【摘要】：研究背景 耐多藥結(jié)核病是指至少同時(shí)對異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病。其治療需要采用價(jià)格昂貴的二線抗結(jié)核藥物,治療的費(fèi)用高、周期長、治愈率低、死亡率高、傳染性強(qiáng),具有極大的社會危害性。最近幾年,耐多藥結(jié)核病的發(fā)病率持續(xù)升高,引起了全社會的廣泛關(guān)注,如何防控耐多藥結(jié)核病已經(jīng)成為目前全社會研究的熱點(diǎn)。我國的耐多藥結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重,2007年世界衛(wèi)生組織列出的“全球27個(gè)高耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)國家”名單中,我國排名第二,大約占世界耐藥結(jié)核病總負(fù)擔(dān)的22%。2012年世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦發(fā)布的《2012年全球結(jié)核病控制報(bào)告》中指出,中國和印度的耐多藥結(jié)核病患者數(shù)量最多,耐多藥結(jié)核病持續(xù)威脅著人類健康。 國外通過醫(yī)防合作控制耐多藥結(jié)核病取得了顯著的效果。2010年我國通過科技重大專項(xiàng)對研究地市的耐多藥結(jié)核病防控實(shí)施了醫(yī)防合作模式干預(yù),并計(jì)劃將其進(jìn)行全國范圍內(nèi)的推廣,因此對干預(yù)情況進(jìn)行評價(jià),發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢以及不足并進(jìn)行完善有其必然性與緊迫性。 然而利用常規(guī)干預(yù)前后的對比評價(jià)存在一定問題：一方面由于干預(yù)前,耐多藥結(jié)核病患者的診斷主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn),沒有進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查確診,因此,使用患者的情況進(jìn)行前后對比不夠嚴(yán)謹(jǐn)；同時(shí),在干預(yù)前沒有開展醫(yī)防合作,因此,干預(yù)前后對比是從無到有的變化,對指導(dǎo)實(shí)踐的意義有限。另一方面,干預(yù)后耐多藥結(jié)核病患者的確診也需要一個(gè)過程,同時(shí),根據(jù)世界各國的研究經(jīng)驗(yàn)預(yù)計(jì),患者的數(shù)量不會很多,因此,本研究無法使用大樣本多因素的方法進(jìn)行控制,也無法應(yīng)用復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析。 結(jié)合以上問題,本研究擬進(jìn)行多階段的評價(jià)來觀察其進(jìn)展情況,以達(dá)到對耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作不斷改進(jìn)與完善的目的。本研究屬于課題總體進(jìn)程中的一部分,反映本階段的問題。后續(xù)的研究與再評價(jià)是必要的。 通過研究綜述發(fā)現(xiàn),以往的文獻(xiàn)多為回顧性的干預(yù)前后指標(biāo)對比評價(jià)研究,而且指標(biāo)數(shù)量較少,不成系統(tǒng),評價(jià)結(jié)果尚顯局限。因此,本研究設(shè)計(jì)從供方與需方兩個(gè)角度建立評價(jià)指標(biāo)體系,然后進(jìn)行干預(yù)初期和干預(yù)中期的對比分析,評價(jià)其進(jìn)展情況,為我國耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作模式的進(jìn)一步優(yōu)化以及進(jìn)行全國范圍內(nèi)的推廣提供政策建議。 研究目的 本研究的總體目標(biāo)是：通過理論研究和實(shí)證分析建立適合我國國情的耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作模式評價(jià)指標(biāo)體系,并從供方與需方兩個(gè)角度對干預(yù)初期到干預(yù)中期的進(jìn)展情況進(jìn)行評價(jià),根據(jù)研究結(jié)果展開討論并為將來全國范圍內(nèi)的推廣提供科學(xué)依據(jù)。 具體研究目的是：通過科學(xué)方法構(gòu)建適合我國國情的耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作模式評價(jià)指標(biāo)體系；通過實(shí)證研究,從供方與需方角度評價(jià)現(xiàn)行的醫(yī)防合作模式；提出完善我國耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作的政策建議。 研究方法 研究資料來源于“十一五”以及“十二五”國家科技重大專項(xiàng)課題“結(jié)核病發(fā)病模式研究”干預(yù)初期和干預(yù)中期的兩次調(diào)查數(shù)據(jù)。