本文關(guān)鍵詞：乙肝相關(guān)終末期肝病肝移植術(shù)后HBV再感染的危險(xiǎn)因素及防治，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：一、研究背景慢性病毒性肝炎是慢性肝病的最常見原因。我國是乙型病毒性肝炎(hepatitisB,HB)的高發(fā)國家,約有1.5億是慢性感染者,其中2000萬人為慢性乙型病毒性肝炎患者,每年因此導(dǎo)致大約50萬人死亡。慢性HBV感染的診斷主要依靠對(duì)病毒標(biāo)記物一HBsAg的檢測。有乙型肝炎或HBsAg陽性病史超過6個(gè)月,現(xiàn)HBsAg和/或HBV-DNA仍為陽性者,可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果,又可將慢性HBV感染分為：慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、乙肝病毒攜帶者、隱匿性慢性乙型肝炎。雖然目前沒有任何藥物能夠有效地清除HBV,但是現(xiàn)有的藥物可以將患者血清HBV從較高水平降低到較低水平,甚至降到檢測不到的水平。核苷類似物藥物因其口服給藥,抑制病毒作用強(qiáng),藥物不良反應(yīng)少且輕微,可用于肝功能失代償者等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。其缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定,HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低,藥物療效不夠持久,長期用一種藥物可產(chǎn)生耐藥變異,停藥后會(huì)出現(xiàn)病情惡化等。常用的核苷類似物藥物有拉米夫定(LAM)、替比夫定(LDT)、恩替卡韋(ETV)、阿德福韋酯(ADV)等。慢性HBV感染的結(jié)局變化多種多樣,從非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)到慢性肝炎、肝硬化、肝功能失代償、肝癌和死亡。我國由于乙型肝炎病毒導(dǎo)致的終末期肝病死亡的患者人數(shù)每年有近30-50萬,肝硬化發(fā)病者更可高達(dá)360萬人左右。目前的治療手段,包括手術(shù)切除、肝動(dòng)脈介入栓塞化療、肝腫瘤射頻消融術(shù)等多數(shù)情況下難以治愈晚期肝癌,對(duì)合并的病毒性肝炎、肝硬化以及門靜脈高壓等無效。肝移植是目前公認(rèn)的治療終末期肝病唯一有效的方法。選擇乙型病毒性肝病患者作為肝移植的受體一度是有爭議的。主要原因是移植后有較高的病毒性肝炎復(fù)發(fā)率,而且移植后復(fù)發(fā)的乙型肝炎較移植前進(jìn)展地更快,短期內(nèi)即可發(fā)生肝硬化和肝功能衰竭。隨著近年來研究的深入和抗病毒治療的不斷進(jìn)展,移植后的乙型肝炎復(fù)發(fā)率已大幅度降低。在我國,終末期乙型病毒性肝病患者已成為肝移植受體的主要人群。盡管肝移植技術(shù)已被成熟地應(yīng)用于終末期肝病的治療,但在手術(shù)成功背后,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生如影隨形,嚴(yán)重影響著肝移植患者的恢復(fù)及生存。移植后HBV再感染致使乙型肝炎復(fù)發(fā)是肝移植術(shù)后影響患者遠(yuǎn)期生存率的主要因素之一。20世紀(jì)80年代以前,由于醫(yī)療技術(shù)的限制,乙型肝炎相關(guān)性終末期肝病肝移植術(shù)后HBV再感染率可達(dá)80%,2年生存率僅為50%。為了減少肝移植術(shù)后患者HBV的再感染,從而改善肝移植術(shù)后患者的長期生存率,人們不斷地探索各種方法來預(yù)防和治療。本研究回顧性分析了南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科,2008年1月至2011年12月期間因乙型肝炎相關(guān)終末期肝病而接受肝移植手術(shù)的患者的臨床及隨訪資料,分析肝移植術(shù)后HBV再感染的特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素,作為單中心臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),為今后的肝移植提供臨床參考；同時(shí),比較不同的肝移植術(shù)后預(yù)防HBV再感染的預(yù)防及治療方案。二、資料與方法收集整理南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科2008年1月至2011年12月期間行同種異體肝移植手術(shù)患者的臨床資料,共計(jì)155例,納入統(tǒng)計(jì)研究的臨床病例為104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝移植術(shù)前診斷為終末期乙型肝炎相關(guān)肝�。