<正>患者男性,64歲,退休教師。主因"肢體無力、尿便障礙1個月,突發(fā)意識障礙1.5 h"于2017年11月20日就診于北京協(xié)和醫(yī)院急診。患者1個月前出現(xiàn)左側(cè)肢體無力、麻木,可行走,伴惡心、非噴射性嘔吐,間斷發(fā)熱,最高體溫38.5℃,無頭痛、視物模糊、畏寒寒戰(zhàn)。外院檢查不詳,診斷"腦梗死",予阿司匹林0.1 g每日1次口服�；颊咦髠�(cè)肢體無力加重,并出現(xiàn)尿潴留、便失禁,予以留置尿管,11月7日完善檢查:頭MRI示左側(cè)顳極囊腫,左側(cè)硬膜下積液（未見DWI）;頭MRA、胸及腰椎MRI未見明顯異常。期間因間斷血尿、發(fā)熱停用阿司匹林, 

【文章來源】：中華腦血管病雜志(電子版). 2020,14(05)

【文章頁數(shù)】：3 頁

【部分圖文】：

頭MRI平掃示右側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁新發(fā)梗死灶、DWI高信號（紅色箭頭），左側(cè)基底節(jié)異常信號擴(kuò)大、DWI不高（藍(lán)色箭頭）。圖a、c為液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR），圖b、d為彌散加權(quán)成像（DWI)

圖2 頭MRI平掃示右側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁新發(fā)梗死灶、DWI高信號（紅色箭頭），左側(cè)基底節(jié)異常信號擴(kuò)大、DWI不高（藍(lán)色箭頭）。圖a、c為液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR），圖b、d為彌散加權(quán)成像（DWI)討論水痘-帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus,VZV）腦膜血管炎是VZV感染的少見但嚴(yán)重并發(fā)癥。VZV感染可累及腦大小動脈導(dǎo)致卒中，可合并腦膜、神經(jīng)根等廣泛受累，部分患者可無皮疹，老年、免疫抑制患者的表現(xiàn)可不典型，因此漏診、誤診率高。腦脊液NGS對于重癥感染或免疫抑制患者機(jī)會性感染的病原體鑒定有重要意義。

