cè)定,以PD20FEV1-AMP40mg為判斷陽(yáng)性閾值。分析兩組的陽(yáng)性率、PD20FEV1-AMP、敏感性、特異性、準(zhǔn)確度及不良反應(yīng)。 結(jié)果: 對(duì)照組AMP激發(fā)試驗(yàn)均為陰性,PD20FEV1-AMP均40mg;哮喘組中38例陽(yáng)性,陽(yáng)性率為92.7%,PD20FEV1-AMP為1.25mg(6.98mg)。哮喘組的PD20FEV1-AMP和肺功能改變率△FEV1、△FVC、△PDF的相關(guān)系數(shù)分別為-0.619(P0.01)、-0.447(P=0.003)、-0.352(P=0.024)。AMP激發(fā)試驗(yàn)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為93%、100%、95%,出現(xiàn)喘息、氣促、咳嗽和胸悶的哮喘患者分別有78%、29%、29%和10%,但程度較輕,無(wú)嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論: AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度高,可以作為有效診斷哮喘的輔助檢查方法,且其安全性良好,本研究成功建立了AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn)的方法。 第二部分:哮喘患者一磷酸腺苷支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床意義 方法: 對(duì)健康志愿者(對(duì)照組)24例,哮喘患者60例,其中哮喘未控制組(未控制組)19例、哮喘部分控制組(部分控制組)22例、哮喘完全控制組(完全控制組)19例,以及急性上呼吸道感染患者(上炎組)20例,分別進(jìn)行AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn)。分析五組的陽(yáng)性率、PD20FEV1-AMP、敏感性、特異性、準(zhǔn)確度及不良反應(yīng)。對(duì)23例患者,未控制組11例和部分控制組12例進(jìn)行隨訪,分別在規(guī)范吸入ICS治療三個(gè)月和六個(gè)月后再次進(jìn)行AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn),并要求患者在每次實(shí)驗(yàn)前一個(gè)星期按照Hogg法進(jìn)行哮喘癥狀評(píng)分。分析初次實(shí)驗(yàn)及每次隨訪中的PD20FEV1-AMP值與哮喘癥狀評(píng)分的相關(guān)關(guān)系。 結(jié)果: 對(duì)照組陽(yáng)性率為0(0/24);未控制組陽(yáng)性率為100%(19/19);部分控制組陽(yáng)性率為86.4%(19/22);完全控制組陽(yáng)性率為26.3%(5/19);上炎組陽(yáng)性率為0(0/20)。對(duì)照組和上炎組的PD20FEV1-AMP均40mg,未控制組、部分控制組、完全控制組的PD20FEV1-AMP分別為0.6mg(0.4mg)、5.38mg(32.67mg)、40mg(29.3mg)。AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為72%、100%、84%。lgPD20FEV1-AMP與哮喘癥狀評(píng)分的對(duì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.598,P0.01)。不良反應(yīng)有喘息、咳嗽、氣促、咽部刺激感、胸悶、咳痰、發(fā)紺發(fā)生的比例分別為37.5%、21.2%、15.4%、7.7%、7.7%、4.8%、1.0%。 結(jié)論:AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn)?zāi)軌蛟谂R床上診斷和鑒別診斷哮喘、評(píng)估哮喘的嚴(yán)重程度和控制情況以及監(jiān)測(cè)哮喘的治療療效,對(duì)哮喘的治療方案有指導(dǎo)性的意義。且其不良反應(yīng)輕微,臨床應(yīng)用的前景樂觀。 第三部分:一磷酸腺苷支氣管激發(fā)試驗(yàn)與組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)的比較 方法: 對(duì)照組24例、未控制組19例、部分控制組22例、完全控制組19例、上炎組20例分別進(jìn)行組胺和AMP支氣管激發(fā)試驗(yàn)。