本文關(guān)鍵詞：長脈寬1064nm Nd:YAG激光治療趾甲真菌病的療效及安全性的研究

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【摘要】：甲真菌病是真菌引起的甲板和甲下組織的感染,是成人最常見的甲病之一,發(fā)病率高達12%,且隨年齡的增加而增高,足趾較手指更常見。皮膚癬菌、酵母菌和霉菌均可引起甲真菌病,其中以皮膚癬菌中的紅色毛癬菌感染最常見。臨床表現(xiàn)為甲板呈黃白色或褐色、增厚、糠化等。不及時治療可導(dǎo)致整個甲板的破壞,嚴(yán)重影響美觀。更需要引起重視的是,該病具有傳染性,較手足癬更為頑固難治,常常成為誘發(fā)皮膚癬菌病的傳染源。由于局部抗真菌藥很難穿透甲板起到殺菌作用,口服抗真菌藥又不適合肝病患者、老年人等特殊人群,目前甲真菌病的治療仍較為棘手。長脈寬1064nm Nd:YAG激光療法是治療甲真菌病的新方法,目前美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)已經(jīng)認可了1064nm Nd:YAG激光在內(nèi)的多種激光設(shè)備能夠暫時性促進甲真菌病患者新甲的生長,近幾年已有國內(nèi)外學(xué)者研究證實了1064nm Nd:YAG激光治療甲真菌病具有良好的療效和安全性。以上新型激光治療與以往口服藥物和拔甲治療相比,具有操作方便、安全性高、花費時間少、并不產(chǎn)生其他副作用的優(yōu)勢。但由于激光治療甲真菌病的具體機制尚不明確,具體治療方案也沒有定論,此外,目前的研究病例數(shù)量偏少,缺乏激光對不同年齡、不同嚴(yán)重程度、不同足趾位置的病甲的療效的研究。因此仍需要在這些方面進一步的探索和研究。目的：第一部分：觀察接受長脈寬1064nm Nd:YAG激光照射的離體趾甲和未接受激光照射的離體趾甲真菌直接鏡檢、真菌培養(yǎng)的結(jié)果并觀察病甲在掃描電鏡下的形態(tài)以及附著于病甲表面的真菌菌絲及孢子形態(tài),對比其差異；第二部分：應(yīng)用長脈寬1064nm Nd:YAG激光治療趾甲真菌病患者,探討該治療方法的療效及安全性。方法：第一部分：收集由紅色毛癬菌感染的離體趾甲樣本60例,其中30例使用長脈寬1064nnmNd:YAG激光照射(照射參數(shù)設(shè)定為脈寬45ms,光斑直徑3mm,頻率2Hz,能量40-60J/cm2),另外30例不進行激光照射：第一組：分別取10個經(jīng)過激光照射的趾甲和10個未經(jīng)激光照射的趾甲行真菌直接鏡檢,觀察光鏡下是否可見真菌的菌絲或孢子；第二組：分別取10個經(jīng)過激光照射的趾甲和10個未經(jīng)激光照射的趾甲刮取甲屑行真菌培養(yǎng),每個培養(yǎng)皿種四個點,放入26攝氏度的溫箱內(nèi)孵育,觀察14-28天,比較菌落的生長數(shù)量；第三組：分別取10個經(jīng)過激光照射的趾甲和10個未經(jīng)激光照射的趾甲,各從中選取趾甲面積大,且相對平整的5個樣本,制作成掃描電鏡標(biāo)本進行觀察,比較激光照射后的趾甲形態(tài)以及趾甲表面附著真菌菌絲或孢子的形態(tài)；第二部分：對確診的104例(461個趾甲)趾甲真菌病患者進行長脈寬1064nm Nd:YAG激光治療�；颊吣挲g10-90歲,為2011年4月至2014年7月在我科確診為趾甲真菌病的患者,真菌直接鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果均為陽性,臨床表型包括白色淺表型、遠端側(cè)位甲下型、近端甲下型、全甲毀損型；甲真菌病臨床評分指數(shù)(SCIO)為1-30�；颊吲懦龢�(biāo)準(zhǔn)：(1)病人自動中止治療或拒絕后續(xù)治療；(2)在過去6個月內(nèi),患者已進行了系統(tǒng)性抗真菌藥物治療：(3)甲板及甲床有外傷史；(4)嚴(yán)重變色的甲； (5)妊娠期患者； (6)同時伴有其他臨床疾病相關(guān)的不正常甲表現(xiàn),如銀屑病,扁平苔蘚或特應(yīng)性皮炎； (7)細菌感染導(dǎo)致的趾甲色素沉著。因不良事件而中斷治療時,在療效分析中排除該類病例,但納入不良反應(yīng)發(fā)生率的統(tǒng)計中。對確診的104例(461個趾甲)趾甲真菌病患者,根據(jù)年齡段分為Ⅰ組(≥60歲)和Ⅱ組(60歲),分別為211名患者和250名患者；按照SCIO評分分為A,組(SCIO6),B,組(6≤SCIO12),C,組(12SCIO18),D,組(SCIO≥18);按病甲位置分為αⅠ組(第1趾甲),βⅠ組(第2-4趾甲),θⅠ組(第5趾甲)；Ⅱ組(60歲)共40名患者,250個趾甲,按SCIO評分分為AⅡ組(SCIO6),BⅡ組(6≤SCIO12),CⅡ組(12≤SCIO18),DⅡ組(SCIO≥18);按病甲位置分為αⅡ組(第1趾甲),pⅡ組(第2-4趾甲),θⅡ組(第5趾甲)。