目的:男男性行為者(men who have sex with men,MSM)是我國(guó)艾滋病病毒(human immunodeficiency virus,HIV)疫情防控的巨大挑戰(zhàn)。盡管很多干預(yù)措施被用來(lái)預(yù)防該人群HIV感染,但確診為HIV陽(yáng)性的MSM數(shù)量仍逐年攀升,亟待開(kāi)發(fā)創(chuàng)新型干預(yù)策略。近年,國(guó)內(nèi)外MSM尋找性伴的方式已經(jīng)向互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)交友軟件轉(zhuǎn)變,更加加劇了HIV在該人群中的蔓延。傳統(tǒng)的基于MSM活動(dòng)場(chǎng)所或自愿咨詢檢測(cè)點(diǎn)的干預(yù)方式已不適應(yīng)艾滋病防控的新需求,而基于互聯(lián)網(wǎng)的電子干預(yù)已逐漸成為針對(duì)MSM人群開(kāi)展HIV防控的有力場(chǎng)所和工具。HIV自我風(fēng)險(xiǎn)感知是個(gè)體態(tài)度和信念的綜合指標(biāo),是眾多健康行為理論模型的重要維度,其可以用于個(gè)體高危行為預(yù)測(cè)和HIV相關(guān)健康促進(jìn)。建立在群體研究數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的HIV感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可幫助MSM人群定量評(píng)估自身的HIV感染風(fēng)險(xiǎn),為個(gè)體高危行為的改變提供較客觀的指導(dǎo)。然而,當(dāng)前MSM人群HIV感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具多基于歐美人群隊(duì)列或橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā),由于社會(huì)文化背景和危險(xiǎn)因素分布不同,這些工具往往不能直接應(yīng)用于我國(guó)MSM,從而我國(guó)MSM人群也缺乏基于此的行為干預(yù)策略。本研究旨在構(gòu)建適用于我國(guó)MSM人群的HIV感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具,并通過(guò)開(kāi)展在線隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的綜合行為干預(yù)對(duì)MSM人群HIV相關(guān)高危行為的影響,估算其在避免HIV感染方面的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值,為我國(guó)MSM人群HIV預(yù)警、預(yù)防與早期干預(yù)提供支撐。研究方法:回顧性收集2009-2016年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自愿咨詢檢測(cè)(voluntary counseling and testing,VCT)門診HIV陰性MSM人群前瞻性隊(duì)列研究數(shù)據(jù),篩選HIV陽(yáng)轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)因素,建立MSM人群HIV感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,驗(yàn)證其判別和校準(zhǔn)能力,并將模型集成開(kāi)發(fā)為方便使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具�；陂_(kāi)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具構(gòu)建MSM人群綜合行為干預(yù)包,并開(kāi)展為期12周的完全隨機(jī)單盲在線臨床試驗(yàn)。首先,通過(guò)MSM社交軟件平臺(tái)(微信群/QQ群)招募愿意參加臨床試驗(yàn)的MSM人群,符合入組條件且同意入組者被隨機(jī)分配至干預(yù)組或?qū)φ战M。向?qū)嶒?yàn)組MSM每4周定向推送在線HIV綜合干預(yù)包,內(nèi)容包括基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的HIV感染風(fēng)險(xiǎn)定量評(píng)估及個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)減低建議,HIV自愿咨詢檢測(cè)場(chǎng)所地址和電話,男男安全套/潤(rùn)滑油,自檢試紙免費(fèi)在線申領(lǐng)信息及艾滋病疫情和預(yù)防知識(shí)模塊,而對(duì)照組僅推送艾滋病疫情和預(yù)防知識(shí)模塊�；�和干預(yù)后12周分別通過(guò)搭建在金數(shù)據(jù)問(wèn)卷調(diào)查平臺(tái)上的在線問(wèn)卷調(diào)查入組MSM過(guò)去3個(gè)月的HIV相關(guān)行為學(xué)參數(shù),并比較兩組差異。根據(jù)臨床試驗(yàn)開(kāi)展過(guò)程中產(chǎn)生的成本數(shù)據(jù)(人力,非政府組織(non-governmental organization,NGO)招募轉(zhuǎn)介費(fèi),通信費(fèi),電力,男男安全套/潤(rùn)滑劑,計(jì)算機(jī),在線問(wèn)卷調(diào)查系統(tǒng),問(wèn)卷填寫(xiě)補(bǔ)助,紙、筆等辦公室用品,HIV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件設(shè)備費(fèi))結(jié)合綜合行為干預(yù)減少M(fèi)SM人群HIV相關(guān)高危行為的結(jié)局,估算干預(yù)的成本效果比、增量成本效果比來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)措施是否符合成本效益原則。同時(shí),將調(diào)查的行為學(xué)參數(shù)通過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域廣泛使用的數(shù)學(xué)模型整合轉(zhuǎn)換為綜合干預(yù)避免HIV感染的人數(shù),并基于此估計(jì)節(jié)省的醫(yī)療成本費(fèi)用、質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life year,QALY)和成本效用比,并通過(guò)敏感性分析評(píng)估模型參數(shù)的不確定性對(duì)干預(yù)措施衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估結(jié)局的影響。結(jié)果:第一部分(MSM人群HIV感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證):建模數(shù)據(jù)集共納入999名MSM,累計(jì)隨訪1433人年,其中HIV血清陽(yáng)轉(zhuǎn)113人。對(duì)可能影響MSM人群HIV感染的因素用單因素Cox回歸進(jìn)行篩選,P值0.2的變量進(jìn)一步納入多因素Cox回歸模型進(jìn)行快速向后變量選擇,最終進(jìn)入多因素Cox回歸模型的因素包括近3個(gè)月與同性性伴存在無(wú)保護(hù)主動(dòng)肛交行為(aHR=0.22,95%CI:0.09-0.55,P=0.0014),近3個(gè)月與同性性伴存在無(wú)保護(hù)被動(dòng)肛交行為(aHR=3.01,95%CI:1.48-6.16,P=0.0025),通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)/社交軟件尋找性伴(vs.在浴池/公園尋找性伴)(aHR=2.70,95%CI:1.02-7.14,P=0.0459),通過(guò)酒吧、會(huì)所尋找性伴(vs.浴池/公園尋找性伴)(aHR=7.84,95%CI:2.64-22.91,P=0.0308)、近3個(gè)月使用rush poppers(aHR=2.40,95%CI:1.10-5.27,P=0.0285)�；谝陨螲IV血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的獨(dú)立的關(guān)聯(lián)因素,則有個(gè)體4年HIV感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型公式F(t)(28)1-[S _0(T)]~(exp[(-1.51)?x1+1.10?x2(10)0.99?x3+2.06?x4])�；贐ootstrap技術(shù)的模型驗(yàn)證結(jié)果顯示訓(xùn)練集C統(tǒng)計(jì)量為0.75,驗(yàn)證數(shù)據(jù)集的C統(tǒng)計(jì)量為0.60。同時(shí),本研究還根據(jù)構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型開(kāi)發(fā)了列線圖和在線風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具以方便MSM個(gè)體/醫(yī)務(wù)工作者使用。第二部分(基于HIV感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的在線綜合干預(yù)對(duì)MSM人群HIV高危行為的影響研究):通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)MSM社交平臺(tái)招募192名合格入組MSM,并隨機(jī)分配到干預(yù)組或?qū)φ战M。第12周隨訪共收回168份隨訪問(wèn)卷,隨訪隊(duì)列保持率為87.5%(168/192)。結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組MSM過(guò)去3個(gè)月的同性性伴數(shù)顯著低于對(duì)照組(3.51±4.1vs.6.01±11.4,P0.045),與偶遇性伴堅(jiān)持使用安全套的比例顯著高于對(duì)照組(86.8%vs.70.1%,P=0.012);未來(lái)30天打算檢測(cè)HIV的比例干預(yù)組略高于對(duì)照組(89.9%vs.80.2%,P=0.069)。第三部分(基于HIV感染風(fēng)險(xiǎn)模型的在線綜合干預(yù)對(duì)MSM人群HIV高危行為干預(yù)的成本效果分析):干預(yù)效果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比干預(yù)組提高M(jìn)SM的安全套使用的比例為16.7%,而每提高1個(gè)百分點(diǎn)的花費(fèi)是132元;干預(yù)組平均性伴數(shù)減少2.5個(gè),每減少1個(gè)性伴的投入為884元。數(shù)學(xué)模型估計(jì)10000名MSM干預(yù)1年的成本為798960元,每干預(yù)1人的成本為79.9元,該成本投入可以避免48例MSM感染HIV,可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用7923216元,節(jié)省QALY 480個(gè),每避免1例感染的成本為16645元,成本效用比小于0。結(jié)論:本研究開(kāi)發(fā)了中國(guó)MSM人群HIV感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和評(píng)估工具,預(yù)測(cè)效能與實(shí)際觀察值有較好的一致性�；贖IV感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的綜合干預(yù)策略可以減少M(fèi)SM人群同性性伴個(gè)數(shù),提高其與偶遇性伴安全套使用率,且干預(yù)投入產(chǎn)出符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則,可考慮大規(guī)模推廣應(yīng)用。
【學(xué)位單位】：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R512.91
【部分圖文】：

