目的通過對該病例及文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí),以提高臨床醫(yī)生對非HIV患者肺部耶氏肺孢子菌（PJ）和巨細(xì)胞病毒共感染的診治經(jīng)驗(yàn)。方法回顧成功救治的1例非HIV相關(guān)PJ合并巨細(xì)胞病毒（CMV）肺炎患者的臨床資料,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果該患者為23歲男性,長期服用包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的多種免疫抑制劑,因咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促入院,診斷為重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭,予美羅培南、復(fù)方磺胺甲噁唑及卡泊芬凈聯(lián)合抗感染治療后呼吸窘迫仍進(jìn)展,予經(jīng)口氣管插管及機(jī)械通氣支持治療;后經(jīng)宏基因組二代測序（mNGS）在血液和支氣管肺泡灌洗液中同時(shí)檢測到PJ和CMV序列,加用更昔洛韋聯(lián)合治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)并治愈出院。結(jié)論該病例提示在免疫功能不全的重癥肺炎患者中,通過mNGS進(jìn)行病原體檢測可及時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇正確的抗感染治療方案,改善患者預(yù)后。 

【文章來源】：右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào). 2020,42(05)

【文章頁數(shù)】：6 頁

【部分圖文】：

患者治療過程中外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)動態(tài)變化

由于PJP和CMV肺炎在臨床上都以發(fā)熱、咳嗽、氣促和呼吸困難為主要表現(xiàn),肺部影像學(xué)都可以磨玻璃樣改變和間質(zhì)性肺炎為主,臨床醫(yī)生往往容易忽視二者的混合感染。因此,對免疫功能不全患者而言,病原學(xué)診斷尤為重要。長久以來PJP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是通過多種染色技術(shù)直接在肺組織或下呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)PJ的包囊或滋養(yǎng)體,具有很高的特異性。常用的檢測方法有吉姆薩染色、甲苯胺藍(lán)染色、六胺銀染色(GMS)和免疫熒光染色,其中GMS 最為常用。但GMS法受操作者染色技術(shù)及讀片經(jīng)驗(yàn)的影響較大,陽性率偏低。PCR 方法因敏感性高和操作簡便等優(yōu)勢在PJ檢測中具有廣闊的應(yīng)用前景,檢測的標(biāo)本可為BALF、呼吸道分泌物、外周血單個(gè)核細(xì)胞、血清等。劉文靜等[9]比較了實(shí)時(shí)熒光PCR和GMS法對PJP的診斷價(jià)值,發(fā)現(xiàn)熒光PCR法的敏感性顯著高于GMS法(13.97%vs 72.07%,P<0.01),但PCR 法受引物設(shè)計(jì)、反應(yīng)條件、人員操作等環(huán)節(jié)的影響,易造成假陽性。一些血清標(biāo)志物包括1,3-β-D-葡聚糖(1,3-β-D-glucan,BG)、Ⅱ型肺泡細(xì)胞表面抗原(Krebs Von den Lungen-6,KL-6)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase ,LDH)、S-腺苷蛋氨酸(S-adenosyl methionine,SAM)等也可輔助診斷PJP,其中,BG/KL-6聯(lián)合檢測是診斷準(zhǔn)確率最高的血清學(xué)方法,其敏感性為94.3%,特異性為89.6%[10]。CMV肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺組織中檢測到典型的CMV 包涵體,當(dāng)前正逐漸被無創(chuàng)檢測方法所取代,常用的是血液和BALF中的CMV核酸定量擴(kuò)增檢測(quantitative nucleic acid amplification testing ,QNAT)。血中CMV DNA載量的動態(tài)監(jiān)測不僅可以預(yù)測移植后發(fā)生CMV相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn),還可以指導(dǎo)臨床搶先抗病毒治療的啟動和終止,評估抗病毒療效及預(yù)測發(fā)生CMV耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。近年來隨著mNGS技術(shù)的不斷成熟及普及,為重癥肺炎患者的病原學(xué)診斷提供了一種新的有力手段。對于免疫功能受損患者而言,肺部多種病原體混合感染的發(fā)生概率明顯增高,利用mNGS技術(shù)對此類患者的BALF進(jìn)行病原微生物的檢測可明顯提高診斷的敏感性和時(shí)效。Wang J等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性的研究分析了mNGS在肺部混合感染病原學(xué)檢測中的應(yīng)用價(jià)值,發(fā)現(xiàn)mNGS對于肺部混合感染病原學(xué)診斷的敏感性要顯著高于傳統(tǒng)檢測方法(97.2% vs 13.9%,P<0.01),該研究中總共納入55例患者,22例患者的肺組織或BALF中檢測出CMV,13例患者檢測出PJ,而其中7例(12.7%)為CMV和PJP共感染,是最常見的混合感染病原體組合。Li Y等[14]為了評估BALF的mNGS在嚴(yán)重呼吸道疾病病原診斷中的價(jià)值,對32例患者的35個(gè)BALF樣本進(jìn)行了mNGS檢測,其中9例免疫缺陷患者的mNGS檢測陽性率達(dá)到100%,與普通培養(yǎng)法比較,mNGS診斷的敏感性為88.89%,特異性為74.07%,兩種方法的符合率為77.78%,mNGS的結(jié)果在11例 (34.4%)患者中導(dǎo)致了治療策略的改變。而在該研究所檢測到的真菌當(dāng)中,PJ所占比例最高,占57%。本例患者在入院時(shí)我們根據(jù)其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)考慮PJP可能性大,使用TMP/SMX聯(lián)合卡泊芬凈抗感染治療,因通過常規(guī)的PCR法檢測血CMVDNA陰性,故一開始未加用更昔洛韋抗病毒治療,患者病情仍進(jìn)展,至5月21日mNGS結(jié)果回報(bào)外周血和BALF中均同時(shí)檢測到PJ和CMV序列,我們據(jù)此調(diào)整了抗感染治療方案,同時(shí)兼顧PJ和CMV的治療后患者病情顯著好轉(zhuǎn)并最終治愈。

患者治療過程中外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)動態(tài)變化

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
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