【摘要】：研究背景: 創(chuàng)傷性肝損傷是腹外傷中最嚴重、死亡率最高的臟器損傷之一。在腹部外傷中，創(chuàng)傷性肝損傷的發(fā)生率僅次于脾損傷，而死亡率卻占首位，高達10％-15％，其中，外傷所致不可控制的出血是導致患者死亡的主要原因。我們知道，肝臟具有物質(zhì)代謝、合成蛋白質(zhì)、解毒、內(nèi)分泌等許多重要的生理功能，肝功能的異常必然會影響到機體的預后和轉(zhuǎn)歸，因此，盡早止住活動性出血、盡量實施保留臟器的治療、為再次手術贏得時間是創(chuàng)傷早期救治中的重要環(huán)節(jié)。 目前，創(chuàng)傷性肝損傷的治療方法主要有剖腹手術治療和腹腔鏡、選擇性動脈栓塞、ERCP和CT引導等微創(chuàng)治療。肝臟是人體最大的實體器官，其血運豐富，質(zhì)地柔軟、易脆，抗牽拉強度低，手術縫合修補比較困難。手術止血治療過程中應用較為廣泛的止血方法是填料止血，直接作用于創(chuàng)面達到壓迫止血的目的，該方法的缺點是需要二次手術取出紗布，并且并發(fā)癥較高；另一種方法是采用明膠海綿等止血材料填塞，此方法耗時較長且對操作者熟練程度要求高；而微創(chuàng)技術大多要求有大型儀器設備，操作比較復雜。微創(chuàng)肝創(chuàng)傷止血技術是近年發(fā)展方向，主要有：介入血管栓塞、微波或者射頻熱凝固止血、高強度聚焦超聲熱凝固止血以及超聲引導下注射止血劑等。因此，盡管這些治療方法有各自的優(yōu)勢，但在實際應用不能滿足及時診斷、快速止血的要求，存在相應的不足。 微泡超聲空化是一已知的物理現(xiàn)象，體內(nèi)超聲空化的發(fā)生依賴微泡的形成、生長和壓縮崩潰內(nèi)爆。超聲造影劑微泡是一種有效的空化核，其增強超聲空化血管損傷的生物學效應已在血管、心肌等多方面的研究中被證實。肝臟血流豐富、肝內(nèi)血竇血流緩慢、微泡有肝內(nèi)聚集特征，更有利于發(fā)揮微泡超聲空化對肝內(nèi)血管的機械損傷作用。前期研究發(fā)現(xiàn)，微泡增強的超聲空化效應通過損傷輻照靶區(qū)的肝實質(zhì)微小血管，可對毛細血管內(nèi)皮細胞甚至小靜脈造成嚴重的機械損壞，造成廣泛的微小血腫和水腫；還可導致肝細胞氣球樣變性、渾濁腫脹，壓迫肝內(nèi)血竇，致肝內(nèi)血管回流受阻，血管閉塞，具有暫時性阻斷局部正常肝臟血液循環(huán)的作用。 目的: 在前期微泡增強的超聲空化效應阻斷局部正常肝血流的基礎上，通過建立兔肝臟切割傷模型，探討脈沖式治療超聲聯(lián)合靜脈注射微泡，是否能快速有效治療肝創(chuàng)傷后出血，及其止血作用的病理機制。 材料與方法: 1.主要實驗材料 1.1實驗動物：健康新西蘭白兔20只，雌雄不限，體重1.8 2.5kg，由新橋醫(yī)院實驗動物中心提供。 1.2超聲化治療儀：CZ-960型，治療頭頻率831kHz，峰值聲壓為4.8MPa，采取工作8s間歇8s的交替治療模式，平均聲強(ISPTA)為1.39W/cm2。 1.3超聲診斷儀：使用GE公司Logiq9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為9L高頻線陣探頭，頻率5～9MHz，具有編碼諧波超聲造影模式。 1.4脂質(zhì)微泡：使用本科室實驗室研制的脂氟顯脂質(zhì)造影劑，主要核心氣體為全氟丙烷，乳白色液體，粒徑范圍2～10μm，其中98％在8μm以下，濃度為(4～9)×109/ml。超聲造影時劑量為0.02ml/kg，用于超聲治療時劑量為0.1ml/kg（微泡溶入5ml生理鹽水中制成微泡混懸液）。 1.5麻醉試劑：2%戊巴比妥鈉和陸眠寧II注射液。電子天平稱取2.0g戊巴比妥鈉粉劑，以100ml超純水溶解后，磁力攪拌器攪拌均勻，并用0.22μm濾器過濾除菌，分裝于100ml無菌瓶中備用。陸眠寧II注射液主要成分為乙二胺四乙酸、二甲苯胺噻唑、鹽酸二氫埃托啡和氟哌啶醇，由中國軍事醫(yī)學科學院軍事獸醫(yī)研究所研制。 2.實驗方法： 2.1肝切割傷動物模型的建立：健康新西蘭大白兔20只，雌雄不限，體質(zhì)量1.8 2.5kg。麻醉后開腹暴露肝臟，用手術刀片在兔肝左葉（避開右葉膽囊區(qū)）制備一個長20mm、深5mm的切口。 2.2實驗分組及處理：將建模后的新西蘭大白兔隨機分為三組，即超聲聯(lián)合微泡組（MEUS組）8只、單純超聲組（US組）6只和假照組（Sham組）6只。MEUS組采用4.8MPa的脈沖式治療超聲聯(lián)合經(jīng)靜脈注射微泡（0.1ml/kg）治療肝切割傷后出血；US組使用超聲輻照和同等劑量的生理鹽水替代微泡；Sham組經(jīng)靜脈注射同等劑量生理鹽水，同時僅予以超聲探頭假照，不發(fā)射能量。 