包括患者面對面調(diào)查、機(jī)構(gòu)調(diào)查、病案資料調(diào)查與關(guān)鍵人物訪談等。 本研究綜合考慮全國各省耐多藥結(jié)核病的基線調(diào)查數(shù)據(jù)、結(jié)核病控制的水平、地理分布、經(jīng)濟(jì)條件等,選擇河南省、黑龍江省、浙江省、天津市、重慶市作為研究現(xiàn)場。在干預(yù)初期與干預(yù)中期,課題組分別在每個(gè)研究現(xiàn)場調(diào)查了市、縣級兩級與耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作相關(guān)的知情人共40名。干預(yù)初期的調(diào)查對象為每個(gè)研究地區(qū)2010年3月1日至2011年2月29日之間留取痰標(biāo)本,并確診的患者共119例,其中接受治療的患者59例,聯(lián)系到的能夠參加現(xiàn)場調(diào)查的患者38例。干預(yù)中期的調(diào)查對象為每個(gè)研究地區(qū)2011年3月1日至2012年2月29日之間留取痰標(biāo)本,并確診的患者共235例,其中接受治療的患者107例,聯(lián)系到的能夠參加現(xiàn)場調(diào)查的患者63例。 本研究結(jié)合干預(yù)方案,采用文獻(xiàn)研究法、專家小組討論法等廣泛收集我國耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作的指標(biāo),依據(jù)SMART原則進(jìn)行評價(jià)指標(biāo)的初步篩選;用德爾菲法(delphi method)進(jìn)行專家咨詢確定評價(jià)指標(biāo)體系；利用模糊層次分析法確定評價(jià)指標(biāo)的權(quán)重,建立科學(xué)系統(tǒng)的評價(jià)指標(biāo)體系。主要從供方與需方兩個(gè)角度對干預(yù)初期到干預(yù)中期醫(yī)防合作的進(jìn)展情況進(jìn)行評價(jià)。 本課題從研究設(shè)計(jì)階段、調(diào)查準(zhǔn)備階段、現(xiàn)場調(diào)查階段、數(shù)據(jù)錄入與分析階段以及倫理學(xué)方面都進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。因此,本研究資料來源真實(shí)可靠,分析方法科學(xué)合理。 本研究采取定量分析與定性分析相結(jié)合的方法。定量分析包括描述性統(tǒng)計(jì)分析,主要指標(biāo)包括率、均值、中位數(shù)、卡方檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)等。定性分析采用歸納描述性分析方法,按照不同主題對訪談資料進(jìn)行分類,然后歸納整理,依據(jù)主要觀點(diǎn)進(jìn)行提煉。結(jié)合兩次干預(yù)后調(diào)查的結(jié)果,借鑒差異法原理,主要比較指標(biāo)在干預(yù)初期與干預(yù)中期的進(jìn)展情況,根據(jù)其結(jié)果進(jìn)行原因分析,最后根據(jù)研究結(jié)論提出政策建議。 研究結(jié)果 (1)研究地區(qū)以及耐多藥結(jié)核病患者基本情況 五個(gè)研究地區(qū)人口數(shù)最多的為河南省9429萬,最少的為天津市1176萬。人均GDP最多的為天津市5.40萬,最少的為重慶市1.80萬�；�調(diào)查的時(shí)間從1999年到最近的2005年,五個(gè)研究現(xiàn)場的總耐多藥率河南最高為12.9%,重慶最低為4.60%。黑龍江省大慶市、河南省濮陽市、浙江省衢州市是全球基金項(xiàng)目市,天津市由于地方財(cái)政收入較高,因此,耐多藥結(jié)核病的診治主要是依靠地方專項(xiàng)進(jìn)行支持,重慶市不是全球基金項(xiàng)目市,地方財(cái)政收入較低,因此,耐多藥結(jié)核病的診治主要是依靠醫(yī)保來維持。 兩次參與調(diào)查患者的男女比例為2.37：1,年齡分布在25歲到73歲之間,平均年齡45歲,以35、45、55、65以分界點(diǎn)將患者年齡劃分為5段,各年齡階段的比例分別為31.7%、17.8%、17.8%、19.8%、11.9%。文化程度中,初中文化所占的比重最大,為37.6%。經(jīng)濟(jì)情況中,低�；蜇毨舻谋壤秊�16.8%。在職業(yè)特征中,待業(yè)或失業(yè)所占的比重最大,為41.6%。參加醫(yī)保的情況中,新農(nóng)合所占的比重最大,為66.3%,未參加任何醫(yī)保的患者排名第二位,為11.9%。戶籍特征中,本地戶口的比重為84.2%,外地戶口所占的比重為15.8%。 (2)政策環(huán)境與組織管理 總體而言,干預(yù)中期耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作的政策環(huán)境以及組織管理情況較干預(yù)初期有了很大程度的進(jìn)展,五個(gè)研究地市均已經(jīng)全部制定耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作相關(guān)政策,建立了醫(yī)防合作領(lǐng)導(dǎo)小組,通過例會和電話來進(jìn)行溝通,盡管溝通頻次不盡相同,但能夠滿足醫(yī)防合作需要。