發(fā)布時間：2018-04-28 10:00

  本文選題：結(jié)核 + 肺　； 參考：《廣西醫(yī)科大學(xué)》2014年博士論文

【摘要】：第一部分廣西現(xiàn)行結(jié)核病防治模式的實施效果評價 目的了解2011年廣西結(jié)核病防治醫(yī)防合作相關(guān)工作開展情況，評價現(xiàn)行結(jié)防模式的實施效果及應(yīng)用前景，為廣西在“十二五”期間持續(xù)推行適合廣西實際的結(jié)防模式提供科學(xué)的參考依據(jù)。方法采用目的抽樣法，選取廣西現(xiàn)行四種結(jié)防模式地區(qū)，通過機構(gòu)調(diào)查、關(guān)鍵人物訪談、問卷調(diào)查和查閱專報系統(tǒng)等形式收集結(jié)防工作相關(guān)數(shù)據(jù)，并對各種結(jié)防模式的工作實施狀況進行分析和綜合評價。結(jié)果（1）形成了獨具特色的廣西結(jié)防模式。廣西結(jié)核病防治模式以CDC模式為主，與定點醫(yī)院模式、結(jié)防院模式和結(jié)防所模式共存，“八大模塊”是四種模式的重要核心理論。（2）四種模式地區(qū)的結(jié)防機構(gòu)建設(shè)突顯三大特征：①有房無人：均配備結(jié)防工作用房，但結(jié)防人員配備率均未達到《指南》要求；②設(shè)備配置不均衡：CDC模式地區(qū)的結(jié)核病胸部影像學(xué)檢查設(shè)備以200mA的普通X光機為主，其他模式地區(qū)均裝備DR機；③痰涂片技術(shù)普及：均開展痰涂片顯微鏡檢查工作，定點醫(yī)院模式地區(qū)還開展結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和抗結(jié)核藥物敏感性試驗。（3）四種模式的患者登記治療情況存在六點差異：①患者構(gòu)成差異。登記治療的新涂陽、復(fù)治涂陽和涂陰肺結(jié)核患者的構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=82.791，P=0.000），定點醫(yī)院模式地區(qū)登記治療的新涂陽患者比例較高（52.4%，269/513）；②患者來源差異。患者來源構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=183.774，P=0.000），結(jié)防所模式地區(qū)因癥就診患者比例較高（46.9%，201/429），定點醫(yī)院模式地區(qū)轉(zhuǎn)診患者比例較高（67.8%，348/513）；③查痰率差異。初診患者查痰率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=622.461，P=0.000），定點醫(yī)院模式地區(qū)的初診患者查痰率較高（86.3%，1404/1627）；④患者到位率差異。非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告患者的總體到位率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.162，P=0.000），結(jié)防院模式地區(qū)的總體到位率較高（99.7%，583/585）；⑤治愈效果差異。新涂陽患者治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.586，P=0.009），結(jié)防所模式地區(qū)的治愈率較高（96.2%,177/184）；⑥信息管理差異。對療程結(jié)束病案信息的錄入及時率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=556.218，P=0.000），定點醫(yī)院模式地區(qū)的錄入及時率較高（74.3%，381/513）；錄入信息一致率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.429，P=0.010），CDC模式地區(qū)的一致率較高（55.0%，22/40）。（4）四種模式的患者管理情況存在三點差異。①督導(dǎo)差異。縣級對所轄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級的督導(dǎo)任務(wù)完成率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=79.037，P=0.000），定點醫(yī)院模式地區(qū)的督導(dǎo)任務(wù)完成率較高（138.7%，233/168）；②訪視差異。對肺結(jié)核患者的訪視任務(wù)完成率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2612.537，P=0.000），定點醫(yī)院模式地區(qū)的訪視任務(wù)完成率較高（147.7%，1192/807）；③依時差異�；颊咂骄委熝舆t天數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=121.158，P=0.000），定點醫(yī)院模式地區(qū)患者平均治療延遲天數(shù)較短（中位數(shù)為17天）。（5）四種模式的實驗室質(zhì)量控制具有一致性。四種模式地區(qū)在結(jié)核病實驗室批量測試復(fù)核的結(jié)果中均未出現(xiàn)假陽性和假陰性現(xiàn)象。（6）四種模式的工作環(huán)境存在差異。