2.3實驗步驟：實驗兔采用復合式麻醉，先肌注陸眠寧II（0.1ml/kg），再建立耳緣靜脈通道，注射2%戊巴比妥鈉（0.2ml/kg）。麻醉后采用劍下正中線切口，暴露肝臟后，輕輕將兔肝左葉拖出腹腔用于實驗。各組先用二維超聲和多普勒超聲觀察肝葉形態(tài)、血流情況等，MEUS組和Sham組建模前先經(jīng)耳緣靜脈造影團注“脂氟顯”微泡（0.01ml/kg）對肝臟進行超聲造影觀察，并記錄峰值聲學密度值（PI）。建立肝切割傷模型后，用濾紙收集各組初始出血速率（初始出血速率=10s出血量/10s），然后各組處理方式如下：MEUS組在經(jīng)靜脈緩慢推注微泡（0.1ml/kg，以生理鹽水稀釋至3ml）的同時用超聲治療探頭輻照切口區(qū)2min；US組用3ml生理鹽水代替微泡，同時用治療頭輻照2min；Sham組用3ml生理鹽水替代微泡，同時治療頭假照2min。三組治療完后觀察即刻止血效果并視覺評分，收集10min出血總量。最后各組均超聲造影觀察肝血流阻斷情況。三組各取3只兔于實驗完成后即刻取輻照區(qū)組織標本做病理切片用于止血病理機制研究，其余實驗兔留觀48h后觀察肝臟壞死情況，并切取組織標本肉眼判定大體壞死程度，送病理檢查。 2.4止血效果評估及數(shù)據(jù)分析：用各組治療前后超聲造影PI值分析肝臟血流灌注的改變；用肝葉切割后的初始出血速率、10min出血量及出血視覺評分作為止血效果觀察指標。采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計。初始出血速率，10min出血量，視覺評分和超聲造影PI值均用x±d表示。初始出血速率，10min出血量和出血視覺評分采用Kruskal-Wallis H檢驗，如果總的差異有顯著性，則采用Mann-Whitney U檢驗。MEUS組和Sham組前和治療后的峰值強度值進行配對t檢驗比較。均以P0.01被視為有統(tǒng)計學意義。 3.實驗結(jié)果： 3.1肝切割傷建模結(jié)果：20只新西蘭大白兔均成功建立肝葉切割傷模型，傷口長20mm，深5mm，實驗過程中無一例死亡。 3.2超聲造影血流灌注分析：記錄各實驗組在治療前、治療后即刻和治療后48h的動態(tài)灰階造影影像，存儲于硬盤中用于后續(xù)分析。使用超聲診斷儀自帶的造影分析軟件，選取超聲輻照區(qū)域的肝組織部分為感興趣區(qū)（Region of Interest，ROI），取樣時注意避開大中血管斷面，取樣框大小約3mm×4mm，得到兔肝葉的時間-強度曲線（time intensitycurve，TIC），記錄造影峰值強度值（peak intensity，PI）。為排除人工測量誤差，所有造影影像均由2名超聲科工作人員獨立進行分析，并取其平均值作最終分析。 3.3肝創(chuàng)傷后止血效果比較：三組實驗兔肝葉切口治療前均有明顯的出血，10s初始出血率分布在0.10±0.08ml/s-0.12±0.04ml/s，組間無統(tǒng)計學差異（p0.05）。采用不同的處理因素治療后，Sham組和US組治療后切口還有較明顯的滲血和出血，視覺評分分布在2級-4級，而MEUS組切口出血基本止住，持續(xù)觀察數(shù)分鐘無肉眼活動性出血，視覺評分分布在0級 1級，顯著低于兩個對照組（p 0.01）。而包括治療時2min在內(nèi)的10min出血量在MEUS組為（1.83±1.43）ml，也顯著低于Sham組（11.02±3.56）ml和US組（12.21±5.13）ml（p 0.01），與視覺評分結(jié)果吻合。 3.4肝創(chuàng)傷區(qū)病理檢查結(jié)果： MEUS組肝細胞氣球樣變、渾濁腫脹，肝細胞體積顯著增大壓迫肝竇，肝竇嚴重受壓管腔萎縮，有的區(qū)域幾乎消失。肝細胞排列呈類似腫瘤細胞的實體樣，匯管區(qū)門靜脈周圍出現(xiàn)袖套樣片狀充血、出血等。而US組和Sham組肝細胞仍然顯示了正常的肝細胞及肝內(nèi)血竇形態(tài)，與正常組織病理學顯示無差異。 結(jié)論: 1.脈沖式治療超聲聯(lián)合微泡產(chǎn)生的空化效應通過暫時性阻斷局部肝實質(zhì)的血液循環(huán)，從而達到肝創(chuàng)傷止血作用。 2.超聲聯(lián)合微泡組止血的病理機制可能主要是肝細胞氣球樣變、渾濁腫脹以及匯管區(qū)出血等，從而壓迫了肝竇阻斷局部肝實質(zhì)的血液循環(huán)所致。
【學位授予單位】：第三軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R445.1

【參考文獻】

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本文編號：2751922