同樣,仍然存在有待改進(jìn)與完善的地方,特別是籌資機(jī)制揭示出很多問題。 作為權(quán)重系數(shù)最大的指標(biāo)籌資,籌資來源與籌資模式未發(fā)生變化；主要的改善是重慶市醫(yī)保報(bào)銷比例、額度以及藥品納入醫(yī)保目錄的比例都出現(xiàn)了大幅度提升,其他四個(gè)研究地市醫(yī)保政策均未有進(jìn)展。 (3)醫(yī)防合作體系與服務(wù)能力 實(shí)驗(yàn)室配置方面,干預(yù)初期到干預(yù)中期沒有變化。市級疾控中心實(shí)驗(yàn)室配置最為完善,痰涂片、痰培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)均能夠開展：縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)均能進(jìn)行痰涂片,但河南省濮陽市與黑龍江省大慶市在兩次評價(jià)時(shí)均不能進(jìn)行痰培養(yǎng),其余三個(gè)研究地區(qū)縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)均可進(jìn)行痰培養(yǎng)。感染控制方面,市級定點(diǎn)醫(yī)院與市級疾控中心進(jìn)展明顯,初期評價(jià)時(shí)患者與醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)都不夠完善,到中期時(shí)都比較到位；定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了病房改造,增強(qiáng)了感染控制能力；縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)在感染控制方面相對薄弱而且沒有進(jìn)展。總體人力資源的配置干預(yù)中期較干預(yù)初期更為完備,存在的問題是,干預(yù)中期,仍有部分疾控中心的實(shí)驗(yàn)室只有1人。不同時(shí)期不同機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)覆蓋率中,以初期評價(jià)定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)醫(yī)生培訓(xùn)覆蓋率29.9%為最低；干預(yù)中期定點(diǎn)醫(yī)院與疾控中心醫(yī)生培訓(xùn)覆蓋率都較干預(yù)初期有所增加；疾控中心與定點(diǎn)醫(yī)院兩個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行對比,干預(yù)初期疾控中心醫(yī)生培訓(xùn)覆蓋率高于定點(diǎn)醫(yī)院,到干預(yù)中期兩者相同。 在服務(wù)能力方面,主要從痰培養(yǎng)及時(shí)性、藥敏試驗(yàn)及時(shí)性、耐藥結(jié)果反饋及時(shí)性、治療及時(shí)性、出院后轉(zhuǎn)診及時(shí)性等方面進(jìn)行評價(jià),這幾方面是醫(yī)防合作指標(biāo)體系中的核心指標(biāo),是“合作”能力的最主要體現(xiàn),結(jié)果顯示干預(yù)中期較干預(yù)初期均有很大進(jìn)展。 (4)患者服務(wù)利用情況 干預(yù)初期與干預(yù)中期導(dǎo)致患者未能接受治療的原因前五位相同,分別為死亡流動(dòng)人口、對治療不信任、經(jīng)濟(jì)困難以及失去聯(lián)系。區(qū)別在于干預(yù)初期位于第三位的為對治療不信任,而到干預(yù)中期這一原因位于第五位；干預(yù)初期位于第五位的為與患者失去聯(lián)系,到干預(yù)中期這一原因位于第三位。 患者發(fā)現(xiàn)與診斷情況包括涂陽痰標(biāo)本痰培養(yǎng)率、痰標(biāo)本涂陽培陰率、培養(yǎng)陽性菌種鑒定率、培養(yǎng)陽性患者藥敏試驗(yàn)率、可疑者篩查率以及患者平均診斷時(shí)間等,在干預(yù)中期均較干預(yù)初期有明顯改善,但仍然存在涂陽培陰率超出標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象。 患者治療滿6個(gè)月與療程結(jié)束情況屬于核心指標(biāo)。但由于初期評價(jià)距離醫(yī)防合作模式開始實(shí)施時(shí)間相對較短,治療滿6個(gè)月的患者只有2名,沒有完成療程的患者。兩次評價(jià)顯示,中期評價(jià)時(shí)接受治療患者住院治療的比例為56.1%,高于初期評價(jià)時(shí)的23.7%。中期評價(jià)時(shí),6月末痰涂片陰轉(zhuǎn)的患者比例為63.0%,6月末痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)的患者比例為55.0%,療程結(jié)束時(shí)患者治愈率為41.0%。 患者管理情況包括患者追蹤到位情況、前6個(gè)月內(nèi)接受DOT患者比例、6個(gè)月內(nèi)規(guī)則服藥患者比例、治療6個(gè)月丟失患者比例、治療管理落實(shí)情況等,總體有了很大的進(jìn)展；仍未達(dá)到全部患者均追蹤到位與落實(shí)治療管理。 