【摘要】： 目的和意義 移植腎動(dòng)脈狹窄(transplanted renal artery stenosis，TRAS)是腎移植術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，是造成移植腎患者術(shù)后頑固性高血壓的重要因素，也是造成移植腎功能進(jìn)行性減退的一個(gè)重要原因。如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，病情可以逆轉(zhuǎn)。因此，探討一種準(zhǔn)確、簡便的篩選診斷移植腎動(dòng)脈狹窄的方法成為臨床迫切需要。DSA是目前診斷TRAS的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后多種并發(fā)癥可能、造影劑的腎毒性、以及費(fèi)用昂貴限制了其臨床廣泛應(yīng)用。CT、MRI雖為無創(chuàng)性檢查，可是輻射、造影劑的腎毒性、較高的費(fèi)用亦限制了其作為常規(guī)檢查方式；彩色多普勒由于無創(chuàng)性、可重復(fù)檢查、價(jià)格低廉，已經(jīng)成為腎移植術(shù)后最常用的監(jiān)測手段，但在診斷TRAS時(shí)容易出現(xiàn)漏診和誤診；本研究聯(lián)合應(yīng)用新近發(fā)展起來的超聲造影和聲學(xué)密度定量技術(shù)，探討超聲造影及定量分析技術(shù)診斷TRAS的可行性，以尋找更簡便、準(zhǔn)確、安全而又無創(chuàng)的診斷方法。 資料和方法 1、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究： 1)．動(dòng)物模型的建立首先建立犬移植腎模型：選用健康雜種雄性犬6只，每次隨機(jī)取2只同時(shí)行右腎切除并以端一側(cè)吻合方式相互移植于對(duì)方右側(cè)髂窩；成功后進(jìn)一步建立移植腎動(dòng)脈狹窄模型：運(yùn)用手術(shù)絲線結(jié)扎移植腎動(dòng)脈主干，再用游標(biāo)卡尺測其直徑，分別造成移植腎動(dòng)脈主干管腔局部輕度狹窄(約35％)、中度狹窄(約55％)、重度狹窄(約85％)。 2)．儀器及造影劑：使用PhilipsIU22彩色多普勒超聲儀，內(nèi)置聲學(xué)密度分析軟件QLAB，探頭型號(hào)C5—2(頻率2.0～5.0MHz)及L9—3(頻率3.0～9.0MHz)。采用南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥理基地提供的白蛋白包裹全氟丙烷微氣泡聲學(xué)造影劑“全氟顯”。 3)．檢查方法：移植腎動(dòng)脈結(jié)扎前分別行移植腎動(dòng)脈超聲造影和移植腎實(shí)質(zhì)超聲造影。腎動(dòng)脈超聲造影：犬取仰臥位，經(jīng)移植腎手術(shù)切口打開腹壁，暴露移植腎及腎動(dòng)脈。在腎動(dòng)脈主干表面放置水囊，將超聲探頭置于水囊之上。常規(guī)掃查，取得移植腎動(dòng)脈主干長軸切面滿意圖像后，啟動(dòng)超聲造影功能，經(jīng)左前臂彈丸式注入“全氟顯”造影劑，劑量0.3ml／次，注入造影劑的同時(shí)開始圖像采集直至造影劑在腎臟完全消失為止。移動(dòng)探頭取得腎長軸切面(腎臟冠狀切面)，再次進(jìn)行造影。在移植腎動(dòng)脈輕、中、重度狹窄建立后，保持儀器設(shè)置不變，重復(fù)上述操作。動(dòng)態(tài)記錄所有圖像資料并存儲(chǔ)于儀器內(nèi)置光盤中供后期分析。檢查完成后啟用聲學(xué)密度分析軟件QLAB，描繪腎皮質(zhì)時(shí)間—強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)，計(jì)算出曲線上升支斜率(A)、峰值強(qiáng)度(peak intensity，PI)和曲線下面積(area under curve，AUC)。 4)．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有測量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以狹窄前測量數(shù)據(jù)為對(duì)照組，輕、中、重度狹窄時(shí)測量數(shù)據(jù)分別為輕、中、重度狹窄組。以重復(fù)測量方差分析法分析4組之間各項(xiàng)參數(shù)有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，如有差異則進(jìn)一步行均數(shù)間兩兩比較(LSD法)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS10.0。 二、臨床實(shí)驗(yàn)研究： 1)．病例：對(duì)10例臨床及彩色多普勒擬診的移植腎動(dòng)脈狹窄患者行移植腎動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)超聲造影檢查，經(jīng)DSA檢查確診TRAS8例。此外對(duì)20例正常移植腎患者行移植腎動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)超聲造影檢查。 2)．儀器及造影劑：常規(guī)超聲和超聲造影檢查均使用Accuson Sequoia 512彩色多普勒造影儀(Siemens公司)，軟件版本Signature7.1。探頭型號(hào)4C1(頻率1.0～4.0MHz)及8L15(頻率8.0～15.0MHz)。采用BRACCO公司生產(chǎn)的新型超聲造影劑注射用六氟化硫(SF6)微泡(商品名為聲諾維：SonoVue)。 3)．檢查方法：(1)常規(guī)超聲檢查：觀察移植腎大小、形態(tài)、髂外動(dòng)脈有無病變及血流充盈情況、吻合口至腎門(端-側(cè)吻合)或自髂內(nèi)動(dòng)脈起始處至腎門(端-端吻合)的動(dòng)脈血管、腎靜脈有無異常、腎內(nèi)的血流灌注及頻譜，移植腎腎周有無異常等等。