患者男性，64歲，退休教師。主因“肢體無力、尿便障礙1個月，突發(fā)意識障礙1.5 h”于2017年11月20日就診于北京協(xié)和醫(yī)院急診�；颊�1個月前出現(xiàn)左側(cè)肢體無力、麻木，可行走，伴惡心、非噴射性嘔吐，間斷發(fā)熱，最高體溫38.5℃，無頭痛、視物模糊、畏寒寒戰(zhàn)。外院檢查不詳，診斷“腦梗死”，予阿司匹林0.1 g每日1次口服�；颊咦髠�(cè)肢體無力加重，并出現(xiàn)尿潴留、便失禁，予以留置尿管，11月7日完善檢查：頭MRI示左側(cè)顳極囊腫，左側(cè)硬膜下積液（未見DWI）；頭MRA、胸及腰椎MRI未見明顯異常。期間因間斷血尿、發(fā)熱停用阿司匹林，改用厄他培南抗感染。1周后出現(xiàn)右下肢無力，無法行走，體格檢查：左下肢肌力3級，右下肢肌力4級，病理征（-），復(fù)查頭MRI：新見雙側(cè)基底節(jié)、顳葉散在小斑片狀異常信號，DWI略高信號；胸、腰椎增強(qiáng)MRI未見異常強(qiáng)化。11月20日下午5:30入睡，10 min后家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，無抽搐、口吐白沫，遂至本院急診�；颊卟砭瘛⑹秤�，反應(yīng)漸遲鈍，睡眠可，體質(zhì)量下降（具體不詳）。既往史：患者病前2周出現(xiàn)右上腹帶狀皰疹，予牛痘疫苗接種、膦甲酸靜脈輸液治療11 d，好轉(zhuǎn)。患者多囊肝20余年，7年前行肝移植術(shù)，術(shù)后口服麥考酚酯。多囊腎20余年，8個月前查出右腎結(jié)石、腎功能不全，予以臨時透析，D-J管植入，此后間斷發(fā)熱、血尿，血肌酐100～200μmol/L。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥病史。無吸煙史。家族中無類似病例。入院體格檢查：血壓129/58 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa），心率120次/min，體溫36.5℃。心律齊，雙肺呼吸音粗，無啰音，右季肋區(qū)皮疹伴色素沉著，右上腹部手術(shù)瘢痕，腹平軟，腸鳴音3～5次/min、。淺昏迷，雙側(cè)疼痛刺激有躲避動作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏，雙眼向右凝視，伴水平粗大眼震，左側(cè)鼻唇溝淺。左側(cè)肢體肌張力低，右側(cè)正常，左上下肢肌力0級，右上下肢肌力至少3級，四肢腱反射低，左側(cè)Babinski征（+）。頸抵抗，頦胸距3指，克氏征、布氏征（-）。診治經(jīng)過：急查頭CT無出血，血糖、氨、電解質(zhì)正常，神經(jīng)科會診考慮大動脈閉塞導(dǎo)致急性腦梗死不除外，因近期血尿，存在靜脈溶栓禁忌，與家屬充分溝通利弊后選擇血管內(nèi)介入治療。咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜下急行腦血管造影：右側(cè)大腦前動脈A1段局限狹窄（圖1）。予取栓1次，未見血栓，予替羅非班局部注射，復(fù)查血管通暢。術(shù)后給予阿司匹林、他汀類藥物，維持血壓穩(wěn)定。11月21日神經(jīng)科隨診，患者生命體征平穩(wěn)，淺昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)體征同前。完善腰椎穿刺：顱內(nèi)壓120 mm H2O(1 mm H2O=0.01 k Pa），常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為16×106/L，單個核細(xì)胞占比100%，生化：蛋白濃度3.0 g/L，糖4.0 mmol/L（血糖6.2 mmol/L）；腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞性炎癥。復(fù)查頭MRI：右側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁新發(fā)梗死，左側(cè)基底節(jié)異常信號較前擴(kuò)大（圖2）。給予更昔洛韋、美羅培南抗感染及對癥支持治療，患者意識狀態(tài)稍好轉(zhuǎn)，昏睡狀態(tài)，右手可遵囑握拳。外周血淋巴細(xì)胞絕對值567/μl（正常范圍1752～2708/μl），梅毒、人體免疫缺陷病毒、結(jié)核、真菌、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體、血免疫固定電泳、血涂片、血腫瘤指標(biāo)、副腫瘤相關(guān)抗體（-），心電圖、超聲心動圖（-），胸CT平片：雙肺尖鈣化，雙下肺條索影。臨床考慮腦梗死的病因可能為腦膜血管炎，器官移植后機(jī)會性感染可能性大。行腦脊液下一代測序（next-generation sequencing,NGS），顯示VZV核酸陽性，未見其他疑似病原體核酸（圖3）。最終診斷：（1）多發(fā)腦梗死、右側(cè)大腦前動脈狹窄：帶狀皰疹腦膜血管炎可能性大；（2）免疫抑制狀態(tài)（肝移植術(shù)后）。治療方面，11月28日予以地塞米松、人丙種免疫球蛋白，更昔洛韋改為阿昔洛韋治療。但患者逐漸出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、肺部感染、敗血癥，予以抗感染、呼吸循環(huán)支持、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)診治。圖2 頭MRI平掃示右側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁新發(fā)梗死灶、DWI高信號（紅色箭頭），左側(cè)基底節(jié)異常信號擴(kuò)大、DWI不高（藍(lán)色箭頭）。圖a、c為液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR），圖b、d為彌散加權(quán)成像（DWI)

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]開啟腦炎診療的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之門[J]. 關(guān)鴻志,宋紅梅,崔麗英.  中華兒科雜志. 2017 (11)
[2]新一代測序在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病原體檢測中的應(yīng)用[J]. 呂遐,關(guān)鴻志,吳紅龍,朱以誠.  中華神經(jīng)科雜志. 2016 (09)



本文編號：3423978