發(fā)布時(shí)間：2020-05-07 12:22

【摘要】： 目的聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和外周血管超聲，研究右心功能不全(RVD)和深靜脈血栓(DVT)在急性肺血栓栓塞癥(PTE)患者中的表現(xiàn)，評(píng)價(jià)RVD+DVT聯(lián)合征象對(duì)PTE的診斷價(jià)值。 方法采用前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，病例來源于2002年6月至2005年2月來自全國41家醫(yī)院的520例確診為急性PTE的住院患者。入選患者于入組前后24小時(shí)內(nèi)均行TTE和下肢深靜脈超聲檢查。TTE參數(shù)包括右心室前后徑(RVEDD)、左心室前后徑(LVEDD)、右室前后徑／左室前后徑(RVED／LVED)、右心室橫徑、左心室橫徑、右室橫徑／左室橫徑(RV／LV)、右心房橫徑、左心房橫徑、右房橫徑／左房橫徑(RA／LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁運(yùn)動(dòng)幅度(RVWM)、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑(PAD)、三尖瓣返流壓差(TRPG)、下腔靜脈深吸氣時(shí)最小直徑(ⅣCmin)、估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)、血栓直接征象等。凡是符合以下TTE指標(biāo)中的任何兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可認(rèn)為存在急性的RVD：(1)右室擴(kuò)張：左室長軸切面RVED／LVED＞0.6、心尖四腔心切面RV／LV＞1.1或RA／LA＞1.1。(2) RVWM降低(正常＞5mm)。(3)下腔靜脈(ⅣC)吸氣時(shí)不萎陷。(4) TRPG＞30mmHg。下肢深靜脈超聲結(jié)果根據(jù)血流形態(tài)和血栓大小分別描述。 結(jié)果在全部520例PTE患者中，具備TTE完整資料的患者443例，其中248例(56.0％)存在RVD。具備下肢超聲資料的患者共434例，其中213例(49.1％)DVT陽性。同時(shí)具備TTE完整資料和下肢深靜脈超聲資料的患者共363例，其中207例(57.0％)伴有RVD，180例(49.6％)伴有DVT，265例(73.0％)患者中RVD和DVT至少一個(gè)陽性，121例(33.3％)RVD+DVT聯(lián)合征象陽性。而對(duì)于207例大面積和次大面積PTE患者，206例(99.5％)出現(xiàn)RVD，121例(58.5％)患者出現(xiàn)DVT，206例(99.5％)RVD和DVT至少一個(gè)陽性，RVD+DVT聯(lián)合征象的敏感性為58.0％。說明聯(lián)合超聲技術(shù)的診斷敏感性明顯高于單獨(dú)使用TTE和下肢血管超聲檢查(p＜0.001)，超聲的診斷敏感性與病情嚴(yán)重程度有關(guān)(p＜0.001)。另外，RVD在近端肺動(dòng)脈PTE患者中的陽性率(78.7％)遠(yuǎn)高于葉肺動(dòng)脈(51.4％)和段肺動(dòng)脈PTE(21.7％)，(p＜0.001)。DVT的陽性率分別為61.7％、46.8％和37.0％(p＜0.001)，RVD+DVT聯(lián)合征象在近端肺動(dòng)脈PTE患者中的陽性率明顯高于葉肺動(dòng)脈和段肺動(dòng)脈PTE，分別為51.1％、24.3％和8.7％(p＜0.001)。所有近端PTE患者均出現(xiàn)了RVD和／或DVT。 結(jié)論RVD+DVT聯(lián)合征象的陽性率與PTE嚴(yán)重程度及解剖部位有關(guān)，聯(lián)合TTE和下肢深靜脈超聲可以大大提高超聲技術(shù)在急性PTE尤其是大面積和次大面積PTE、近端肺動(dòng)脈PTE中的診斷價(jià)值，為床邊及時(shí)、快速診斷急危重癥PTE提供了可靠而便捷的手段，對(duì)病情的早期控制極為重要，是降低PTE高死亡率的關(guān)鍵。 目的運(yùn)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)評(píng)價(jià)急性肺血栓栓塞癥(PTE)患者應(yīng)用不同治療方案前后右心功能的變化，來判斷療效。 方法采用前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，病例資料來自2002年6月至2005年2月來自全國41家醫(yī)院的520例急性PTE住院病人。所有患者于入組前后24小時(shí)內(nèi)均行TTE檢查。符合條件的入選病例為516例。其中，大面積和次大面積急性PTE的入選病例246例隨機(jī)分為4組分別給以不同的溶栓方案：A組—尿激酶12小時(shí)溶栓組；B組—尿激酶2小時(shí)溶栓組；C組—rtPA 50mg溶栓組；D組—rtPA 100mg溶栓組。非大面積(不包括次大面積)急性PTE患者270例隨機(jī)分為兩組分別給與不同的抗凝方案：NA組—普通肝素組；NB組—低分子肝素組(速碧林)。TTE參數(shù)包括右室前后徑／左室前后徑(RVED／LVED)、右室橫徑／左室橫徑(RV／LV)、右房橫徑／左房橫徑(RA／LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁運(yùn)動(dòng)幅度(RVWM)、三尖瓣返流壓差(TRPG)、下腔靜脈深吸氣時(shí)最小直徑(ⅣCmin)、估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)等。凡是符合以下TTE指標(biāo)中的任何兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可認(rèn)為存在急性的右心功能不全(RVD)：(1)右室擴(kuò)張：左室長軸切面RVED／LVED＞0.6、心尖四腔心切面RV／LV＞1.1或RA／LA＞1.1。(2) RVWM降低(正常＞5mm)。(3)下腔靜脈(ⅣC)吸氣時(shí)不萎陷。(4) TRPG＞30mmHg。溶栓患者于治療后24小時(shí)、14天以及3個(gè)月復(fù)查TTE，抗凝患者于治療后14天以及3個(gè)月復(fù)查TTE。 結(jié)果各溶栓組治療后24小時(shí)、14天以及3個(gè)月的RVED／LVED、RV／LV、RA／LA、SPAP及TRPG較溶栓前均明顯改善(P＜0.01)，各抗凝組治療前后的RVED／LVED、RV／LV、RA／LA及TRPG均在正常范圍，并且無明顯差別(P＞0.05)，僅僅SPAP有降低趨勢(shì)(P＜0.05)。大面積和次大面積急性PTE患者溶栓前、溶栓后14天的TTE參數(shù)尤其SPAP和TRPG較非大面積PTE患者高(P＜0.05)。治療后3個(gè)月隨訪，溶栓組患者的SPAP仍高于抗凝組，因此需要更長時(shí)間的隨訪。