比較各組在兩個(gè)試驗(yàn)中的肺功能的改變率、陽(yáng)性率、PD20FEV1-AMP、敏感性、特異性、準(zhǔn)確度、不良反應(yīng)以及實(shí)驗(yàn)所需的時(shí)間和費(fèi)用。并在哮喘未控制組和哮喘部分控制組中選擇23例,未控制組11例和部分控制組12例進(jìn)行隨訪,分別在規(guī)范吸入ICS治療三個(gè)月和六個(gè)月后再次復(fù)查兩個(gè)試驗(yàn),并要求患者在每次實(shí)驗(yàn)前一個(gè)星期按照Hogg法進(jìn)行哮喘癥狀評(píng)分。分析初次實(shí)驗(yàn)及每次隨訪中的PD20FEV1值與哮喘癥狀評(píng)分的相關(guān)關(guān)系。 結(jié)果: 在兩個(gè)試驗(yàn)中,對(duì)照組陽(yáng)性率均為0(0/24);未控制組陽(yáng)性率均為100%(19/19);部分控制組陽(yáng)性率均為86.4%(19/22);完全控制組組胺的陽(yáng)性率為36.8%(7/19),AMP的陽(yáng)性率為26.3%(5/19);上炎組組胺的陽(yáng)性率為15.0%(3/20),AMP的陽(yáng)性率為0(0/20)。上炎組在吸入組胺后FEV1的改變率平均為10.00%,吸入AMP后改變率平均為3.29%,明顯低于組胺(P=0.011),而其他組在吸入兩種激發(fā)劑后肺功能值的改變率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)照組的PD20FEV1-組胺2.20mg,PD20FEV1-AMP40mg;未控制組、部分控制組、完全控制組的PD20FEV1-組胺分別為0.07mg(0.06mg)、0.49mg(1.12mg)、2.20mg(1.27mg),PD20FEV1-AMP分別為0.6mg(0.4mg)、5.38mg(32.67mg)、40mg(29.3mg);上炎組的PD20FEV1-組胺為2.2mg(0),PD20FEV1-AMP40mg。兩種激發(fā)試驗(yàn)的PD20FEV1呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.747,P0.01)。兩種支氣管激發(fā)試驗(yàn)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為組胺:74%、93%、81%;AMP:71%、100%、82%。lgPD20FEV1-組胺(r=-0.379,P0.01)、lgPD20FEV1-AMP(r=-0.598,P0.01)與哮喘癥狀評(píng)分的對(duì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。組胺激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生的不良反應(yīng)咳嗽、喘息、氣促、咽部刺激感、胸悶、咳痰、聲嘶、發(fā)紺的比例為:38.5%、37.5%、24.0%、21.1%、6.7%、5.8%、4.8%、2.9%;AMP激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生的不良反應(yīng)喘息、咳嗽、氣促、咽部刺激感、胸悶、咳痰、發(fā)紺的比例為37.5%、21.2%、15.4%、7.7%、7.7%、4.8%、1.0%,無(wú)出現(xiàn)聲嘶。其中組胺激發(fā)試驗(yàn)產(chǎn)生的咽部刺激感(P=0.003)、聲嘶(P=0.03)、咳嗽(P=0.006)等癥狀顯著高于AMP。試驗(yàn)所需費(fèi)用組胺為0.09元,AMP為1.60元。試驗(yàn)所需時(shí)間組胺為26±6分鐘,AMP為35±10分鐘。 結(jié)論: 組胺的敏感度有可能高于AMP的趨勢(shì),AMP的特異度有可能高于組胺的趨勢(shì)。AMP對(duì)哮喘患者的治療療效的判斷較好,并且不良反應(yīng)比組胺少。但費(fèi)用與實(shí)驗(yàn)的時(shí)間多于組胺,它的臨床應(yīng)用價(jià)值仍值得進(jìn)一步探討。
【學(xué)位授予單位】：廣州醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2009
【分類號(hào)】：R562.25

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2700718