【摘要】：背景：耐多藥結(jié)核病(Multi-drug resistant tuberculosis, MDR-TB)是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時耐異煙肼和利福平,MDR-TB流行是當(dāng)前全球結(jié)核病控制領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn), WHO 2012年報告統(tǒng)計,中亞和東歐的結(jié)核高負(fù)擔(dān)國有9-32%的新發(fā)結(jié)核病例為MDR-TB,50%復(fù)治結(jié)核病例為MDR-TB。全球107個國家統(tǒng)計顯示平均治愈率僅48%,而2015年目標(biāo)治愈率要達(dá)75%以上。常規(guī)的二線化療藥物治療MDR-TB治愈率低和復(fù)發(fā)率高是當(dāng)今全球結(jié)核病疫情控制的難點,究其深層原因與免疫系統(tǒng)功能異常有關(guān)。結(jié)核病的發(fā)生是結(jié)核病原體在宿主體內(nèi)持續(xù)作用與宿主自身免疫反應(yīng)相互作用的結(jié)局。結(jié)核感染過程中,有效的細(xì)胞免疫反應(yīng)(cell-mediated immunity responses, CMI)對于清除宿主體內(nèi)的結(jié)核分支桿菌病原體至關(guān)重要,而無效的CMI則導(dǎo)致結(jié)核菌擴散以及持續(xù)的組織病理性損傷。活化的CD4+T細(xì)胞,已被公認(rèn)為是有效抗結(jié)核分枝桿菌感染的特異性細(xì)胞免疫應(yīng)答的關(guān)鍵。初始CD4+T細(xì)胞可分化為包括Thelper (Th) 1細(xì)胞、Th2細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell, Treg)亞群,Th17細(xì)胞為新鑒定的一種T輔助細(xì)胞亞群,通過效應(yīng)性細(xì)胞因子素白介素(interleukin, IL)-17、誘導(dǎo)相關(guān)炎癥因子和與其他效應(yīng)T細(xì)胞相互作用發(fā)揮免疫效應(yīng)。已發(fā)現(xiàn)Th17細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答,在機體對抗特定抗原的免疫調(diào)控和免疫防御過程中占主導(dǎo)地位。在結(jié)核分枝桿菌感染早期檢測到IL-17表達(dá),IL-17能強有力地增強CMI,提示機體適應(yīng)性激發(fā)Th17應(yīng)答來對抗那些不能被Thl和Th2型免疫有效清除的病原體。國外僅對于Th17細(xì)胞在一般結(jié)核分枝桿菌感染過程中的變化有少量文獻(xiàn)報道,對于Th17細(xì)胞在MDR-TB發(fā)病中的作用和地位尚未見研究報道。IL-2是在CMI中起中心作用的細(xì)胞因子,可使已激活的效應(yīng)T細(xì)胞進(jìn)一步增殖分化,促進(jìn)其分泌r干擾素(interferon-γ,IFN-γ),增強殺傷結(jié)核桿菌的能力。已有研究發(fā)現(xiàn)低劑量重組人白介素-2(recombinant human interleukin-2,rhIL-2)與抗結(jié)核化學(xué)藥物聯(lián)合應(yīng)用于結(jié)核治療MDR-TB患者,增加了抗結(jié)核治療的反應(yīng)性,而且減少了痰中結(jié)核菌負(fù)荷量,痰菌陰轉(zhuǎn)率和陰轉(zhuǎn)速度均有提高。分子水平研究發(fā)現(xiàn)低劑量rhIL-2的使用能促進(jìn)IFN-γ mRNA和il-2 mRNA表達(dá),提示低劑量rhIL-2進(jìn)入機體能夠激活CMI。迄今,國內(nèi)外鮮有關(guān)于rhIL-2聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核化療藥的方案用于MDR-TB患者治療的大規(guī)模臨床研究,具體機制也尚不明確。本課題以MDR-TB患者為立足點,針對"rhIL-2免疫輔助治療的療效”、 “Th17在免疫調(diào)控中的作用’”以及"rhIL-2治療對Th17免疫調(diào)控的影響”這三方面分三部分研究,旨在闡明MDR-TB感染的免疫調(diào)控機制,以探索減弱病理損傷性免疫通路而強化保護(hù)性免疫通路的適應(yīng)性免疫調(diào)節(jié)機制為主線來尋找有效的免疫療法,作為提高難治性及耐藥性結(jié)核病治愈率的一個有力途徑。第一部分重組人白介素-2免疫輔助治療對耐多藥肺結(jié)核病患者的臨床療效方法：通過前瞻性、隨機、對照研究方法觀察rhIL-2免疫輔助治療MDR-TB患者的療效,對照組51例采用標(biāo)準(zhǔn)抗耐多藥結(jié)核化療方案,總療程24月；治療組50例采用對照組方案+rhIL-2輔助治療,總療程18月,rhIL-2皮下注射給藥療程至第8個月末。隨訪監(jiān)測兩組病例在療程各月末的細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)率。