干預(yù)初期未能計(jì)算患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況;干預(yù)中期,醫(yī)療總費(fèi)用均數(shù)為41005.81元,患者自付費(fèi)用均數(shù)為7387.84元,自付比例為18%；38例患者中17人發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出,其比例為44.7%。 (5)滿意度情況 干預(yù)中期定點(diǎn)醫(yī)院工作人員對醫(yī)防合作滿意程度較干預(yù)初期有所提高;疾控中心工作人員對醫(yī)防合作滿意程度干預(yù)初期與干預(yù)中期相同：兩次調(diào)查均顯示,疾控中心工作人員滿意度均高于定點(diǎn)醫(yī)院工作人員。 耐多藥結(jié)核病患者對自付比例滿意程度由初期評價(jià)的55.3%提高到中期評價(jià)的76.2%。兩次評價(jià)耐多藥結(jié)核病患者對疾控中心以及定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)的滿意度沒有變化,且都大于80%。 結(jié)論與政策建議 (1)耐多藥結(jié)核病防控需要全社會共同參與,因此提高全民防控意識刻不容緩。同時(shí),構(gòu)建優(yōu)質(zhì)社會支持網(wǎng)絡(luò)對增加患者戰(zhàn)勝疾病信心并促進(jìn)患者早日康復(fù)有至關(guān)重要的作用。 (2)繼續(xù)保持已建立完備的耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作領(lǐng)導(dǎo)組織與及時(shí)、快速的協(xié)調(diào)機(jī)制。同時(shí),在今后的發(fā)展中,積極探索多樣化激勵(lì)與考核機(jī)制,同時(shí)可以考慮將其動(dòng)態(tài)化,根據(jù)醫(yī)防合作發(fā)展現(xiàn)狀不斷進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 (3)重視解決耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作籌資來源。 ①更多的調(diào)動(dòng)當(dāng)?shù)亟?jīng)費(fèi)投入到耐藥結(jié)核病醫(yī)防合作之中,納入當(dāng)?shù)氐哪甓蓉?cái)政預(yù)算并且形成常規(guī)化經(jīng)費(fèi)投入,以保證當(dāng)?shù)啬投嗨幗Y(jié)核病防控工作順利進(jìn)行。 ②繼續(xù)完善耐多藥結(jié)核病相關(guān)醫(yī)保政策。醫(yī)保政策由于其可持續(xù)性強(qiáng),若能相應(yīng)向耐多藥結(jié)核病傾斜,其保障力度非常大。 ③探索建立針對耐多藥結(jié)核病患者的醫(yī)療救助制度。 (4)醫(yī)防合作各個(gè)組成要素中,市級疾控中心參與醫(yī)防合作能力最強(qiáng),干預(yù)中期較干預(yù)初期也有明顯進(jìn)展,應(yīng)繼續(xù)提高市級疾控系統(tǒng)參與耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作的能力。 (5)應(yīng)充分認(rèn)識到定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)防合作中的不可或缺性,以及目前存在的由于補(bǔ)償不到位導(dǎo)致的定點(diǎn)醫(yī)院參與醫(yī)防合作積極性不高等問題。適當(dāng)加大補(bǔ)償力度,并探索對定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)耐多藥結(jié)核病防控等公共衛(wèi)生職能的長效補(bǔ)償機(jī)制。 (6)加大對基層結(jié)防機(jī)構(gòu)的重視程度與投入力度,提高其配置水平,提高其參與醫(yī)防合作的能力�；鶎咏Y(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要繼續(xù)加強(qiáng)對就診患者的耐多藥結(jié)核病知識宣教,打消其顧慮,從而提高防護(hù)意識。 (7)加大對耐多藥結(jié)核病患者教育,端正其治療態(tài)度,增強(qiáng)其治愈信心,提高其依從性。積極探索多種形式的耐多藥結(jié)核病患者補(bǔ)償機(jī)制,在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上,建立針對耐多藥結(jié)核病患者的特殊醫(yī)療救助機(jī)制。同時(shí),本研究中由于流動(dòng)人口而導(dǎo)致患者無法進(jìn)行治療以及患者治療管理依從性差等問題非常突出。因此,需加大對流動(dòng)人口的關(guān)注。建立流動(dòng)人口跨地區(qū)追蹤機(jī)制。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號】：R197.3;R52

