第一部分 磁共振彌散張量成像與術(shù)中皮層下電刺激在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中聯(lián)合定位運動傳導(dǎo)通路的前瞻性隊列研究 背景：由于存在術(shù)后運動功能障礙的風(fēng)險,功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)仍是神經(jīng)外科的一大挑戰(zhàn)。 目標(biāo)：前瞻性分析聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中直接皮層下電刺激(direct subcortical stimulation, DsCS)及彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)纖維束成像技術(shù)對錐體束定位的價值,評價兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中運動通路保護(hù)的意義。 方法：前瞻性隊列研究,納入58例術(shù)前診斷為鄰近或累及錐體束的原發(fā)性腦膠質(zhì)瘤病例。DTI纖維束成像顯示錐體束,接近錐體束時,在手術(shù)殘腔內(nèi)行直接皮層下電刺激。記錄刺激位點距離錐體束的距離,計算DTI纖維束成像定位錐體束的敏感度和特異度,評估兩項技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對運動功能保護(hù)的價值。 結(jié)果：術(shù)后分析40(69.0%)例腫瘤全切除。17(29.3%)例患者運動功能較術(shù)前加重,6例術(shù)后一個月時復(fù)查遺留運動功能障礙。DTI纖維束成像與DsCS定位錐體束有很高的一致率。DTI的敏感度92.6%,特異度93.2%。DsCS陽性位點距離DTI顯示的錐體束的距離為2.0-14.7mm(平均為5.2±2.2mm)。有50例病例術(shù)后六個月長期隨訪,遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評分較術(shù)前顯著提高。 結(jié)論：DTI可有效顯示下行運動傳導(dǎo)通路,但不完全可靠。聯(lián)合兩種技術(shù)有助于功能區(qū)膠質(zhì)瘤的個體化手術(shù)治療。 3.OT高場強術(shù)中磁共振環(huán)境下的神經(jīng)電生理監(jiān)測：磁共振安全電極的篩選及體模實驗 目的：通過體模實驗,定量測量、比較不同材料電極在3.OT高場強磁共振環(huán)境中的偽影大小,探討高場強術(shù)中磁共振(intraoperative MRI,iMRI)環(huán)境下行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(Intraoperative neurophysiological monitoring, IONM)的臨床可行性。 方法：選擇傳統(tǒng)的不銹鋼電極及銀-錳合金、鋁-鈦合金、銀-氯化銀合金、鉻-鎳合金等非磁性或弱磁性材料制備的電極進(jìn)行測試。將電極植入自行設(shè)計的帶有刻度的、可方便定量測量磁共振偽影范圍的體模。將不同電極植入體模后行T2、液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)序列掃描,分析圖像質(zhì)量,測量、比較不同電極在體模產(chǎn)生的偽影范圍、深度,選擇偽影最小的電極。將電極置于體模的不同部位,比較電極偽影范圍區(qū)別。 結(jié)果：DWI序列影像畸變明顯,未進(jìn)一步用于定量測量MRI偽影范圍,而鋁-鈦合金電極、銀-氯化銀合金電極在DWI序列未見到明顯偽影。不銹鋼電極偽影范圍最大,鋁-鈦合金電極偽影最�。晃宸N材料電極在T2、FLAIR上的偽影范圍分別為：不銹鋼)20×20mm2,鋁-鈦合金)0,銀-氯化銀合金)10×5mm2,銀-錳合金)20×20mm2,鉻-鎳合金)15×10mm2。鋁-鈦合金電極對圖像質(zhì)量無明顯影響,偽影范圍不受電極植入部位的影響。 結(jié)論：由于偽影明顯,常規(guī)不銹鋼電極不宜應(yīng)用于高場強iMRI環(huán)境下的神經(jīng)電生理監(jiān)測,而鋁-鈦合金電極可在高場強iMRI環(huán)境下應(yīng)用,不影響圖像質(zhì)量。 3.OT高場強術(shù)中磁共振與術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測在運動區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用 目的：探討3.0T高場強術(shù)中磁共振(iMRI)成像技術(shù)及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(IONM)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用在運動區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的臨床價值。 方法：57例運動區(qū)腦膠質(zhì)瘤的病例在iMRI導(dǎo)航及IONM監(jiān)測下行腫瘤切除術(shù)。應(yīng)用自主研發(fā)的磁共振兼容的電極插入頭皮及肌肉用作術(shù)中監(jiān)護(hù)。記錄電刺激不良事件,分析MRI影像畸變；分析電生理監(jiān)測波形及iMRI圖像質(zhì)量。定量分析腫瘤在iMRI引導(dǎo)下進(jìn)一步切除前、切除后的腫瘤體積及腫瘤切除程度。手術(shù)前、后比較患者的運動功能。 結(jié)果：IONM和iMRI均可高質(zhì)量完成,無電生理監(jiān)測或iMRI并發(fā)癥。iMRI引導(dǎo)下進(jìn)一步切除前、切除后的腫瘤全切率分別為63.2%、75.4%。進(jìn)一步切除前、切除后的平均殘余腫瘤體積為3.9cm3和1.8cm3。第一次iMRI掃描時和最終iMRI掃描平均切除程度分別為94.8%和97.5%。進(jìn)一步切除前、后的殘余腫瘤體積(P=0.003)和平均切除程度(P=0.005)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。8(14.0%)例病人術(shù)后一過性運動功能障礙,2(3.5%)例一月后隨訪遺留運動功能障礙。 結(jié)論：應(yīng)用MRI安全的電極,術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測可在3. OT iMRI環(huán)境下正常應(yīng)用,不影響監(jiān)測質(zhì)量。聯(lián)合高場強iMRI及IONM技術(shù)可提高腫瘤切除程度,降低術(shù)后運動功能障礙發(fā)生率。
【學(xué)位單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2013
【中圖分類】：R445.2;R739.41
【部分圖文】：