�(2)首次肝移植患者(3)術(shù)后隨訪時(shí)間1個(gè)月以上者；(4)能完全接受本科室的抗排斥和預(yù)防乙型肝炎復(fù)發(fā)等治療方案；(5)資料完整者。臨床資料采集包括：1、術(shù)前資料：供體的基本情況：有無病毒性肝炎及其他肝臟病史；接受肝移植患者的年齡、性別、原發(fā)疾病(良性或惡性)、Child-Pugh評(píng)分、術(shù)前HBeAg(+或-)、術(shù)前HBV-DNA定量、是否合并其他病毒性肝炎、是否行抗病毒治療。2、術(shù)后資料：抗排斥免疫抑制方案、預(yù)防乙型肝炎復(fù)發(fā)的抗病毒方案、隨訪時(shí)間、復(fù)查的乙肝兩對(duì)半及HBV-DNA定量、HBV再感染的時(shí)間、是否發(fā)生免疫排斥反應(yīng)、是否合并肝癌復(fù)發(fā)、肝癌復(fù)發(fā)的時(shí)間。肝移植術(shù)后HBV再感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2001年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì)主辦的“肝移植術(shù)后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)專題研討會(huì)”制定的標(biāo)準(zhǔn),乙肝病毒(HBV)再感染定義為術(shù)后病毒標(biāo)記物(HBsAg)未能轉(zhuǎn)陰,或轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)陽性：①血清HBsAg陽性i②血清HBV DNA陽性；③肝組織HBsAg和(或)HBcAg陽性；④肝組織HBV DNA陽性。根據(jù)肝移植術(shù)后HBV再感染的標(biāo)準(zhǔn),將所有納入統(tǒng)計(jì)分析的病例分為感染組和未感染組,將患者的性別、年齡、Child分級(jí)、術(shù)前HBeAg(±)、術(shù)前原發(fā)疾病(良、惡性)、是否行抗病毒治療、術(shù)前血清HBV-DNA定量等級(jí)及術(shù)后急性排斥反應(yīng)作為相關(guān)因素進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)算頻數(shù)、中位數(shù)、及百分比。計(jì)量資料比較采用Kolmogorv-Smimov正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,則用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算。按α=0.05檢驗(yàn)水平,P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三、結(jié)果共納入病例104例,其中男性93例(89.4%),女性11例(10.6%),平均年齡為51.01±10.42歲,隨訪時(shí)間3-70個(gè)月。術(shù)前疾病診斷為良性肝病(乙型肝炎肝硬化)的有26例,診斷為惡性腫瘤肝病的有78例,其中原發(fā)性肝癌(HCC)為76例,膽管細(xì)胞癌為2例。術(shù)前肝功能Child分級(jí),A級(jí)肝功45例,B級(jí)肝功40例,C級(jí)肝功19例(如圖3所示)。合并丙型肝炎2例,戊型肝炎1例。104例患者中發(fā)生術(shù)后HBV再感染15例,術(shù)后HBV再感染率為14.4%,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的再感染率基本一致,低于未采取預(yù)防措施及單用LAM或HBIG的再感染率。其中,術(shù)前血清HBeAg P日性者4例(26.7%),HBeAg陰性者11例(73.3%)；術(shù)前為良性肝病(LC)的患者有1例(6.7%),合并HCC的患者有13例(86.6%),合并膽管癌的患者1例(6.7%)；術(shù)前血清HBV-DNA定量103copy/L的患者有2例(13.3%),血清HBV-DNA定量位于103～105 copy/L的患者有2例(13.3%),血清HBV-DNA定量10scopy/L的患者有11例(73.4%)；術(shù)前行抗病毒治療的患者為4例(26.7%),未進(jìn)行抗病毒的患者有11例(73.3%)；術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)者為8例(53.3%),未發(fā)生急性排斥反應(yīng)者有7例(46.7%)。HBV再感染時(shí)間為術(shù)后1～63個(gè)月,中位時(shí)間為9個(gè)月。HBV再感染組與未再感染組間關(guān)于年齡、性別、移植前肝功能Child分級(jí)、術(shù)前HBeAg陽性的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前血清HBV-DNA定量大于105copy/L組HBV再感染率最高(64.7%),其次是103～105copy/L組(10.5%),血清HBV-DNA定量小于103copy/L組再感染率最低(3.8%),P0.001。