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 楊瑞;趙凌波;盧祖洵;;武漢市結(jié)核病防治醫(yī)防合作模式的利益相關(guān)集團(tuán)分析[J];公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué);2011年02期

2 周利;徐q;張劍;;漢陽區(qū)綜合醫(yī)院肺結(jié)核病人報(bào)告、轉(zhuǎn)診、到位情況分析[J];公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué);2011年03期

3 鐘球;;現(xiàn)代結(jié)核病控制面臨的三大挑戰(zhàn)[J];廣東醫(yī)學(xué);2010年15期

4 倪少凱;7種確定評估指標(biāo)權(quán)重方法的比較[J];華南預(yù)防醫(yī)學(xué);2002年06期

5 陳麗力;;調(diào)查問卷設(shè)計(jì)[J];經(jīng)營管理者;2012年03期

6 曹世義;趙凌波;盧祖洵;;武漢市結(jié)核病專科醫(yī)院與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作模式效果評價(jià)[J];中國社會醫(yī)學(xué)雜志;2011年02期

7 王學(xué)戲;;太倉地區(qū)高職畢業(yè)生用人單位滿意度調(diào)查報(bào)告——以健雄職業(yè)技術(shù)學(xué)院2011屆畢業(yè)生為例[J];電腦知識與技術(shù);2012年32期

8 席海峰;席彪;李俊娟;張聯(lián)英;張子鑫;宮潔麗;;河北省結(jié)核病醫(yī)防合作策略實(shí)施效果評析[J];河北醫(yī)藥;2011年21期

9 李支元;;層次分析法在多層次多指標(biāo)評估系統(tǒng)中的應(yīng)用研究[J];淮海工學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版);2012年02期

10 胡職權(quán);鄭建莉;林文革;鐘永生;;武平縣定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病控制模式的建立與運(yùn)作[J];海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志;2011年01期

，

本文編號：2540969