【摘要】： 研究目的:采用16層螺旋cT對肝臟、脾臟的大小和密度以及門靜脈系的血管管徑進行測量,觀察門靜脈高壓CT征象,并對肝臟進行CT灌注成像;探討慢性肝纖維化不同病理時期肝臟、脾臟大小、密度變化規(guī)律、門靜脈高壓CT征象的特點以及肝臟血流動力學(xué)變化規(guī)律,為臨床早期診斷肝纖維化和肝硬化提供非創(chuàng)傷性的血流動力學(xué)和形態(tài)學(xué)指標(biāo)。 材料與方法:對經(jīng)肝穿刺病理活檢確診的肝纖維化S1期12例、S2期14例、S3期9例、S4期/早期肝硬化13例、具有典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查陽性結(jié)果的晚期肝硬化16例以及20例正常組行16層螺旋CT肝臟、脾臟三期增強容積掃描,并對其中的S1-2期20例、S3-4期18例、晚期肝硬化16例以及20例正常組進行肝臟CT灌注成像(CT Perfusion,CTP)。運用儀器自身攜帶的Volume功能軟件,分別測量肝臟左外葉、方葉、右葉、尾狀葉以及脾臟的體積,計算全肝的體積及各個肝葉占全肝的百分比、肝/脾體積比值;分別測量肝、脾實質(zhì)的密度及其比值;于最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)圖像上分別測量門靜脈主干(mainportal vein,MPV)及左右支、脾靜脈(splenic vein,SV)、腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)的血管管徑,觀察門靜脈側(cè)支循環(huán)及腹水情況;采用西門子公司提供的體部灌注軟件(Body perfectCT-syngo CT2007A)取得不同病變階段肝實質(zhì)的肝動脈灌注量(hepaticarterial perfusion,HAP)、門靜脈灌注量(portal venous perfusion,PVP)、總肝灌注量(total 1iver perfusion,TLP)、肝動脈灌注指數(shù)(hepaticperfusion index,HPI)、達(dá)峰時間(time to peak,TTP)等灌注參數(shù)。將上述研究指標(biāo)與肝纖維化病理學(xué)分期作對照研究和統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果:(1)正常肝臟的大小為(1094.45±119.11)cm~3,左外葉、方葉、右葉、尾狀葉的大小及其占全肝的百分比依次分別為(165.56±21.04)cm~3、(191.31±17.77)cm~3、(712.37±41.84)cm~3、(25.24±3.80)cm~3;(15.08±1.02)%、(17.47±0.74)%、(65.16±1.44)%、(2.30±0.23)%。從S1期至肝硬化,肝左外葉體積逐漸增大,分別為S1期(177.42±27.64)cm~3、S2期(190.18±42.61)cm~3、S3期(206.40±13.09)cm~3、S4期/早期肝硬化(213.53±28.17)cm~3、晚期肝硬化(254.35±71.00)cm~3,所占全肝百分比依次分別為(15.29±1.52)%、(15.22±2.67)%、(17.17±1.23)%、(18.41±2.01)%、(28.10±7.58)%,晚期肝硬化組左外葉容積及所占百分比明顯增大,與其它各組比較均有顯著性差異,重度肝纖維化S4期/早期肝硬化組左外葉容積及其百分比與正常組、S1期組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。方葉體積先輕度增大(S1～S3期),S4期/早期肝硬化、晚期肝硬化則明顯變小且組間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異;從S1期組至晚期肝硬化組方葉大小及其百分比依次分別為(197.78±24.72)cm~3、(205.21±43.40)cm~3、(198.95±27.33)cm~3、(160.32±26.29)cm~3、(128.84±37.78)cm~3,(17.07±1.26)%、(16.40±2.29)%、(16.43±1.32)%、(13.81±1.87)%、(14.09±3.35)%,以S4期/早期肝硬化組、晚期肝硬化組方葉所占百分比最小(均＜15%)且與其它各組間均存在著顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。除了晚期肝硬化組右葉體積(502.67±112.44)cm~3及其百分比(55.20±8.72)%明顯變小、與其它各組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異,S2期組肝右葉體積顯著大于正常組、S1、S4期組外,余各組間右葉體積及所占百分比均無顯著差異。肝硬化組尾狀葉容積和/或其所占百分比增大,與其它各組之間均存在著顯著的統(tǒng)計學(xué)差異,余各組間均無差異�？偢误w積先增大后縮小,晚期肝硬化組與其它各組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異,S2期組總肝體積顯著大于正常組和S1、S4期組,肝纖維化S1、S3、S4各期之間差異均無顯著意義;S4期/早期肝硬化組總肝體積較S2、S3期組變小,但仍大于正常對照組。