【摘要】：[背景]慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病,其病程長(zhǎng)、致殘率高、死亡率高,給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期以來(lái),COPD的治療方法以藥物治療為主。近年來(lái),包括無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)在內(nèi)的肺康復(fù)治療逐漸成為COPD綜合管理的重要組成部分。既往研究中,NPPV作為肺康復(fù)手段多應(yīng)用于COPD合并呼吸衰竭的患者,而應(yīng)用于非呼吸衰竭的穩(wěn)定期患者則少有報(bào)道。COPD的發(fā)生發(fā)展是長(zhǎng)期、逐步的過(guò)程,若不盡早治療和控制,病情惡化的速度會(huì)由于頻繁的急性加重而不斷加快。COPD早期就存在的動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣(DPH)和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)可增加吸氣閡值負(fù)荷和呼吸功耗,降低膈肌機(jī)械性能和效率,導(dǎo)致呼吸力學(xué)和中樞驅(qū)動(dòng)的異常改變,加重呼吸困難。因此,對(duì)于病情穩(wěn)定,尚未出現(xiàn)呼吸衰竭的COPD患者,我們?cè)O(shè)想,早期應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)通氣干預(yù),有可能抵消PEEPi的不良影響,減輕動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣,改善患者的呼吸生理特性,有助于延緩病情進(jìn)展,但目前尚缺乏系統(tǒng)的針對(duì)病因的病理生理機(jī)制研究。[目的]觀察不同水平CPAP通氣對(duì)穩(wěn)定期COPD患者呼吸力學(xué)和中樞驅(qū)動(dòng)的改善情況,探索CPAP通氣能否作為COPD早期干預(yù)的肺康復(fù)手段,為后續(xù)開(kāi)展相關(guān)臨床試驗(yàn)提供理論依據(jù)。[方法]選擇2015年1月1日～12月31日在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院呼吸內(nèi)科門(mén)診隨訪的不合并慢性呼吸衰竭的穩(wěn)定期COPD患者。對(duì)于符合入組條件的患者,收集基本資料(年齡、性別、吸煙史、病史、病程、合并癥、用藥史等),完成肺功能、六分鐘步行試驗(yàn)、呼吸肌肉等測(cè)試。實(shí)驗(yàn)前,訓(xùn)練受試者配合完成深慢呼吸以及用力吸氣動(dòng)作。正式試驗(yàn)時(shí),受試者先平靜呼吸,呼吸平穩(wěn)后連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),采用CPAP模式,壓力遞增量為1cmH2O,壓力范圍為4～10cmH2O,每一壓力水平維持5～10分鐘。在平靜呼吸和不同壓力水平CPAP通氣過(guò)程中,監(jiān)測(cè)呼吸壓力[口腔壓(Pmo)、食道壓(Pes)和胃內(nèi)壓(Pga)]、流量(Flow)、膈肌肌電(EMGdi)、呼吸困難程度及PetCO2、SpO2濃度等的變化。通過(guò)食道、胃囊管法檢測(cè)Pes、Pga,通過(guò)多導(dǎo)食道電極檢測(cè)EMGdi,采用Borg評(píng)分法判斷呼吸困難程度變化。采用層流型流量計(jì)和差分壓力傳感器檢測(cè)Flow, Flow對(duì)時(shí)間的積分即為容量。通過(guò)測(cè)定最大深吸氣量(IC)判斷呼氣末肺容量(EELV)的變化。采用Powerlab系統(tǒng)和配套軟件進(jìn)行進(jìn)行數(shù)據(jù)采集及SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)(mean)±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)的形式來(lái)表示。中度組、重度組兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；使用CPAP前及不同CPAP水平之間各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)的比較用重復(fù)測(cè)量方差分析,兩兩之間比較用LSD；雙變量相關(guān)分析選擇Pearson相關(guān)系數(shù)。P0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的判斷界限值。