尿激酶12小時(shí)、尿激酶2小時(shí)、rtPA 50mg和rtPA 100mg等4個(gè)溶栓組之間各時(shí)點(diǎn)的TTE參數(shù)無顯著性差別(P＞0.05)，比較普通肝素組和速碧林抗凝組各時(shí)點(diǎn)的TTE參數(shù)，無明顯差別(P＞0.05)。所有伴有RVD的患者經(jīng)溶栓治療24小時(shí)后RVD陽性率降至34.0％，溶栓后14天以及3個(gè)月分別降為16.7％和12.8％。 結(jié)論TTE能早期評(píng)價(jià)急性PTE患者的溶栓療效并能隨訪治療后的心功能變化，大面積和次大面積急性PTE患者溶栓后24小時(shí)、14天、3個(gè)月的右心功能明顯改善，尿激酶12小時(shí)、尿激酶2小時(shí)、rtPA 50mg和rtPA 100mg組之間療效無顯著性差別，非大面積PTE患者經(jīng)抗凝治療后SPAP降低，其它參數(shù)均在正常范圍且治療前后無區(qū)別，普通肝素組和速碧林組療效相當(dāng)。 目的運(yùn)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)評(píng)價(jià)右心功能不全(RVD)對(duì)急性肺血栓栓塞癥(PTE)患者的預(yù)后價(jià)值，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料建立預(yù)后模型。 方法采用前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，入選病例為2002年6月至2005年2月來自全國41家醫(yī)院的520例急性PTE住院病人。其中，大面積和次大面積急性PTE患者給予溶栓治療，非大面積(不包括次大面積)急性PTE患者接受抗凝治療。入組時(shí)詳細(xì)記錄患者的癥狀體征，血常規(guī)(白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板)，心肌酶學(xué)(CPK、CK-MB、LDH、Tn-I)、血?dú)夥治?PaO2、Ph、PaCO2、P(A-a)O2)、心臟及下肢靜脈超聲、CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)等檢查結(jié)果，觀察患者入院后14天及3個(gè)月的病情發(fā)展情況，評(píng)價(jià)RVD及上述指標(biāo)對(duì)急性PTE患者的預(yù)后價(jià)值，并建立住院14天的臨床預(yù)后模型。預(yù)后不良事件包括：心肺復(fù)蘇、氣管插管、心源性休克以及死亡等。TTE參數(shù)包括右室前后徑／左室前后徑(RVED／LVED)、右室橫徑／左室橫徑(RV／LV)、右房橫徑／左房橫徑(RA／LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁運(yùn)動(dòng)幅度(RVWM)、三尖瓣返流壓差(TRPG)、下腔靜脈深吸氣時(shí)最小直徑(ⅣCmin)、估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)、血栓直接征象等。凡是符合以下TTE指標(biāo)中的任何兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可認(rèn)為存在急性的RVD：(1)右室擴(kuò)張：左室長軸切面RVED／LVED＞0.6、心尖四腔心切面RV／LV＞1.1或RA／LA＞1.1。(2) RVWM降低(正常＞5mm)。(3)下腔靜脈(ⅣC)吸氣時(shí)不萎陷。(4) TRPG＞0mmHg。 結(jié)果520例急性PTE患者中248例患者(47.7％)出現(xiàn)了RVD，血壓正常伴有RVD組的死亡率明顯高于不伴RVD組(分別為2.0％和0.4％P＜0.01)。住院第14天隨訪，血壓正常伴有RVD組的預(yù)后不良事件的發(fā)生率較不伴RVD組明顯增高(分別為26.6％和9.9％，P＜0.001)。3個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，發(fā)病時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)異常、住院14天病情轉(zhuǎn)歸以及SPAP是其預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。根據(jù)RVED／LVED和SPAP建立ROC曲線，評(píng)價(jià)14天的預(yù)后情況，顯示RVED／LVED的最佳分界點(diǎn)是0.67，SPAP的最佳分界點(diǎn)是60mmHg。單因素分析結(jié)果顯示以下24個(gè)變量對(duì)預(yù)后有影響：心悸、暈厥、驚恐或?yàn)l死感、紫紺、頸靜脈充盈、P2亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)雜音、發(fā)病至就診時(shí)間間隔、呼吸頻率＞30次／分、脈搏≥110次／分、CPK、LDH、PA-aO2、WBC＜4000／L或＞100000／L、血小板、TTE可視血栓、RVD、RV／LV＞1.1、TRPG＞30mmHg、ⅣCmin＜8mm、RVED／LVED＞0.6、SPAP＞60mmHg、RVWM、CTPA提示栓塞范圍≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段等。進(jìn)一步行多因素分析，篩選出影響預(yù)后的8個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：RVD、RVED／LVED＞0.6、脈搏≥110次／分、暈厥、SPAP＞60mmHg、WBC＜4000／L或＞100000／L、P2亢進(jìn)、CPK等。建立預(yù)后模型，模型擬合效果好。用建立該模型樣本作組內(nèi)回代，以實(shí)際預(yù)后為金標(biāo)準(zhǔn)，模型回代計(jì)算結(jié)果以P≥0.2為臨界點(diǎn)判為預(yù)后差，靈敏度(真陽性率)81.82％，，特異度92.11％，漏判率18.18％，誤判率7.89％，粗符合率91.14％，調(diào)整一致率80.96％。 結(jié)論RVD是血壓正常急性PTE預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，將影響預(yù)后的8個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RVD、RVED／LVED＞0.6、脈搏≥110次／分、暈厥、SPAP＞60mmHg、WBC＜4000／L或＞100000／L、P2亢進(jìn)、CPK等)建立預(yù)后模型，擬合效果好。用建立該模型樣本作組內(nèi)回代，靈敏度和特異度均較高，漏判率和誤判率較低。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2007
【分類號(hào)】：R563.5

