【摘要】：胸腔積液是臨床上最常見的胸膜疾病,胸膜疾病是呼吸系統(tǒng)中常見病和多發(fā)病,25%-30%的呼吸內(nèi)科疾病與胸膜病變有關(guān)[1]。胸膜疾病主要是由胸膜與胸膜腔的解剖結(jié)構(gòu)或生物功能異常而引起,其主要的一個臨床特征為胸腔積液。由于胸膜疾病病因很復(fù)雜,它既可以為原發(fā)病,也可以繼發(fā)于其他疾病如一些全身系統(tǒng)性疾病、胸壁、隔肌及其下面的腹內(nèi)臟器組織病變；或作為全身疾病的一部分,如全身性結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤等。同樣,充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征和營養(yǎng)不良所致的低蛋白血癥也可引起典型的胸膜疾病癥狀——胸腔積液。目前,呼吸科醫(yī)師對良惡性胸腔積液的鑒別診斷尚無特異性統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),有些病例難以作出準(zhǔn)確的診斷。呼吸科醫(yī)師如能盡早確診胸腔積液病因并制定出合理的治療方案會有很大的臨床應(yīng)用價值。因此,對胸腔積液的一些相關(guān)的有診斷意義的臨床指標(biāo)如胸腔積液中腺苷脫氨酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)、癌胚抗原(CEA)及胸水與血清中CEA比值胸腔積液脫落細胞學(xué)檢查、進行探討和研究將對胸膜疾病的診斷具有非常重要的臨床價值�；谝陨纤�,本研究采用改良的Abrams胸膜活檢針,抽取不明病因的胸腔積液,對胸水中的一些相關(guān)臨床指標(biāo)如腺苷脫氨酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)、癌胚抗原(CEA)及胸水與血清中CEA比值和細胞學(xué)檢查進行綜合分析,特別是結(jié)合活檢術(shù)取得的病理檢查結(jié)果,對臨床表現(xiàn)不典型、難以明確病因的胸腔積液做出可靠的診斷,還對經(jīng)皮閉式胸膜活檢術(shù)在胸膜疾病病因診斷中的安全性及診斷價值進行評估。 臨床資料及方法 (一)研究對象： 珠江醫(yī)院2000年1月至2010年12月的570例胸腔積液住院患者(男365例,女205例)為本研究對象,年齡11-94歲,平均年齡48.2±19.4歲,分成結(jié)核組和腫瘤組。570例胸腔積液患者均予以胸膜活檢術(shù),行胸水脫落細胞學(xué)檢查和胸水CEA、ADA、LDH、血CEA檢查。 (二)方法： 本研究采用改良胸膜活檢術(shù),其特點在于：采用的是改良Abrams針。改良Abrams針主要由三部分組成：①較粗帶有凹陷槽、倒鉤的外套管,可以鉤取胸膜；②凹頭的切割針；③實心的內(nèi)心針。操作過程如下：患者術(shù)前行常規(guī)的B超定位檢查,穿刺點位常規(guī)消毒并局部麻醉,使用Abrams針垂直胸壁穿刺進針,調(diào)整Abrams針與胸壁成30度角,當(dāng)外套管的鉤針緊緊鉤住胸膜后將凹頭的切割針完全推入,使壁層胸膜病變組織進入套管。分別選取3、6、9、點3個部位鉤取灰白色壁層胸膜組織3-4塊,置于10%甲醛溶液固定后立即送病理科行病理學(xué)檢查。胸膜活檢術(shù)前還行胸腔穿刺抽取胸水,送常規(guī)、生化及細胞學(xué)檢查。胸膜活檢術(shù)當(dāng)天同時抽該患者外周血進行CEA檢測。AEROSET生化分析儀(美國雅培公司)測定ADA、LDH; AXSYM全自動免疫分析儀(美國雅培公司)測定外周血和胸水中的CEA的水平,所有操作按廠商的儀器和試劑說明書進行。 (三)統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析,所有計量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±sd)表示.兩組間數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗(Indipendent-Sample t Test),計數(shù)資料采用Pearson2檢驗。P0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。 