結(jié)果：療程末治療組治療失敗例數(shù)、死亡例數(shù)、丟失例數(shù)均低于對照組。治療組治愈率53%顯著高于治療組治愈率25%(P=0.02)。療程末18個月rhIL-2輔助治療組比24個月標(biāo)準(zhǔn)化抗耐多藥結(jié)核治療組治愈率顯著提高了28%,縮短療程至少6個月。結(jié)論：采用rhIL-2免疫輔助標(biāo)準(zhǔn)化療方案提高M(jìn)DR-TB患者治愈率20%以上,縮短療程至少6月,有望成為耐多藥肺結(jié)核治療的有效療法。第二部分Th17在耐多患肺結(jié)核病·者免疫調(diào)控中的作用方法：采用流式細(xì)胞技術(shù)和流式微球技術(shù)(Cytometric Bead Array,CBA),從細(xì)胞水平和蛋白水平觀察25例對照組MDR-TB患者化療前和化療后Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞,Th1細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子在外周血表達(dá)的動態(tài)變化,并以健康志愿者及DS-TB患者為對照做統(tǒng)計分析.結(jié)果: MDR-TB患者在治療前與DS-TB患者和健康志愿者相比,外周血Th17比例升高(3.28±0.55)%(p0.01),相關(guān)細(xì)胞Treg比例升高(p0.01),Thl比例降低(p0.01)。外周血上清液IL-17,IL-4、IL-6濃度升高(p0.05),IFN-γ濃度降低(p0.05)。與治療前相比MDR-TB患者治療12月后Th17細(xì)胞比例逐漸降低(p0.05),Thl細(xì)胞比例升高(p0.01)達(dá)健康者水平(p0.05),IL-17,IL-6,IL-4濃度降低(p0.05),IFN-γ濃度升高(p0.05)。IL-6和IL-17在MDR-TB患者療程中表達(dá)正相關(guān)(p0.05,r=0.25(0.20-0.31))。治療12月末病灶顯效吸收的患者Th17細(xì)胞比例顯著低于影像學(xué)無改善的患者(p0.01)。結(jié)論：耐多藥結(jié)核菌感染過程中Thl7免疫應(yīng)答激活,介導(dǎo)促炎癥效應(yīng)為受損的Thl應(yīng)答功能發(fā)揮抗結(jié)核感染免疫應(yīng)答補充替代的作用。Th17/Th1免疫應(yīng)答平衡的恢復(fù)與病灶吸收好轉(zhuǎn)有關(guān)。第三部分重組人白介素-2治療對耐多藥肺結(jié)核病患者Th17免疫調(diào)控的影響方法：采用流式細(xì)胞技術(shù)和實時熒光定量PCR(real-time quantitative Polymerase Chain Reaction, RT-qPCR)技術(shù)從細(xì)胞水平和基因水平觀察23例治療組MDR-TB患者rhIL-2免疫治療前后Th17細(xì)胞,Treg,Th1細(xì)胞以及IL-17mRNA,FoxP3mRNA, ROR-γt mRNA,IFN-γmRNA在PBMCs中動態(tài)表達(dá),并以25例對照組患者同期表達(dá)水平為對照做統(tǒng)計分析。結(jié)果：治療6月末及12月末23例治療組患者外周血Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞表達(dá)均逐步降低,并顯著低于同期對照組患者(p0.05),而IL-17AmRNA.ROR-γt mRNA及Foxp3 mRNA在外周循環(huán)表達(dá)的降低在治療組患者中也更為顯著(p0.05)。治療組Thl細(xì)胞表達(dá)逐步升高,治療12月末顯著高于同期對照組患者(p0.01)。對照組患者和治療組患者外周血Th17/Treg比值均表現(xiàn)為逐步降低, 治療6月末及12月末Th17/Treg比值在兩組間均無明顯差異。結(jié)論：采用rhIL-2免疫治療能顯著減弱Th17細(xì)胞在MDR-TB感染中過度激活的免疫促炎癥效應(yīng),強化Thl介導(dǎo)免疫保護(hù)性效應(yīng)。Th17細(xì)胞可能通過Th17/Thl的平衡調(diào)控路徑和Th17/Treg的平衡調(diào)控路徑,參與MDR-TB患者保護(hù)性CMI機制和病理損傷性CMI機制間的平衡調(diào)控。總結(jié)：rhIL-2免疫輔助治療能提高M(jìn)DR-TB患者化療的療效,Th17細(xì)胞及其相關(guān)效應(yīng)因子對于MDR-TB患者的臨床療效和愈后有潛在免疫指示作用,為MDR-TB患者的免疫治療提供研究線索和理論依據(jù),其參與免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的機制還需通過進(jìn)一步研究闡明。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南京醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號】：R52

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10 孫，

本文編號：2311876