【摘要】：腸道病毒相關(guān)的手足口病/咽峽炎主要病原有腸道病毒71型(enterovirus71, EV71)、柯薩奇病毒A組(Coxasckievirus A group, CVA)2、4、5、7、9、10、16型與柯薩奇病毒B組(Coxasckievirus B group, CB)1、2、3、4、5,以EV71和CVA16最常見(jiàn)。腸道病毒相關(guān)手足口病/咽峽炎病程中除了最常見(jiàn)的發(fā)熱與出疹癥狀外,還可見(jiàn)呼吸道感染、肝損傷、心肌損傷、腦膜炎、腦炎與急性弛緩性麻痹等并發(fā)癥。病原學(xué)監(jiān)測(cè)顯示不同地區(qū)在不同時(shí)間流行的腸道病毒基因型可有所不同。近年來(lái)眾多國(guó)家地區(qū)流行的腸道病毒基因型構(gòu)成發(fā)生顯著改變,一些地區(qū)出現(xiàn)特定基因型腸道病毒的小范圍流行,引起爆發(fā)性腦炎或腦膜炎。我們以廣東省手足口病收治定點(diǎn)醫(yī)院(珠江醫(yī)院)2009-2013年的腸道病毒急性感染患者為研究對(duì)象,對(duì)疑似腸道病毒相關(guān)手足口病/咽峽炎患者的肛拭子標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒、EV7、CVA16實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄PCR檢測(cè),并對(duì)部分源自住院患者感染的non-EV71/non-CVA16腸道病毒進(jìn)行VP1和／或5'-UTR基因部分片段RT-PCR擴(kuò)增,進(jìn)而進(jìn)行測(cè)序比對(duì)分型。收集整理的手足口病/咽峽炎臨床資料,結(jié)合不同年份的腸道病毒分型資料,以闡明2009-2013年間廣東地區(qū)手足口病/咽峽炎中的腸道病毒基因型、不同基因型的疾病特征及并發(fā)癥構(gòu)成。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.01版軟件(SPSS, Chicago, IL, USA),構(gòu)成比與率的比較采用卡方檢驗(yàn)：最小期望頻數(shù)5的樣本比較采用Pearson卡方檢驗(yàn),最小期望頻數(shù)≤5采用Fisher精確檢驗(yàn),以雙側(cè)P0.05為有顯著性差異。本研究分以下三個(gè)部分： Ⅰ2010-2013年廣東地區(qū)腸道病毒急性感染的流行病學(xué)及基因型 2009-2013年珠江醫(yī)院共檢測(cè)到2484例腸道病毒感染相關(guān)手足口病/咽峽炎兒童患者,其中住院患者1014例,門(mén)診患者1470例,共有321例2010-2013年non-EV71/non-CVA16感染的住院患者感染的腸道病毒成功進(jìn)行測(cè)序分型鑒定。 珠江醫(yī)院2010-2013年間不同年份檢測(cè)的EV7、CVA16與其他基因型腸道病毒(other EVs)構(gòu)成比差異顯著(x2=502.5；P0.001),資料顯示2010-2013年期間廣東省流行的腸道病毒基因型發(fā)生以下重大改變：EV71感染患者占所有腸道病毒感染患者比例從2010年的48.7%降至2013年7.3%；CVA16感染患者占所有腸道病毒感染患者的比例從2010年的21.8%下降至2013年的8.6%;other EVs感染患者占當(dāng)年所有腸道病毒感染患者的比例從2010年的29.8%上升至2013年的81.4%。2010-2013年手足口病/咽峽炎住院患者的腸道病毒基因型發(fā)生類(lèi)似改變。 2010-2013腸道病毒感染呈明顯季節(jié)性分布,多集中于5-8月,但不同年份高峰月份稍有波動(dòng),且EV7、CVA16與Other EVs感染高峰月份存在些許差異。5-6月、6月、5-7月與5月；CVA16在2010-2013年間的發(fā)病高峰依次為5月、無(wú)高峰、5月與5月；Others EVs依次為：6月、6-7月、5月與5-7月。