術(shù)前診斷良性疾病26例患者中有1例移植后發(fā)生HBV再感染(3.8%)；術(shù)前78例并發(fā)惡性腫瘤疾病的患者(合并HCC 76例,合并膽管細(xì)胞癌2例)中,有14例(HCC13例,膽管細(xì)胞癌1例)移植后HBV再感染(17.9%),P0.01。這13例合并HCC的患者中,有5例移植后HCC復(fù)發(fā),但是其中有3例是在HBV再感染后發(fā)現(xiàn)的。移植前有63名患者口服抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防性治療,其中有4例術(shù)后發(fā)生HBV再感染(6.3%),41名未進(jìn)行抗病毒的患者有11例術(shù)后發(fā)生HBV再感染(26.8)。P0.01。移植后有30例患者至少發(fā)生1次免疫排斥反應(yīng),本中心給予大劑量MP沖擊治療或同時(shí)增加FK506的劑量,效果不佳時(shí)更換為其他抗排斥藥。這30例患者中有8例發(fā)生HBV再感染(26.7%),74例未發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者僅有7例HBV再感染(9.5%),P0.05。四、結(jié)論1、肝移植術(shù)前HBV的復(fù)制狀況是術(shù)后HBV再感染的重要影響因素。移植前血清HBV-DNA定量大于105copy/L的患者術(shù)后HBV再感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,而且移植前的預(yù)防性治療能降低術(shù)后HBV的再感染率。2、肝移植前原發(fā)疾病合并肝臟惡性腫瘤(HCC)是移植后HBV再感染的高危因素。肝移植后發(fā)生急性排斥反應(yīng)會(huì)使HBV再感染率升高可能與免疫抑制劑的大量使用有關(guān)。3.核苷類似物藥物聯(lián)合HBIG應(yīng)用的預(yù)防方案可以有效減少移植術(shù)后HBV的再感染率。肝移植患者應(yīng)該至少每3個(gè)月檢測一次乙肝兩對(duì)半及乙肝病毒定量,以監(jiān)測是否發(fā)生HBV再感染及耐藥現(xiàn)象。
【關(guān)鍵詞】：肝移植 乙肝病毒 再感染 核苷類似物 乙肝病毒免疫球蛋白
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R657.3;R512.62
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 前言16-26
• 1、研究資料26-29
• 1.1 患者資料26
• 1.2 納入統(tǒng)計(jì)研究的臨床病例標(biāo)準(zhǔn)26
• 1.3 終末期乙型肝炎相關(guān)肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)26
• 1.4 肝移植術(shù)后HBV再感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)26-27
• 1.5 資料采集27-29
• 2. 研究方法29-30
• 2.1 分組情況29
• 2.2 相關(guān)因素選擇29
• 2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理方法29-30
• 結(jié)果30-36
• 一、一般結(jié)果30-31
• 二、肝移植術(shù)后HBV再感染者資料31-34
• 三、術(shù)后HBV再感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析34-36
• 討論36-50
• 一、肝移植術(shù)后HBV再感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素36-44
• 二、肝移植術(shù)后HBV再感染的防治44-48
• 三、預(yù)防指南及前景展望48-50
• 結(jié)論50-51
• 參考文獻(xiàn)51-58
• 綜述58-67
• 參考文獻(xiàn)63-67
• 中英文縮略詞對(duì)照表67-68
• 攻讀學(xué)位期間的成果68-69
• 致謝69-70

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前2條

1 王笑梅;蘭孟東;段英;卜志軍;高嵐;馬烈;王鳳水;成軍;;肝移植后乙型肝炎復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)與預(yù)后[J];胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志;2008年01期

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本文編號(hào)：424732