【摘要】： 目的與意義 腎移植術(shù)是目前終末期腎功能衰竭的最佳治療方法。然而移植術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率仍較高，腎移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致移植腎功能損害乃至功能喪失的最主要原因，如能早期、準(zhǔn)確的診斷并予以合理的治療術(shù)后并發(fā)癥是提高移植腎存活率的關(guān)鍵。多年來，彩色多普勒血流顯像(CDFI)由于具有簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)、價格相對低廉的優(yōu)點，一直被認(rèn)為是腎移植術(shù)前及術(shù)后最常用的監(jiān)測工具，應(yīng)用CDFI動態(tài)觀察腎移植術(shù)前及術(shù)后腎內(nèi)血流灌注多項指標(biāo)，結(jié)合腎移植前后對心臟及泌尿系等相關(guān)臟器功能的監(jiān)測結(jié)果，可更有效地進(jìn)行臨床評估，及時發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后并發(fā)癥。 腎移植術(shù)后并發(fā)癥中移植腎動脈狹窄(TRAS)是較為常見的血管并發(fā)癥，應(yīng)用CDFI多項血流指標(biāo)可對TRAS作出綜合診斷。但由于CDFI受心臟功能和移植腎本身情況的影響，以及其溢出效應(yīng)、偽像等缺點，尚不能滿足臨床明確診斷TRAS的要求。聲學(xué)造影在一定程度上克服了上述缺點，由新型聲學(xué)造影劑和造影成像新技術(shù)組成的聲學(xué)造影新技術(shù)是近年影像醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大突破，給醫(yī)學(xué)研究、臨床診斷及治療帶來巨大幫助。本研究選用的先進(jìn)非線性脈沖序列(ANP)造影技術(shù)，是實現(xiàn)低機械指數(shù)MI實時灌注的技術(shù)基礎(chǔ)，增加了對造影劑氣泡的靈敏度，分辨率和穿透率。結(jié)果表明ANP造影技術(shù)能通過直接觀察移植腎動脈內(nèi)微氣泡流動所形成的帶狀二維灰階增強效果及狹窄時產(chǎn)生的局部充盈缺損判斷有無移植腎動脈狹窄存在，效果直觀清晰，方法簡便，實時性好，明顯改善二維圖像質(zhì)量，并能采用聲學(xué)密度(AD)定量分析技術(shù)，即將感興趣區(qū)域內(nèi)的灰階強度形成一條時間—強度曲線(TIC)，通過測定相關(guān)灌注參數(shù)評價組織灌注的方法，定量局部組織聲學(xué)密度，來輔助定量移植腎的血流灌注狀態(tài)。由于TIC反映了局部組織血流造影劑含量或濃度隨時間的變化，把造影劑增強的形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行了定量化且動態(tài)化的分析，因此其含有較豐富的局部組織的定量信息，非常值得深入研究。 資料與方法 1．對南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院超聲診斷科自2005年4月～2006年10月對152例同種異體腎移植患者進(jìn)行動態(tài)CDFI監(jiān)測，超聲檢查時間分別為術(shù)前與術(shù)后3d、術(shù)后7d、1個月及術(shù)后3個月，術(shù)前超聲檢查雙腎、輸尿管、膀胱等泌尿系功能情況及心臟功能情況，腎移植術(shù)后再次對心臟功能情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，并對移植腎進(jìn)行詳盡檢查：先用二維超聲觀察移植腎的形態(tài)、大小，隨后應(yīng)用CDFI觀察移植腎動脈及腎內(nèi)各級動脈的血流充盈情況，最后用脈沖式多普勒(PWD)測量收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)。 所有測量指標(biāo)用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差((?)±s)表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以腎移植術(shù)后正常移植腎作為正常組，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的移植腎作為病變組，對計量資料進(jìn)行分析，其中主效應(yīng)和交互效應(yīng)采用重復(fù)測量方差分析，經(jīng)Mauchly球形檢驗，若P＜0.05，則采用Greenhouse-Geisserε校正。單獨效應(yīng)組間的比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性意義。 2．移植腎動脈狹窄動物模型的建立：選用健康雜種犬10只，體質(zhì)量10～15kg，隨機分為5組，每組各2只犬。采用3％戊巴比妥鈉(30mg／kg)靜脈麻醉后，行單側(cè)原腎切除術(shù)，移植于異體右髂窩。