患者以5歲以下兒童為主：≤5歲病例占總病例數(shù)的93.5%,2009-2013年的≤5歲的腸道病毒感染患者占當(dāng)年腸道病毒急性感染患者的比例分別為95.8%、94.6%、95.8%、92.8%與81.6%,其中13m-36m患兒在2009-2013的各個(gè)年度中均超過(guò)一半以上,分別為71.6%、57.0%、58.2%、50.3%和53.0%。 為明確廣東省2010-2013年間other EVs感染手足口病/咽峽炎患者感染的腸道病毒基因型的構(gòu)成及其演變,我們對(duì)部分住院患者來(lái)源的腸道病毒進(jìn)行基因測(cè)序分型,最終321例non-EV71/non-CVA16感染的手足口病/咽峽炎住院患者成功進(jìn)行基因分型,其中2010、2011、2012、2013年non-EV71/non-CVA16住院患者中獲得基因分型的病例數(shù)分別為45、84、101和91例。2010、2011、2012、2013的non-EV71/non-CVA16住院患者樣本中分別鑒定出6、12、16和6種non-EV71/non-CVA16腸道病毒基因型。2010-2013年珠江醫(yī)院鑒定出的non-EV71/non-CVA16腸道病毒感基因型構(gòu)成及演變呈如下特點(diǎn)：柯薩奇病毒占絕對(duì)主導(dǎo)地位,分別占2010、2011、2012、2013年獲得測(cè)序分型的non-EV71/non-CVA16感染住院患者的97.8%、97.6%、86.1%與100%；CVA6是non-EV71/non-CVA16腸道病毒住院患者的優(yōu)勢(shì)致病基因型,CVA6感染患者占2010、2011、2012、2013年的non-EV71/non-CVA16獲得測(cè)序分型的住院患者比例分別是68.9%、58.3%、54.5%和81.1%；echovirus相關(guān)手足口病/咽峽炎在各個(gè)年份中均為孤立的散發(fā)病例；2012年住院患者感染的echovirus基因型種類(lèi)及其感染的病例數(shù)上升顯著,共檢測(cè)出8種Echo基因型及14例患者,其他年份為1-2種及1-2個(gè)孤立病例。 ·為明確2010至2013年手足口病/咽峽炎住院患者的并發(fā)癥構(gòu)成有無(wú)改變,本研究在排除先天性心臟病、發(fā)病前有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及病程中有明顯的細(xì)菌感染患者后,2010-2013年共有882例手足口病/咽峽炎住院患者納入研究,各年份的病例數(shù)分別為：214(2010)、326(2011)、204(2012)及138(2013)。研究顯示2010-2013年珠江醫(yī)院腸道病毒感染住院患者并發(fā)癥均有神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸系統(tǒng)感染、肝損傷、心肌損傷與腹瀉。2010至2013年腸道病毒相關(guān)手足口病/咽峽炎的并發(fā)癥構(gòu)成比發(fā)生重大改變。腸道病毒感染住院患者合并CNSL神經(jīng)系統(tǒng)受累)與SCNSI(嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)受累)的百分率自2011年顯示下降趨勢(shì),2010-2013年各年份MCNSI發(fā)生率依次是14.5%、27.6%、14.7%、10.1%,SNCSI發(fā)生率依次為16.8%、7.1%、12.7%、2.2%,,二者均呈下降趨勢(shì),2012年SCNSI(12.7%)與2011年的(7.1%)相比有反彈。MARI%自2011年開(kāi)始顯示增高趨勢(shì),各年份分別為：21.0%、16.6%、22.5%、37.7%。部分住院患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道感染,2010-2013年SARI%各年份分別為：16.4%,11.0%,19.6%,13.8%。腸道病毒感染可導(dǎo)致心肌損傷、肝臟損傷及腹瀉,2010-2013年份腸道病毒感染住院患者心肌損傷發(fā)生率波動(dòng)在1.2%-10.1%之間,肝損傷發(fā)生率波動(dòng)在3.1%-8.0之間,腹瀉發(fā)生率為2.8-6.4%。 