(2)4/13例S4期/早期肝硬化的肝臟邊緣毛糙或呈輕度波浪狀改變,S1～3期則無此征象,S4期/早期肝硬化組與各組比較均有顯著性差異(P＜0.05)。(3)從正常肝臟到肝硬化階段,脾臟容積逐漸增大,依次分別為正常組(128.55±30.56)cm~3、S1期組(185.06±37.31)cm~3、S2期組(261.36±56.80)cm~3、S3期組(384.54±110.29)cm~3、S4期/早期肝硬化組(405.34±187.39)cm~3、晚期肝硬化組(677.76±198.57)cm~3。晚期肝硬化組與其它各組之間均存在著顯著性差異;S3、S4期組與其它各組比較都有統(tǒng)計學(xué)差異,但該兩組之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義;S1期組與正常組、S2期組之間無顯著差異。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示,脾臟容積與肝纖維化程度的相關(guān)系數(shù)為0.894,P＜0.01。肝/脾體積比與肝纖維化、肝硬化病理學(xué)分期呈顯著性負(fù)相關(guān)(-0.911);除S3、S4期兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異外,余組間比較差異都有統(tǒng)計學(xué)意義。(4)正常肝臟、脾臟密度及肝/脾密度比分別為:(63.44±4.16)HU、(49.26±3.51)HU、(1.29±0.10)。隨著肝纖維化、肝硬化程度的加重,肝臟密度呈先降低后增高的趨勢,其中S4期/早期肝硬化組的肝實質(zhì)密度最低且與正常組、S1～S3期組比較都有統(tǒng)計學(xué)差異,S2期～晚期肝硬化各組與正常組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各組之間的脾臟密度均無差異。S4期組的肝/脾CT值比值最低(1.08±0.07)且與各組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異;各實驗組的肝/脾CT值比值均顯著小于正常對照組。(5)正常組門靜脈系各血管管徑分別為:門靜脈左支(0.98±O.11)cm、右支(1.00±0.12)cm、MPV(1.33±0.11)cm、SV(0.75±0.10)cm、SMV(1.07±0.12)cm,無側(cè)支循環(huán)開放和腹水。實驗組SV管徑逐漸增大,分別為S1期組(0.86±0.12)cm、S2期組(0.96±0.11)cm、S3期組(1.07±0.08)cm、S4期/早期肝硬化組(1.09±0.10)cm、晚期肝硬化組(1.18±0.19)cm;各實驗組與正常組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,重度肝纖維化(S3、S4期)、晚期肝硬化以及輕度肝纖維化(S1、S2期)之間均存在著顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。MPV、SMV隨著病變程度的加重而逐漸增大,其中S4期和肝硬化的MPV管徑均達(dá)到了1.5cm:S3、S4期組與正常組,晚期肝硬化組與正常組、S1、S2期組之間MPV、SMV內(nèi)徑均有顯著性差異。實驗組門靜脈左、右支管徑均表現(xiàn)為先增大后縮小,S3期組的管徑最大,S4期、肝硬化組則變小,但仍大于正常組。Logistic回歸分析顯示,在門靜脈系各血管測量指標(biāo)中,SV的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)最大(2.719)且具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P＝0.000)。晚期肝硬化組的側(cè)支循環(huán)開放率及腹水發(fā)生率明顯高于正常肝臟和肝纖維化各期;S4期/早期肝硬化組的側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)率明顯高于正常組和S1、S2期組;正常組～S4期組間腹水發(fā)生率的比較均無顯著性差異。(6)多因素分析(logistic回歸分析)發(fā)現(xiàn),在肝纖維化形態(tài)學(xué)的CT研究指標(biāo)中,具有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)由大到小依次分別為:肝/脾體積比(-4.716)、肝左外葉所占百分比(4.029)、脾臟容積(1.856)、脾靜脈(1.328)。分別以各研究指標(biāo)的ROC曲線判斷得到的最佳臨界點作為重度肝纖維化S3-4期/早期肝硬化的診斷閾值,其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性都比較高。(7)正常對照組肝臟的灌注參數(shù)值分別為HAP(28.33±8.69)ml/(100ml.min),PVP(108.69±16.05)ml/(100ml.min),TLP(137.02±19.82)ml/(100ml.min),HPI(20.57±4.22)%,TTP(123.28±22.29)S。