[結(jié)果]一、基礎(chǔ)資料本研究共納入22例穩(wěn)定期COPD受試者,其中3例因在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)不適而終止實(shí)驗(yàn),故最終只對(duì)順利完成實(shí)驗(yàn)的19例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有受試者均為男性,平均年齡：62.16±8.526(歲)；身高：165.11±5.43(cm)；體重：59.53±7.66 (kg); BMI:21.81±2.38(kg/m2);吸煙史：30.37±12.28(年),吸煙指數(shù)：616.32±420.01(年·支)；病程：5.66±3.08(年)；既往1年內(nèi)因急性加重住院次數(shù)：1.32±1.20(次)；肺功能指標(biāo)：FVC 2.72±0.56L, FEV1 1.39±0.47L,FEV1%Pred 49.76±13.14 (%), FEV1/FVC 51.36±10.47 (%)。呼吸困難程度評(píng)分(mMRC)為1.26±0.87(分)；COPD癥狀評(píng)估測(cè)試(CAT)：9.00±3.23(分)；六分鐘步行距離(6MWD):450.00±129.02(m),運(yùn)動(dòng)后Borg評(píng)分2.84±1.01(分)；圣喬治問(wèn)卷評(píng)分(SGRQ):15.36±4.22(分)；BODE:2.28±1.60。按GOLD2006版COPD分級(jí)：中度11例,重度7例,極重度1例；按GOLD2011版COPD分組：A組7例,B組1例,C組6例,D組5例。二、正常呼吸狀態(tài)下各指標(biāo)的測(cè)定1、平均潮氣口腔壓(Pmo):-0.63±0.50cmH2O;食道壓(Pes):-11.63±4.09cmH2O;胃內(nèi)壓(Pga):19.44±5.66cmH2O;跨膈壓(Pdi):30.13±7.83cmH2O;潮氣量(Vt)：0.717±0.24 L；分鐘通氣量(Ve)：11.86±3.85L/min;膈肌肌電均方根(RMS)：79.77±14.96μV；中樞-通氣偶聯(lián)指標(biāo)(Ve/RMS):0.157±0.069 L/min/μV。平均氣道阻力(Raw):14.09±6.96cmH2O/L/s,跨膈壓壓力時(shí)間乘積(PTPdi)、食道壓壓力時(shí)間乘積(PTPes)依次為：13.34±5.26cmH2O·s、9.01±2.52 cmH2O·s。2、靜態(tài)肺順應(yīng)性(CL):0.24±0.03 L/cmH2O;靜態(tài)胸壁順應(yīng)性(Ccw):0.25±0.04 L/cmH2O; PEEPi,stat:2.58±1.51 cmH2O。3、最大吸氣壓(PImax):-68.15±30.30cmH2O;最大食道壓(Pes,max):-69.46±26.40cmH2O;最大跨膈壓(Pdi,max):108.03±37.48cmH2O;最大膈肌肌電均方根(RMS,max):183.93±27.02μV。深吸氣量(IC)：2.33+0.46 L。三、使用不同水平CPAP通氣對(duì)各呼吸生理指標(biāo)的影響1、對(duì)呼吸方式的影響與平靜呼吸時(shí)比較,使用CPAP4cmH2O時(shí),RR顯著增加(21.15±6.68次/分vs 17.43+4.83次/分,P0.05),且隨CPAP水平呈逐漸升高趨勢(shì),但4～10cmH2O各組間無(wú)顯著差異(P0.05)；Ttot、Ti均呈逐漸下降趨勢(shì),但不同水平組之間比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用不同水平CPAP后,Vt、Ve、Vt/Ti均較平靜呼吸時(shí)顯著增加(P均0.05),Vt、Ve呈先上升后下降趨勢(shì),Vt/Ti呈逐漸上升趨勢(shì),但4～10cmH2O組間無(wú)顯著差異(P0.05)。2、對(duì)呼吸壓力的影響使用CPAP后,Pmo由負(fù)值(-0.63±0.50cmH2O)變?yōu)檎?2.88±2.35cmH2O),且正值與相應(yīng)的CPAP壓力水平呈正比；Pes由-11.63±4.09cmH2O逐步上升至CPAP10cmH2O時(shí)的-5.91±4.68cmH2O,但4～10cmH2O各組間無(wú)顯著差異(P0.05)；Pga保持相對(duì)穩(wěn)定,在不同CPAP組之間比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Pdi呈下降趨勢(shì)但各組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與平靜呼吸時(shí)比較,使用CPAP4cmH2O時(shí),Pes/Pdi出現(xiàn)下降(-32.74±16.10% vs -38.85±9.30%,P0.05),且隨CPAP水平遞增呈下降趨勢(shì),在8cmH2O水平變得更為明顯。為減少個(gè)體差異,我們分別用Pdi,max和PImax對(duì)Pdi和Pes進(jìn)行校正,但校正后的結(jié)果基本同前。3、對(duì)氣道阻力和吸氣做功指標(biāo)的影響使用CPAP后,氣道阻力(Raw)、PTPes和PTPdi先呈逐漸下降趨勢(shì),在7cmH2O之后呈上升趨勢(shì),但5～10cmH2O各組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。4、對(duì)肺容量、PEEPi,dyn和PEEPi,stat的影響使用CPAP通氣后,IC先呈上升趨勢(shì)(由2.33±0.46L變?yōu)?.50±0.58L),隨后在7cmH2O水平出現(xiàn)下降；而△EELV、△EELV/ICx(%)則由負(fù)值變?yōu)檎?總體變化趨勢(shì)與IC相反。