Ⅱ不同基因型腸道病毒相關(guān)手足口病/咽峽炎住院患者的臨床特征 為闡明各腸道病毒感染基因型的臨床特征,本研究在排除有先天性心臟病、發(fā)病前有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及病程中有明顯的細(xì)菌感染患者后、多種腸道病毒基因型共感染住院病例后,2009-2013個(gè)腸道病毒基因型相關(guān)手足口病/咽峽炎住院患者病例數(shù)量如下：EV71感染409例、CVA16感染169例、CVA6感染207例、CVA4感染19例、CVA10感染41例、Echo感染17例、其他柯薩奇病毒感染36例。不同腸道病毒基因型感染相關(guān)手足口病/咽峽炎均具有以下共同特征：發(fā)熱出疹均是各種腸道病毒基因型中最常見(jiàn)的癥狀,皮疹中均可見(jiàn)皰疹、丘疹、斑疹,各種皮疹中均以皰疹最常見(jiàn)；呼吸系統(tǒng)感染常見(jiàn),除EV71外,是各種腸道病毒基因型感染住院患者中僅次于發(fā)熱出疹的并發(fā)癥；5歲以下兒童均占各型腸道病毒感染90%以上,男性兒童均多于女性兒童；均可檢測(cè)到與患者心肌損傷及肝損傷相關(guān)的酶學(xué)異常。 不同基因型腸道病毒感染相關(guān)手足口病/咽峽炎病例的比較顯示各基因型腸道病毒感染住院患者呈以下特征：EV71與Echo是感染住院患者死亡的致病原,死亡率率分別為11.8%與3.2%,CVA(4、6、10、16)感染無(wú)死亡患者；各腸道病毒基因型感染住院患者均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累,CNSI發(fā)生率最高的為EV71(50.6%),其次是Echo(29.4%)與CVA4(26.3%),最低的是CVA16(2.4%),CVA10(12.2%)與CVA6(10.1%)住院患者的CNSI發(fā)生率均較低；EV71與Echo感染住院患者的SCNSI發(fā)生率較高,分別為20.0%與23.5%,而CVA4((5.3%)、CVA10(2.4%)、CVA16(0.6%)與CVA6(0.0%)的SCNSI發(fā)生率低；EV71是導(dǎo)致癱瘓的最主要致病腸道病毒基因型,EV71感染住院患者病程中出現(xiàn)癱瘓的發(fā)生率為6.6%,CVA16感染住院患者1例患者病程中出現(xiàn)癱瘓,發(fā)生率為0.6%,其他基因型感染住院患者未見(jiàn)癱瘓病例；EV71、Echo、CVA4、CVA10、CVA6與CVA16均有較高的呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率,以CVA4最高(63.2%),EV71最低(30.1%)；心肌損傷以Echo最常見(jiàn)(23.5%),CVA16最低(5.9%)；腹瀉發(fā)生率以Echo最高(11.8%),其次是CVA6(3.9%)、EV71(2.4%)、CVA16(0.6%)、CVA4與CVA10均未發(fā)現(xiàn)腹瀉病例；各腸道病毒基因型感染住院患者的肝損傷(谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT)發(fā)生率均較低,波動(dòng)在1.8%-6.7%之間,以Echo發(fā)生率最高(6.7%),CVA16最低(1.8%)。 總結(jié)27例病程中出現(xiàn)癱瘓的EV71感染住院患者的臨床特征顯示：EV71感染可出現(xiàn)0-4級(jí)各種程度的癱瘓；EV71感染侵犯各個(gè)脊髓節(jié)段以及顱神經(jīng)；以侵犯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主,但感覺(jué)神經(jīng)亦可受累；可同時(shí)侵犯不同部位的中樞神經(jīng)；近六成患者出現(xiàn)不同程度的后遺癥。心肺功能衰竭是13例EV71感染死亡的最直接原因,13例死亡患者均存在心肺功能衰竭,2例死亡合并膿毒癥導(dǎo)致的多器官功能衰竭。