11圖 2 校準(zhǔn)曲線3.7 基于模型的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為了方便臨床醫(yī)師的使用，我們構(gòu)建了可視化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具列線圖（圖3）和在線網(wǎng)頁(yè)版的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器（圖 4）。

圖 3 MSM 人群 HIV 血清陽(yáng)轉(zhuǎn)概率的列線圖圖 4 MSM 人群在線 HIV 感染風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器（https://jinshuju.net/f/r6Bg8l）4 討論

12圖 4 MSM 人群在線 HIV 感染風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器（https://jinshuju.net/f/r6Bg8l）4 討論MSM 人群是 HIV 感染的重要高危人群，然而該群體 HIV 感染風(fēng)險(xiǎn)并不，刻畫(huà)和確定處于較高HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的MSM亞群可以指導(dǎo)開(kāi)展靶向預(yù)防干預(yù) HIV 急性期感染者靶向篩查和暴露前預(yù)防用藥等。本研究首次基于中國(guó) MS群前瞻性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)構(gòu)建了適用于我國(guó)MSM人群的HIV感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模據(jù)此開(kāi)發(fā)了 MSM 人群 HIV 血清陽(yáng)轉(zhuǎn)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)列線圖和網(wǎng)頁(yè)版 HIV 感染計(jì)算器，這為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代開(kāi)發(fā)創(chuàng)新型 HIV 風(fēng)險(xiǎn)減低策略奠定了基礎(chǔ)。臨床預(yù)測(cè)模型整合多個(gè)預(yù)測(cè)因子在模型中的作用，為個(gè)體提供風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。
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