【參考文獻(xiàn)】

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1 周艷君;多普勒超聲在急性肺栓塞診斷與療效評(píng)估中的應(yīng)用[J];中國超聲診斷雜志;2005年04期

2 劉艷梅,翟振國,王辰;肺血栓栓塞癥的病理生理學(xué)研究進(jìn)展[J];國外醫(yī)學(xué)(呼吸系統(tǒng)分冊(cè));2004年05期

3 趙文莉,徐晉梅,崔遠(yuǎn)平;超聲檢查在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J];實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志;2004年06期

4 吳旭輝,陳國興,張寧,江佩蓉,王勝利;急性肺栓塞患者血漿肌鈣蛋白Ⅰ檢測(cè)及其臨床意義[J];現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志;2005年19期

5 張運(yùn)劍,陸慰萱,夏國光,劉春萍,季穎群,張偉華,王辰;實(shí)驗(yàn)性大鼠肺血栓栓塞單核細(xì)胞趨化蛋白-1和血小板源生長因子-B表達(dá)的改變與肺血管重建[J];中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志;2005年05期

6 吳雅峰,胡大一,徐琳,邊紅,吳江;多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷特點(diǎn)及分析[J];中華超聲影像學(xué)雜志;2001年06期

7 凌雁,李建蓉,劉延玲,程克正,史蓉芳;超聲評(píng)價(jià)急性肺栓塞溶栓治療效果的價(jià)值[J];中華超聲影像學(xué)雜志;2003年04期

8 康春松;張惠琴;王健;許建萍;杜永成;許建英;胡曉云;;超聲在診斷肺栓塞及溶栓療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值[J];中華超聲影像學(xué)雜志;2006年02期

9 劉春萍,留永健,張運(yùn)劍,陸慰萱,吳郡,田巍,季穎群,張友華,王辰;急性肺栓塞患者血漿心肌酶的變化及其對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J];中華內(nèi)科雜志;2005年09期

10 尤士杰,楊躍進(jìn),胡奉環(huán),王燕武,高潤霖,柳志紅,陳白屏,程顯聲;超聲多普勒心動(dòng)圖在判斷靜脈內(nèi)溶栓治療急性肺栓塞療效中的價(jià)值[J];中華心血管病雜志;2001年05期

本文編號(hào)：2652963