心肺功能衰竭誘因有神經(jīng)源性肺水腫、肺炎與氣胸。 EV71和CVA16的分子流行病學(xué)調(diào)查顯示2009-2012年廣東流行的EV71病毒株均為C4a亞型,而CVA16病毒株存在B1a與Blb亞型兩種共流行。98株來(lái)自2009-2012年手足口病/咽峽炎樣本的EV71全長(zhǎng)VP1構(gòu)建進(jìn)化樹(shù)顯示廣東此期間流行的EV71病毒株均是C4a亞型,VP1氨基酸序列分析顯示重癥與死亡患者來(lái)源的EV71病毒株與輕癥手足口病/咽峽炎來(lái)源的病毒株的VPl序列無(wú)顯著差異,未發(fā)現(xiàn)特定位點(diǎn)的氨基酸替換與EV71感染病情的嚴(yán)重性相關(guān)。35株來(lái)自2009-2012年手足口病/咽峽炎樣本的CVA16全長(zhǎng)VP1序列構(gòu)建的進(jìn)化樹(shù)顯示廣東此期間流行的CVA16病毒株均是Bla與Blb亞型,各個(gè)年份均存在此2種亞型的CVA16病毒株流行。 Ⅲ腸道病毒相關(guān)手足口病/咽峽炎特殊病例研究 腸道病毒相關(guān)手足口病/咽峽炎合并急性胃腸炎的臨床特征。2009—2012年的804例腸道病毒感染住院患者中共有30例急性胃腸炎患者(3.7%)。26例成功鑒定感染基因型的例急性胃腸炎患者中,EV71感染10例(38.5%)、CVA6感染7例(26.9%),CVA10感染3例(11.5%),CA(4,9,16,21)與Echo(2,14)感染各一例,4例未成功進(jìn)行分型。30例患者的消化道癥狀大多輕微,輕癥急性胃腸炎占所有急性胃腸炎86.7%例,以腹瀉(93.3%)常見(jiàn),腹部疼痛(6.7%)與嚴(yán)重脫水(10%)少見(jiàn)、腹瀉持續(xù)時(shí)間大多短暫(1-4d占78.6%)、短期非頻繁嘔吐者居多(嘔吐≤2天占83.3%和嘔吐≤4次/天的占75%)。急性胃腸炎組的多器官功能障礙綜合癥(MODS)(10.0%vs0.40%)(P=0.001)、ALT增高(13.3%vs3.2%)(P=0.013),心肌酶譜增高(23.3%vs6.1%)(P=0.003)和驚厥(23.3%vs7.1%)(P=0.006)的發(fā)生率均顯著高于非急性胃腸炎組,但死亡率(6.7%vs1.6%)(P=0.093)、意識(shí)改變(13.3%vs8.4%)(P=0.316), SARI(23.3%vs15.2%)(P=0.229), ARI (40.0%vs41.0%)(x2=0.110,P=0.917), SCNSI(16.7%vs11.4%)(P=0.378)和MCNSI(23.3%vs20.8%)(x2=0.112, P=0.738)兩組間均無(wú)顯著差異。 腸道病毒感染無(wú)皮疹患者與有皮疹患者的臨床特征比較。2009—-2012的804例腸道感染住院患者中,病程中未出現(xiàn)皮疹者91例,出疹病例713例。非出疹組的死亡非出疹組的死亡(6.6%vs1.1%)(p=0.001), SCNSI (18.7%vs10.7%)(P=0.024), SCNSI+心肺功能衰竭(7.7%vs2.8%)(P=0.015)、意識(shí)改變(15.4%vs8.4%)(x2=7.808, P=0.005)及驚厥發(fā)生率(14.3%vs6.9%)(x2=6.232, P=0.020)均顯著高于出疹組。2009-2013年流行于廣東的不同腸道病毒基因型在腸道病毒急性感染兒童中的出疹發(fā)生率有差異。不同腸道病毒基因型的非出疹概率由高到低依次是37.5%(埃可病毒)、28.0%(其他柯薩奇病毒)、13.1%(CVA16)、12.8%(EV71)、6.3%(CVA4)、3.2%(CVA10)與2.3%(CVA6)。 CVA16相關(guān)腎病綜合征。發(fā)現(xiàn)一例CVA16相關(guān)手足口病中出現(xiàn)腎病綜合征病例。此患者病程中先后出現(xiàn)皮疹、眼瞼浮腫、低蛋白血癥(血清白蛋白11.3g/L)少尿、蛋白尿、高血脂(TC7.48mmol/L, TG2.76mmol/L, HDLC1.65mmol/L、 LDLC5.38mmol/L, LPa2407mg/l, ApoA12.11g/L, ApoB1.93g/L)。