將8例正常移植腎犬暴露移植腎動脈，取硅膠管縱行剖開，將之套在暴露的移植腎動脈上，并活結(jié)結(jié)扎，人為造成不同程度的動脈狹窄，用游標(biāo)卡尺測量其準(zhǔn)確狹窄程度。 在移植腎動脈狹窄動脈模型建立前后進(jìn)行CDFI掃查，觀察移植腎動脈及移植腎內(nèi)各級動脈的彩色血流充盈情況，重點觀察移植腎動脈人為狹窄處有無五彩鑲嵌的高速彩色血流信號，并獲取移植腎動脈人為狹窄處及腎動脈主干腎門處以及移植腎各級動脈的頻譜，選取的測定指標(biāo)包括：PSV、EDV、RI；經(jīng)外周靜脈注入造影劑，開啟造影程序，采集并存貯造影劑開始注入至造影劑在移植腎動脈及移植腎內(nèi)完全消失的連續(xù)動態(tài)聲像圖。開啟QLAB分析軟件，選擇感興趣區(qū)(ROI)，生成TIC，并對其部分參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行測定及定量分析。 將未行狹窄的8例正常移植腎犬作為對照組，以建立移植腎動脈狹窄動脈模型后的此8例犬作為TRAS組。所有測量指標(biāo)用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差((?)±s)表示，用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。比較TRAS組與對照組在超聲檢查方法下多項指標(biāo)有無統(tǒng)計學(xué)差異，其中主效應(yīng)和交互效應(yīng)采用重復(fù)測量方差分析，經(jīng)Mauchly球形檢驗，若P＜0.05，則采用Oreenhouse-Geisserε校正。單獨效應(yīng)組間的比較用單向方差分析，以P＜0.05為差異有顯著性意義。 3．收集自2004年12月至2006年12月于南方醫(yī)院及廣州軍區(qū)總醫(yī)院腎移植科的18例CDFI檢查考慮為TRAS，后經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診的腎移植患者資料，在CDFI下觀察以下指標(biāo)：PSV，EDV，RI，腎動脈PSV／髂動脈PSV(RIR)，腎動脈PSV／葉間動脈PSV(峰值流速后比)；注入聲學(xué)造影劑，觀察注入造影劑后移植腎動脈主干及移植腎全貌的灌注情況。通過軟件自動生成TIC，并對其部分參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行測定及定量分析。 以超聲檢查提示TRAS的患者作為TRAS組，另隨機抽取在臨床癥狀、生化指標(biāo)及超聲檢查均未見異常的正常移植腎患者作為對照組。所有測量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((?)±s)表示，用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。比較TRAS組與對照組在CDFI技術(shù)下以及在聲學(xué)造影技術(shù)下多項指標(biāo)有無統(tǒng)計學(xué)差異(t檢驗法)。以P＜0.05為差異有顯著性意義。 結(jié)果 1．腎移植術(shù)后心臟檢查與術(shù)前比較發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1個月正常組及病變組的心臟各測值與術(shù)前相比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P≥0.088)。術(shù)后3個月檢查，正常組的心臟各房、室腔均有不同程度縮小，室壁搏幅增加，厚度變薄，每搏量和每分輸出量等心功能測值較病變組有所改善(P≤0.005)。 152例腎移植病例中，術(shù)后CDFI及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥64例，其中急性排斥反應(yīng)(AR)23例，發(fā)病率15.13％；吻合口處TRAS14例，發(fā)病率9.21％；腎盂積水24例，發(fā)病率最高，達(dá)15.79％；腎周積液20例，發(fā)病率13.16％。其中出現(xiàn)TRAS時合并AR的發(fā)生率較高，占42.86％。 2．在聲學(xué)造影條件下腎動脈主干逐漸顯影，狹窄部位清晰可見。在造影下測量其內(nèi)徑得出的數(shù)據(jù)與利用游標(biāo)卡尺測量不同狹窄。腎動脈內(nèi)徑差異無顯著性意義(P≥0.091)，說明在造影下進(jìn)行測量誤差較小；而在CDFI下所見管腔狹窄范圍及程度均小于造影所見，測量移植腎動脈內(nèi)徑與用游標(biāo)卡尺和在造影下測量得出的數(shù)據(jù)差異均有顯著性意義(P＜0.001)，說明在CDFI下進(jìn)行測量有較大的誤差。 正常移植腎犬造影后約20S，移植腎實質(zhì)回聲明顯增強，尤其是腎皮質(zhì)；TIC上升陡直，迅速達(dá)到峰值強度，而后緩慢下降至基礎(chǔ)水平，呈滑梯狀改變。TRAS犬造影后移植腎延遲顯影，僅見少量甚至稀疏的造影劑回聲反射，腎回聲輕度增強。TIC形態(tài)變窄，上升緩慢，且較快降至基礎(chǔ)水平，呈拋物線改變。