采用以色列飛頓·輝煌360(Harmony(？)XL, Alma Lasers Ltd)長脈寬1064nmNd:YAG激光治療手具對104名患者(共461個病甲)進行治療。激光參數(shù)：脈寬45ms,光斑直徑3mm,頻率2Hz,能量40-60J/cm2。能量大小根據(jù)患者甲板厚度、病人的耐受和病情嚴(yán)重程度適量調(diào)整,每周行1次激光治療,共10-12周。治療時每個病甲照射3輪,每輪激光照射時確保激光光斑覆蓋全部病甲范圍,光斑可有小面積重疊,間隔時間2分鐘。治療前削薄增厚的病甲,并記錄患者的年齡、性別、病甲位置、SCIO評分,對每個病甲進行拍照存檔,取每位患者臨床表現(xiàn)最典型的一個病甲行真菌鏡檢及培養(yǎng)。分別于初次治療后的24周、48周對所有患者進行隨訪,并拍照、對相同位置病甲再次行真菌鏡檢及培養(yǎng)。所有病甲照片、真菌直接鏡檢、真菌培養(yǎng)結(jié)果由未參與治療的醫(yī)生專人負責(zé),統(tǒng)一進行操作并評價。臨床療效的評價標(biāo)準(zhǔn)參考Arisa E. Ortiz等人的五等級評價標(biāo)準(zhǔn)：顯著有效—病甲清除75%；中等有效—病甲清除50%-75%；好轉(zhuǎn)—病甲清除25%～49%；略好轉(zhuǎn)—病甲清除25%；無效—病甲無變化或加重。臨床有效率=(顯著有效例數(shù)+中等有效例數(shù))／總例數(shù)×100%；真菌學(xué)療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈—真菌培養(yǎng)及鏡檢陰性；未愈—真菌培養(yǎng)或鏡檢陽性。真菌學(xué)有效率=痊愈例數(shù)／總例數(shù)×100%；數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。根據(jù)患者的年齡、SCIO評分、病甲位置不同分組,采用自身對照的方法進行多個樣本率的比較,運用卡方檢驗,比較不同分組的臨床有效率及真菌學(xué)有效率有無統(tǒng)計學(xué)差異,P值0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：第一部分：1、真菌直接鏡檢：通過光學(xué)顯微鏡觀察未激光照射的病甲所刮下的甲屑,10個病甲檢查結(jié)果全部陽性。通過光學(xué)顯微鏡觀察激光照射后病甲所刮下的甲屑,10個病甲中有2個直接鏡檢為陽性,可清晰的在光鏡下看到菌絲,其余8個直接鏡檢結(jié)果為陰性。2、真菌培養(yǎng)：未經(jīng)激光照射的病甲所接種的10個培養(yǎng)皿在26-C溫箱培養(yǎng)至14-28天,培養(yǎng)結(jié)果分別為3個點陽性、3個點陽性、2個點陽性、4個點陽性、2個點陽性、1個點陽性、3個點陽性、4個點陽性、3個點陽性、4個點陽性,菌落生長情況良好,真菌培養(yǎng)的陽性率為72.5%(29/40)。經(jīng)激光照射后的病甲所接種的10個培養(yǎng)皿在26℃溫箱培養(yǎng)至14-28天,培養(yǎng)結(jié)果分別為1個點陽性、0個點陽性、1個點陽性、0個點陽性、0個點陽性、1個點陽性、0個點陽性、2個點陽性、0個點陽性、1個點陽性,真菌培養(yǎng)的陽性率為15%(6/40)。3、掃描電鏡觀察：未經(jīng)激光照射的病甲部分呈層狀,可見菌絲有分支,部分可見孢子。激光照射后的病甲上所附著的菌絲和孢子的數(shù)量明顯減少,甲板結(jié)構(gòu)不規(guī)則,鱗屑較多。雖然病甲的大體外觀并未發(fā)生改變,但是對病甲的超微結(jié)構(gòu)有一定的影響。第二部分：1、臨床癥狀明顯改善共治療104例患者,平均年齡50.44歲,Ⅰ組平均年齡為70.48歲,Ⅱ組平均年齡為33.52歲。24周和48周隨訪時,由隨訪時所拍攝的照片可看出大部分患者的臨床癥狀可明顯改善。2、不同年齡組的臨床有效率及真菌學(xué)治愈率比較Ⅱ組的臨床有效率在24周時高于Ⅰ組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.33,P0.05)；48周時也高于Ⅰ組(χ2=20.95,P0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅱ組的真菌學(xué)治愈率在24周時高于Ⅰ組(χ2=5.48,P0.05)、48周時亦高于Ⅰ組(χ2=6.09,P0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。3、病甲嚴(yán)重程度不同的臨床有效率比較在24周時,AⅠ、BⅠ、CⅠ、DⅠ組間的臨床有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.13,P0.05),AⅡ、BⅡ、CⅡ、Du組間的臨床有效率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.99,P0.05)。