實驗組HAP先下降后增高,輕度肝纖維化組、重度肝纖維化/早期肝硬化組、晚期肝硬化組的平均HAP值分別為(24.66±7.44)ml/(100ml.min)、(28.90±8.36)ml/(100ml.min)、(38.93±10.51)ml/(100ml.min);PVP、TLP明顯下降,平均值分別為輕度肝纖維化組(92.74±15.47)ml/(100ml.min)、(117.04±14.78)ml/(100ml.min),重度肝纖維化/早期肝硬化組(71.19±18.83)ml/(100ml.min)、(100.51±18.60)ml/(100ml.min),晚期肝硬化組(43.62±16.25)ml/(100ml.min)、(82.55±19.07)m1/(100ml.min);HPI呈升高趨勢,3個病變階段依次分別為(21.10±4.10)%、(28.94±5.17)%、(48.41±16.36)%:TTP逐漸延長,從輕度肝纖維化到晚期肝硬化,大小分別為(138.61±26.70)S、(147.45±31.08)S、(168.20±25.55)S。統(tǒng)計結(jié)果顯示:晚期肝硬化組的HAP與各組比較差異都有統(tǒng)計學(xué)意義,重度肝纖維化/早期肝硬化組與輕度肝纖維化組之間HAP存在著統(tǒng)計學(xué)差異,但輕、重度肝纖維化與正常組比較差異均無顯著意義(P＞0.05);各組之間的PVP、TLP均有顯著性差異;重度肝纖維化/早期肝硬化組和晚期肝硬化組的HPI與各組比較都具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異,但輕度肝纖維化組與正常組間無顯著差異;晚期肝硬化組的TTP與各組比較差異都有統(tǒng)計學(xué)意義,另外,重度肝纖維化/早期肝硬化組與正常組之間的TTP也存在著統(tǒng)計學(xué)差異。多因素分析(logistic回歸)顯示,PVP的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)最大(-8.798)且具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.031)。以最佳臨界點PVP=84.76ml/(100ml.min)作為重度肝纖維化S3-4期/早期肝硬化的診斷閾值,其敏感性、特異性分別為0.890、0.950,準(zhǔn)確性達(dá)0.931。 結(jié)論:肝臟肝葉容積大小及所占百分比隨著肝纖維化嚴(yán)重程度而變化;S4期/早期肝硬化左外葉及所占百分比明顯增大,方葉容積及百分比明顯變小;晚期肝硬化肝左外葉、尾狀葉體積及其百分比明顯增大,方葉、右葉容積及所占百分比以及總肝體積明顯變小。重度肝纖維化S4期/早期肝硬化時,肝臟邊緣可能會發(fā)生毛糙或輕度波浪狀改變。脾臟容積與肝纖維化病理學(xué)分期呈顯著性正相關(guān),肝纖維化越重,脾臟體積越大。肝/脾體積比可敏感地反映肝纖維化、肝硬化的嚴(yán)重程度。當(dāng)慢性肝病發(fā)展至重度肝纖維化S4期/早期肝硬化時,CT檢查往往已經(jīng)出現(xiàn)了脾門胃底靜脈輕度曲張、脾臟腫大、SV增粗(管徑＞0.98cm)、MPV和SMV內(nèi)徑增大等門靜脈高壓的早期征象。在肝纖維化形態(tài)學(xué)的CT研究指標(biāo)中,肝/脾體積比對肝纖維化嚴(yán)重程度的影響最大,其次為肝左外葉所占百分比,脾臟容積和脾靜脈管徑也對肝纖維化程度有顯著性影響。16層螺旋CT肝臟灌注掃描能反映慢性肝纖維化和肝硬化的嚴(yán)重程度及血流動力學(xué)改變;重度肝纖維化或早期肝硬化階段,HAP正�；蚵愿�,但PVP、TLP明顯下降,HPI明顯升高,TTP顯著大于正常肝臟;晚期肝硬化的HAP、HPI明顯增大,PVP、TLP顯著減少,TTP明顯延長;肝臟CTP參數(shù)值中,以PVP對肝纖維化病理學(xué)分期的影響最大。上述征象的檢測應(yīng)對肝纖維化、肝硬化的早期診斷、治療和療效觀察有重要價值。
【圖文】：

C(HE染色X100)D(HE染色x100)圖IA、B為正常肝臟:肝小葉結(jié)構(gòu)清晰，略呈六面形，肝板和肝血竇以中央靜脈為中心射狀排列，匯管區(qū)清楚，無纖維化C、D為GISO:肝細(xì)胞水樣變性(腫脹)，無肝纖維化形成期(圖2):匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周或小葉內(nèi)纖維化，小葉結(jié)整，沒有纖維間隔形成。

博士研究生學(xué)位論文慢性肝纖維化16層螺旋cT診斷研究S3期(圖4):大量纖維間隔，，分隔并破壞肝小葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但尚無肝硬化。A(HE染色 X100)B(HE染色 Xl0())C(HE染色 X100)圖4肝纖維化s3期(G3es4S3)匯管區(qū)及肝小葉內(nèi)纖維化并粗大的纖維間隔形成，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但無肝硬化結(jié)節(jié)形成(A、B、C為3個不同患者的肝穿刺病理圖片)
【學(xué)位授予單位】：廣西醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2008
【分類號】：R575.2;R816.5

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2617911