通過對腎動脈狹窄前、后腎皮質(zhì)TIC分析得出，各參數(shù)指標(biāo)隨結(jié)扎程度的變化而發(fā)生改變。對于輕度移植腎動脈狹窄(25％～49％)，，只有曲線的下降支斜率(Alpha)差異有顯著性意義(P=0.027)，而曲線下面積(AUC)，達(dá)峰絕對值dB數(shù)(DPI)，達(dá)峰時間(TTP)此三項指標(biāo)均無明顯改變；移植腎動脈中、重度狹窄(50％～99％)時，Alpha、AUC、DPI、TTP四項參數(shù)指標(biāo)與正常對照組差異均有顯著性意義(P≤0.045)，特別是參數(shù)AUC，其差異較其它指標(biāo)更為顯著(P＜0.001)。移植腎動脈完全閉塞時，由于造影劑不能進(jìn)入腎臟，注射造影劑前后腎臟回聲無明顯改變，各參數(shù)指標(biāo)均為0。 3．聲學(xué)造影排除彩超提示TRAS3例，漏診經(jīng)DSA證實為移植腎動脈輕度狹窄(內(nèi)徑減少25％～49％)2例，確診TRAS13例，確診病例均見移植腎動脈局部造影劑充盈缺損，狹窄長約3～11mm，其中4條為重度狹窄(內(nèi)徑減少75％～99％)，9條為中度狹窄(內(nèi)徑減少50％～74％)；狹窄部位7例位于動脈吻合口處，1例可見兩處充盈缺損區(qū)分別位于吻合口處及遠(yuǎn)端主腎動脈(CDFI漏診)，3例位于吻合口近端主腎動脈，2例位于腎門部副腎動脈處(CDFI漏診2例)，上述13例狹窄部位與CDFI檢查相符，在造影前移植腎動脈均可探及五彩鑲嵌的高速血流，所見管腔狹窄范圍及程度均大于CDFI所見，聲學(xué)造影下管腔狹窄的部位、范圍及程度與DSA檢查基本相符。通過對腎動脈狹窄前、后腎皮質(zhì)TIC分析得出，TRAS組與正常對照組的Alpha、AUC、DPI、TTP四項參數(shù)指標(biāo)差異均有顯著性意義(P≤0.013)，特別是參數(shù)AUC，其差異更具有顯著性意義(P＜0.001)。 結(jié)論 應(yīng)用CDFI動態(tài)觀察腎移植術(shù)前、后腎內(nèi)血流灌注情況和多項血流指標(biāo)，結(jié)合腎移植前后對心臟及泌尿系等相關(guān)臟器功能的術(shù)前評價和術(shù)后監(jiān)測，可更有效地進(jìn)行臨床評估，及時發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后并發(fā)癥，為實時調(diào)整有效治療方案提供有力證據(jù)，對于腎移植手術(shù)的綜合評價具有重要意義，并對提高腎移植術(shù)的成功率和患者的生存率有良好價值。 CDFI診斷TRAS的新標(biāo)準(zhǔn)具有良好的敏感性和較高的特異性，能夠提高TRAS的篩查效率，但在鑒別TRAS與部分移植腎動脈迂曲走行方面尚有困難。新型聲學(xué)造影技術(shù)能夠直觀完整地顯示移植腎動脈及移植腎內(nèi)的血流分布，并可進(jìn)行AD定量分析，通過對TIC分析軟件來輔助分析移植腎的血流灌注狀態(tài)，是診斷TRAS的新方法。經(jīng)動物實驗及臨床研究觀察，此方法尤其適用于診斷中、重度動脈狹窄；然而移植腎動脈輕度狹窄時所得參數(shù)AUC、DPI、TTP與正常組數(shù)值無明顯差異，為診斷帶來一定困難。
【圖文】：

碩士學(xué)位論文A:CDFI示腎動脈吻合口處血_流湍急，紅黃相間。B:PWO卜腎動脈吻合日處PSV>24Ocm/S。圖1一4示移植腎動脈狹窄，術(shù)后1個月Figl一 4.TransPlantedrenalarterystenosis， after1month(4)腎孟積水25例，發(fā)病率16.45%，多出現(xiàn)在術(shù)后3d內(nèi)。超聲檢查示移植腎體積增大，大小為(208.47士 41.91)cm，，實質(zhì)回聲呈不同程度變薄，’腎竇分離，寬度均>1.ocm。其中寬度>2.ocm的患者9例，占37.50%(圖1一5)

(4)腎孟積水25例，發(fā)病率16.45%，多出現(xiàn)在術(shù)后3d內(nèi)。超聲檢查示移植腎體積增大，大小為(208.47士 41.91)cm，，實質(zhì)回聲呈不同程度變薄，’腎竇分離，寬度均>1.ocm。其中寬度>2.ocm的患者9例，占37.50%(圖1一5)，伴輸尿管擴(kuò)張者11例，合并腎周積液6例。對癥治療后復(fù)查，’腎盂積水均消失。其中導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張者18例，發(fā)病率11.84%。對癥治療后復(fù)查，’腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張均消失。移植腎竇區(qū)內(nèi)可見一無回聲區(qū)，寬度為 2.2cm。隨訪檢杏示’{于孟積水消失。圖1一5示腎盂積水，術(shù)后3dFigl一5.HydronePhrosis
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2007
【分類號】：R445.1;R699.2

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2604523