48周時,除DI組以外,AⅠ、BⅠ、CⅠ組的臨床有效率均有不同程度的提高,但各組的臨床有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.23,P0.05),AⅡ、BⅡ、 CⅡ、DⅡ組的臨床有效率較24周時分別有不同程度的提高,但各組之間的臨床有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.13,P0.05)。4、不同位置趾甲的臨床有效率比較24周時,p,組的臨床有效率高于αⅠ、θⅠ組(χ=23.42,P0.05),βⅡ組的臨床有效率高于αⅡ、θⅡ組(χ2=30.64,P0.05),差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；48周時,β1組的臨床有效率高于αⅠ、θⅠ組(χ2=18.61,P0.05),βⅡ組的臨床有效率高于αⅡ、θⅡ組(χ2=32.80,P0.05),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。5、不良反應(yīng)整個48周的觀察期內(nèi)未出現(xiàn)患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)而退出治療的情況,部分患者在激光治療時出現(xiàn)疼痛,但均可耐受。結(jié)論第一部分：1、長脈寬1064m Nd:YAG激光對離體病甲(趾)中的紅色毛癬菌起到一定的抑制或殺滅作用,但具體的抑制作用時間仍不明確,對其穿透趾甲的深度仍需要進一步探索；2、長脈寬1064m Nd:YAG激光對趾甲的大體外觀形態(tài)影響不大,掃描電鏡下可見對其微觀結(jié)構(gòu)形態(tài)有影響,但是這并不影響趾甲的生理功能,該療法可以作為一種治療甲真菌病的安全的方法。第二部分：1、小于60歲患者的臨床有效率和真菌學(xué)治愈率均優(yōu)于大于等于60歲者,這與老年人趾甲生長速度慢、末梢循環(huán)下降和抵抗力相對差有一定關(guān)系,所以我們推薦在治療過程中可適當(dāng)給予改善趾甲末梢循環(huán)的維生素E等,以及可以促進甲生長的維生素A、B2等。2、從不同嚴(yán)重程度亞組的結(jié)果可見,該方法可使SCIO評分1-30的病甲均達到較好的治療效果,進一步證實了該激光治療的有效性。3、αⅠ、θⅠ、αⅡ、θⅡ組的有效率欠佳,提示各年齡段患者的第1趾甲和第5趾甲都需要延長療程,以達到更高的臨床有效率。4、本研究中,患者均接受每周1次,連續(xù)10-12次的治療,24周時的臨床有效率為59.0%,48周時為72.5%。我們的臨床有效率并不如國外文獻所報道的有效率高,原因可能與病例數(shù)多、病情嚴(yán)重程度差異以及本研究中老年患者所占比例較大有關(guān)。5、本研究48周的臨床有效率均高于24周,可能是因為我們的治療次數(shù)較多,有效地破壞了病原真菌,減少了“再燃”的可能性：并同時外用藥治療合并的手足癬、體癬,減少了自身再感染的機會。6、我們在趾甲增厚的患者激光治療前都進行了病甲磨薄,使激光能夠充分穿透病甲進而提高了療效。甲真菌病的微創(chuàng)激光療法仍然是一個處于起步階段的新技術(shù),盡管已有一些關(guān)于應(yīng)用長脈寬1064nmNd:YAG激光治療的報道,但是仍缺乏明確的治療指南,對于療程時長以及不同病情嚴(yán)重程度的患者,具體的治療方案仍然需要大量的臨床經(jīng)驗積累及臨床實踐數(shù)據(jù)來完善。
【關(guān)鍵詞】：趾甲 甲真菌病 激光治療
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R756
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-17
• 前言17-20
• 第一部分 長脈寬1064nm Nd：YAG激光對紅色毛癬菌作用的實驗研究20-33
• 材料和方法21-24
• 結(jié)果24-27
• 討論27-31
• 結(jié)論31-33
• 第二部分 長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療趾甲真菌病的療效及安全性研究33-53
• 病例與方法35-38
• 結(jié)果38-46
• 討論46-52
• 結(jié)論52-53
• 參考文獻(一)53-62
• 綜述62-79
• 參考文獻(二)72-79
• 成果79-80
• 致謝80-81

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本文編號：584100