(2)超聲造影檢查：分別行移植腎腎動(dòng)脈和移植腎實(shí)質(zhì)造影。經(jīng)外周靜脈彈丸式注入SonoVue造影劑，劑量1.0ml／次，觀察移植腎動(dòng)脈主干造影劑充盈情況，判斷狹窄存在與否及狹窄部位、范圍、程度，并與DSA結(jié)果對(duì)比。再次注入造影劑后觀察移植腎實(shí)質(zhì)造影灌注狀況：對(duì)8例TRAS患者及20例正常移植腎患者行移植腎皮質(zhì)的超聲造影定量分析，獲得時(shí)間—強(qiáng)度曲線(TIC)，計(jì)算開始增強(qiáng)時(shí)間(time to beginning enhancing，BT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak intensity，PT)、降支減半時(shí)間(half time of descending，HT)、峰值強(qiáng)度(PI)、上升支斜率(base-to-peak ascending slope，BPAS)及曲線下面積(AUC)。 4)．統(tǒng)計(jì)方法：以8例TRAS患者作為TRAS組，20例正常移植腎患者為對(duì)照組。所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。比較TRAS組與對(duì)照組上述各項(xiàng)參數(shù)有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t檢驗(yàn)法)。所用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS10.0。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1．正常犬移植腎動(dòng)脈造影后腎動(dòng)脈管腔內(nèi)造影劑呈均勻帶狀增強(qiáng)，灌注連續(xù)性好，未見局部充盈缺損；移植腎實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，其時(shí)間—強(qiáng)度曲線上升陡直，迅速達(dá)到峰值強(qiáng)度，而后緩慢下降至基礎(chǔ)水平；而移植腎動(dòng)脈狹窄犬注射造影劑后，其移植腎動(dòng)脈狹窄處均可見造影劑局部充盈缺損，并隨狹窄程度加重而明顯；移植腎實(shí)質(zhì)均呈增強(qiáng)顯像，增強(qiáng)程度隨狹窄程度加重而減弱；其時(shí)間強(qiáng)度曲線，上升速度減慢，峰值減低，波峰圓鈍。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示：輕、中、重度移植腎動(dòng)脈狹窄組與正常組比較，A、PI、AUC差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.001)，A、PI、AUC均小于正常組。 2．10例臨床及彩色多普勒擬診為移植腎動(dòng)脈狹窄患者，通過超聲造影排除移植腎動(dòng)脈狹窄2例(2例均為移植腎動(dòng)脈走行彎曲)；確診8例，其中5例位于動(dòng)脈吻合口處，1例位于吻合口近端主腎動(dòng)脈，2例位于吻合口遠(yuǎn)端主腎動(dòng)脈；狹窄部位和程度與DSA基本相符。移植腎實(shí)質(zhì)造影及定量分析顯示正常組移植腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)速度快，達(dá)峰時(shí)間早，增強(qiáng)程度高，消退慢；TRAS組移植腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)速度慢，達(dá)峰時(shí)間晚，增強(qiáng)程度弱，消退快：TRAS組與對(duì)照組比較，各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BT、PT大于正常組(P＜0.005，P＜0.001)，BPAS、HT、PI、AUC小于正常組(P均＜0.001)。 結(jié)論 1．在犬移植腎動(dòng)脈狹窄實(shí)驗(yàn)中，新型超聲造影技術(shù)能很好顯示移植腎動(dòng)脈管腔內(nèi)血流情況及移植腎實(shí)質(zhì)血流灌注，通過直接觀察移植腎動(dòng)脈管腔內(nèi)局部充盈缺損能夠判斷移植腎動(dòng)脈狹窄存在的部位及程度；不同程度移植腎動(dòng)脈狹窄與正常移植腎之間皮質(zhì)造影增強(qiáng)程度及定量分析參數(shù)(A、PI、AUC)有顯著差異。超聲造影技術(shù)通過對(duì)移植腎動(dòng)脈和腎內(nèi)微循環(huán)的觀察，顯示了其診斷TRAS的優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。 2．在移植腎動(dòng)脈狹窄臨床觀察中，超聲造影能彌補(bǔ)彩色多普勒的不足，清晰的觀測移植腎動(dòng)脈的走行，增強(qiáng)管腔內(nèi)局部結(jié)構(gòu)的顯示，其判斷移植腎動(dòng)脈狹窄部位及狹窄程度，與DSA基本相符。移植腎動(dòng)脈狹窄患者腎實(shí)質(zhì)血流灌注定量分析指標(biāo)與正常移植腎患者對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示超聲造影結(jié)合定量分析可有效提示移植腎動(dòng)脈狹窄的存在，可能成為診斷移植腎動(dòng)脈狹窄的又一準(zhǔn)確、簡便的方法。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2007
【分類號(hào)】：R445.1
【圖文】：

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本文編號(hào)：2749261