圖1-1.模式圖顯示皮層下電刺激與導(dǎo)航Sure treck連接，陽性區(qū)域及陰性區(qū)域劃分方案.結(jié)果一、一般概況：2008年10月至2011年4月，58例患者，男37例，女21例，年齡1002歲，平均44歲。腫瘤部位：右側(cè)20例，左側(cè)38例，額葉22例，頂葉13例，島葉12例，顆葉11例，顏葉11例。病理診斷：星形細(xì)胞瘤19例，少枝膠質(zhì)瘤7例，間變性星形細(xì)胞瘤3例，間變性少枝膠質(zhì)瘤4例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤18例，胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤1例，惡性淋巴瘤3例，海綿狀血管瘤2例，轉(zhuǎn)移瘤1例。術(shù)前患者基本臨床資料和病變部位見表1-1，術(shù)后組織病理學(xué)診斷見表1-2.

圖1-4. 52例腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后1年，2年，3年的總生存率分別為89. 9%, 61. 6%，61. 6%三、并發(fā)癥：58例患者中有24例因直接皮層電刺激誘發(fā)癲癇，局部冷生理鹽水沖洗及靜脈推注德巴金后癲癇得到控制；皮層下電刺激未誘發(fā)癲癇。無舌咬傷、下頌骨骨折、頭皮燒傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。典型病例病例1男，36歲，因“1個月內(nèi)反復(fù)手足抽搐3次”入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右利手，雙側(cè)肌力、肌張力正常，雙側(cè)生理反射可引出，病理征（-)。頭顏MRI示：左側(cè)島葉占位性病變，F(xiàn)LAIR高信號，T1增強未見腫瘤強化。MRS示CHO/NAA比值升高，

圖1-5.在1例左島葉星形細(xì)胞瘤（WHO II級）手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用皮層下電刺激及DTI纖維束導(dǎo)航定位錐體束。A，術(shù)中皮層下電刺激，雙極刺激器與導(dǎo)航Sure TrekII配件（Medtronic Navigation Inc.,美國）結(jié)合后，可以更準(zhǔn)確地在導(dǎo)航上定位刺激位點；B，DTI纖維束成像重建錐體束后與冠狀位T1增強MRI結(jié)構(gòu)影像融合圖；C，術(shù)中導(dǎo)航截圖顯示陽性刺激位點（十字紅線中心）與DTI導(dǎo)航顯示的錐體束邊界距離為5. 4 mm，與E圖對應(yīng)該點記為DsCS (+ ); D,術(shù)中顯微鏡下照片顯示雙極刺激器在腫瘤殘腔進(jìn)行皮層下電刺激；E，電生理監(jiān)測截圖顯示面部、手區(qū)、腳區(qū)誘發(fā)出陽性動作電位。
【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2872567