PEEPi,dyn和PEEPi,stat.總體上呈逐漸下降趨勢(shì),但在10cmH2O出現(xiàn)上升。5、對(duì)中樞驅(qū)動(dòng)和通氣-機(jī)械-中樞偶聯(lián)指標(biāo)的影響使用CPAP后,RMS隨著壓力水平上升而逐漸上升(由79.77±14.96μv至91.03±29.14μv),但各組間比較無(wú)顯著差異(P均0.05)。與平靜呼吸時(shí)比較,使用不同水平CPAP后,Ve/RMS顯著增加(P均0.05),總體上呈上升趨勢(shì),但在8cmH2O后逐漸下降�？紤]到個(gè)體肌電強(qiáng)度的差異,用不同受試者檢測(cè)到的最大膈肌電活動(dòng)即RMS,max對(duì)RMS和Ve/RMS進(jìn)行校正,但校正后的結(jié)果基本同前。使用CPAP后,Ve/Pes先上升,在7cmH20后出現(xiàn)下降。6、對(duì)呼吸困難程度和SpO2、PetC02的影響所有受試者靜息性呼吸困難Borg評(píng)分為0.84+0.60,使用·CPAP后,Borg評(píng)分呈逐漸上升趨勢(shì)。在CPAP4～6cmH20時(shí)評(píng)分增高,考慮可能主要跟患者初始接受CPAP通氣產(chǎn)生不適有關(guān)；而在7cmH20以上,評(píng)分明顯增加,主要跟受試者呼氣性呼吸困難的程度加重有關(guān)。SpO2在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中無(wú)明顯變化；PetC02隨著壓力增強(qiáng)而有所下降,但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7、中、重度COPD患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較正常呼吸狀態(tài)下,兩組患者之間在FVC、FEV1、FEV1％ pre、FEV1/FVC(％)、 Ti.PImax.Pes,max有顯著性差異(P均0.05),其他指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均0.05)。在CPAP通氣過(guò)程中,兩組同一水平的各指標(biāo)[Raw.PTPes.PTPdi.IC. △EELV、AEELV/IC(%)、RMS、RMS%max、Ve/RMS和Ve/RMS%max]比較,差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。中度組患者不同水平之間的上述指標(biāo)比較,也沒(méi)有顯著性差異(P均0.05)。重度組患者不同水平之間的IC、△EELV. △EELV/IC(%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。四、各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)間的相關(guān)分析采用雙變量相關(guān)分析,結(jié)果顯示RMS與Ve、Borg、Ve/Pdi之間存在正相關(guān)關(guān)系,與Ve/RMS、PTPes、PTPdi、PEEPi,dyn呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；IC與△EELV%、 Borg、PTPes、PTPdi呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；Ve與Raw.PTPdi.PEEPi,dyn呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,提示降低氣道阻力、吸氣功耗以及PEEPi可增加通氣量；Borg與Ve/Pdi、Ve/Pes呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,與PEEPi,dyn呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；PTPdi與PEEPi,dyn呈正相關(guān)關(guān)系；Raw與Ve/Pdi、Ve/Pes呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。[結(jié)論]1、合理應(yīng)用CPAP通氣(4-7cmH2O)可以降低COPD患者PEEPi和氣道阻力,減少吸氣做功,增加深吸氣量(IC),減輕肺過(guò)度充氣。CPAP通氣不能降低呼吸中樞驅(qū)動(dòng),但可以提高通氣-中樞偶聯(lián)(Ve/RMS).2、氣流受限程度對(duì)CPAP通氣過(guò)程中呼吸生理指標(biāo)的變化無(wú)顯著影響。3、本研究作為針對(duì)穩(wěn)定期不合并呼吸衰竭COPD患者肺康復(fù)的探索性機(jī)制研究,為CPAP肺康復(fù)提供了理論支持,但關(guān)于CPAP肺康復(fù)的療效還需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)來(lái)驗(yàn)證。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類(lèi)號(hào)】：R563.9

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本文編號(hào)：2530049