研究結(jié)果 胸膜活檢病理結(jié)果：本研究中共對570例胸腔積液患者進行了647次胸膜活檢術(shù),首次胸膜活檢取材成功的有552例,成功率97.2%(552/570),有18例取得的標(biāo)本中未見到胸膜組織。首次胸膜活檢取材成功中病理結(jié)果回報為具有病因診斷價值的有335例,另有235例為非特異性炎癥和取材不理想,無病因診斷價值。第一次胸膜活檢術(shù)取得的標(biāo)本陽性率為58.7%(335/570)。第一次未成功采集胸膜組織的患者或胸膜活檢未報告病因診斷價值的病人,繼續(xù)行第二、三次胸膜活檢。本試驗總的陽性率(包括二、三次胸膜活檢)為65.1%(371/570),其中診斷為結(jié)核212例、肉芽腫性炎(傷寒)1例、慢性炎癥253例,腫瘤158例,而腫瘤結(jié)果中包括有腺癌130例、鱗癌4例、小細胞癌4例、胸膜惡性間皮瘤16例、鼻咽癌胸膜轉(zhuǎn)移1例、乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移2例、腎透明細胞癌胸膜轉(zhuǎn)移1例。 胸水細胞學(xué)檢查：有394名患者成功取得胸水行細胞學(xué)檢查,其中,58名患者行第1次穿刺獲取的胸水中發(fā)現(xiàn)有瘤細胞(14.7%),13名患者行第2次穿刺獲取的胸水中發(fā)現(xiàn)有瘤細胞(14.7%),3名患者行第3次穿刺獲取的胸水中發(fā)現(xiàn)有瘤細胞(0.8%)�？偟男厮畼�(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有腫瘤細胞或可疑腫瘤細胞的有75例(75/394,19%)。在腫瘤患者中查見瘤細胞陽性率為50%(62/124),其中在胸膜病理結(jié)果為陰性的患者中,有13例6.5%(13/199)細胞學(xué)檢查可見瘤細胞,胸水中查見結(jié)核桿菌1例。 惡性組與結(jié)核組的胸水CEA、ADA、LDH水平、胸水CEA/血CEA比值及外周血CEA水平兩組間比較：惡性組外周血CEA水平明顯高于結(jié)核性胸水組(p0.001)；結(jié)核性組胸水ADA水平高于惡性組,有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.001)。惡性組胸水CEA水平、胸水CEA/血CEA比值高于結(jié)核組有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.001)。LDH在兩組病人中P=0.206,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 胸膜活檢術(shù)后并發(fā)癥：胸膜活檢術(shù)(647次)后引起氣胸有15次,發(fā)生率2.31%(15/647)。其中,1名患者術(shù)后肺壓縮達40%,給予胸腔閉式引流3天后,患者氣體吸收恢復(fù)良好,其余發(fā)生氣胸患者只給予保守治療或行胸腔穿刺術(shù)抽取氣體后恢復(fù)。胸膜活檢術(shù)(647次)后引起患者出血2例(2/647),患者少量出血不需特殊處理,1例大量出血后需行胸腔閉式引流保守治療,5天后出血癥狀控制良好。647次胸膜活檢術(shù)中,患者發(fā)生胸膜反應(yīng)有24次3.7% (24/647),立刻停止手術(shù),患者予以吸氧、臥床休息和保守治療后癥狀緩解或消失。胸膜活檢術(shù)后發(fā)生的各種并發(fā)癥(氣胸15例,出血2例,胸膜反應(yīng)24例)一共有41例6.3%(41/647)。 結(jié)論： 1、改良Abrams胸膜活檢針行胸膜活檢術(shù)操作安全簡單、容易被術(shù)者所掌握,而且整個操作過程對患者創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥較少,具有操作簡單、能快速獲取病變標(biāo)本及安全性高等特點,因此,改良Abrams胸膜活檢針行胸膜活檢術(shù)可作為胸膜疾病的一種行之有效的診斷方法。 2、本研究對胸腔積液中ADA、CEA水平、胸水CEA/血CEA比值進行分析,結(jié)合脫落細胞學(xué)檢查結(jié)果,可用于鑒別結(jié)核性和惡性胸水,對胸膜疾病病因的診斷提供可靠的依據(jù)。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2011
【分類號】：R561

【參考文獻】

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本文編號：2603932