其他的腎病綜合征致病因素檢查：HBsAg-C0IU/ml(0-0.05), HBsAb-C324.03IU/ml (0-10)、抗核蛋白抗體與抗雙鏈DNA抗體均陰性、anti-streptolysin與rheumatoid factor陰性。 據(jù)以上三個(gè)部分研究成果,總結(jié)如下： ·2010-2013年廣東地區(qū)流行的腸道病毒相關(guān)的手足口病/咽峽炎的基因型構(gòu)成發(fā)生重大變動(dòng),EV71與CVA16從優(yōu)勢(shì)腸道病毒基因型轉(zhuǎn)變?yōu)榉莾?yōu)勢(shì)腸道病毒基因型,CVA6從非優(yōu)勢(shì)基因型轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲗?dǎo)基因型。2010-2013年廣東地區(qū)有多種腸道病毒基因型共流行,2010、2011、2012、2013住院手足口病/咽峽炎來(lái)源的樣本中分別鑒定出8、14、18和8種腸道病毒基因型。 ·2009-2012年廣東流行的EV71均是C4a基因亞型,而CVA16有B1a與B1b兩種基因亞型共流行,EV71感染重癥患者與輕癥患者的VPl氨基酸序列無(wú)顯著差異,未發(fā)現(xiàn)VP1特定位點(diǎn)的氨基酸替換與EV71相關(guān)手足口病/咽峽炎疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。 ·2009至2013年廣東省的腸道病毒相關(guān)手足口病/咽峽炎感染患者的并發(fā)癥構(gòu)成比發(fā)生重大改變,住院患者急性呼吸道感染發(fā)生率逐年增高,CNSI與SCNSI百分率自2010年起顯著下降,腸道病毒相關(guān)手足口病/咽峽炎的危害性下降。 ·EV71是2010-2013年廣東省手足口病/咽峽炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)受累、死亡、癱瘓的最主要腸道病毒基因型。心肺功能衰竭是EV71感染死亡最直接的原因,但肺部感染以及膿毒癥導(dǎo)致的多器官功能障礙也是EV71感染死亡原因之一。EV71感染可導(dǎo)致0-4不同級(jí)別的癱瘓,脊髓不同節(jié)段及顱神經(jīng)均可受累、以侵犯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主,但感覺(jué)神經(jīng)亦可受累,病程中出現(xiàn)癱瘓的患者近六成有不同程度的癱瘓后遺癥。 ·柯薩奇病毒相關(guān)手足口病/咽峽炎病情大多輕微,住院患者并發(fā)癥以呼吸道感染為主,神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)生率低。 ·�？刹《鞠嚓P(guān)手足口病/咽峽炎住院患者死亡率高、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)受累、心肌損傷發(fā)生率以及無(wú)皮疹發(fā)生率均高于其他腸道病毒基因型。 ·腸道病毒相關(guān)手足口病/咽峽炎合并急性胃腸炎以輕型胃腸炎為主,合并急性胃腸炎患者的多器官功能障礙綜合癥(MODS)、肝臟損傷、心肌損傷和驚厥的發(fā)生率均顯著高于非急性胃腸炎組,但兩組間的死亡率、意識(shí)改變、SARI、 ARI、SCNSI和MCNSI均無(wú)顯著差異,提示急性胃腸炎對(duì)手足口病病情影響有限。 ·腸道病毒感染病程中無(wú)皮疹者比出疹者病情嚴(yán)重：前者的死亡率、心肺功能衰竭、意識(shí)障礙及驚厥發(fā)生率均顯著高于后者,提示臨床醫(yī)師應(yīng)重視無(wú)皮疹的腸道病毒感染患者。 ·觀察到一例CVA16相關(guān)的腎病綜合癥病例。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類(lèi)號(hào)】：R512.5

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2262772