本研究共對85名結(jié)防人員進行工作滿意度調(diào)查，結(jié)果不同模式地區(qū)結(jié)防人員的總體滿意度及對工作設(shè)備的滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為18.348和9.730，P值分別為0.000和0.021），定點醫(yī)院模式地區(qū)結(jié)防人員的總體滿意度（44.7%，38/85）及對工作設(shè)備的滿意度（64.7%，11/17）較高。（7）四種模式之間患者滿意度存在差異。本研究共對102例完成療程的肺結(jié)核患者進行治療滿意度調(diào)查，結(jié)果不同模式地區(qū)肺結(jié)核患者對治療費用的滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.228，P=0.017），結(jié)防所模式地區(qū)肺結(jié)核患者對治療費用的滿意度較高（71.4%,15/21）。（8）四種模式之間效果評價存在差異。根據(jù)TOPSIS綜合評價結(jié)果顯示，定點醫(yī)院模式地區(qū)結(jié)防工作實施效果綜合評價排序位居第一（C1=0.692）。（9）四種模式之間患者治療費用存在差異。初治肺結(jié)核患者在定點醫(yī)院模式地區(qū)接受治療，需要支付的直接醫(yī)療費用較低（2336.3元/人）。（10）定點醫(yī)院模式地區(qū)通過充分整合經(jīng)費、積極推行惠民措施和創(chuàng)新工作管理機制等措施，促進結(jié)防模式不斷完善。結(jié)論（1）“八大模塊”是廣西結(jié)防模式高效運行的重要理論，具有重要指導(dǎo)意義。廣西四種結(jié)防模式通過醫(yī)防合作機制，圍繞“八大模塊”核心內(nèi)容開展結(jié)防工作，在肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、報告、治療和管理方面發(fā)揮重要作用。（2）四種結(jié)防模式亟待加強技術(shù)督導(dǎo)和質(zhì)量管理。（3）結(jié)防人員的工作負荷和工作待遇亟待關(guān)注。（4）肺結(jié)核患者治療滿意度有待提高，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)的問題亟待解決。（5）定點醫(yī)院模式是“八大模塊”的價值反映，具有持續(xù)發(fā)展后勁，具有較好的推廣應(yīng)用前景。 第二部分“三位一體”結(jié)核病防治模式的構(gòu)建 目的了解廣西構(gòu)建“三位一體”結(jié)防模式的情況，對可能存在的問題提出合理性建議，為廣西在“十二五”期間積極構(gòu)建“三位一體”結(jié)防模式提供參考。方法采用方便抽樣法，選取廣西14個地級市及所轄27個縣的衛(wèi)生行政管理部門和結(jié)防機構(gòu)的1位關(guān)鍵人物，進行“三位一體”結(jié)防模式接受意愿調(diào)查，分析廣西推行該模式的可行性。采用目的抽樣法，選取2012年廣西新啟動“三位一體”結(jié)防模式的16個縣（市、區(qū)），通過關(guān)鍵人物訪談、問卷調(diào)查和查閱資料等形式，收集該模式構(gòu)建過程資料及引入相關(guān)醫(yī)療保障機制的情況，并進行分析。結(jié)果（1）大部分衛(wèi)生局分管局長、結(jié)防機構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)和結(jié)防科長贊成推行“三位一體”結(jié)防模式，贊成率分別為73.7%（28/38）、75.0%（30/40）和66.7%（26/39）。贊成的主要理由是該模式能更好地發(fā)揮各部門優(yōu)勢，有效利用醫(yī)療資源，有利于患者的診治；不贊成的主要理由是目前綜合醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)資源不足。（2）廣西印發(fā)“三位一體”結(jié)防模式試行方案，明確結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的確立原則、各部門職責(zé)分工與要求、保障措施、工作監(jiān)督與評價等內(nèi)容。（3）16個縣（市、區(qū)）在“三位一體”結(jié)防模式實施前的準(zhǔn)備工作情況為：①制定有當(dāng)?shù)氐墓ぷ鲗嵤┓桨傅挠?6個（100.0%，16/16）；②成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組的有12個（75.0%，12/16）；③召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議的有11個（68.8%,11/16）；④衛(wèi)生局組織召開各級衛(wèi)生單位負責(zé)人會議的有15個（93.8%，15/16）；⑤發(fā)布當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院相關(guān)信息公告的有10個（62.5%，10/16）；⑥進行人員培訓(xùn)的有11個（68.8%，11/16）；⑦80%以上的定點醫(yī)院具有開展結(jié)防工作所需的工作用房、物品和藥品等；⑧80%以上的結(jié)核病診治定點醫(yī)院具有接受過培訓(xùn)的臨床診治人員、結(jié)核病藥品管理人員和信息管理人員，但僅有11個（68.8%,，11/16）具有接受過培訓(xùn)的結(jié)核病實驗室人員；⑨按照工作職責(zé)分工進行結(jié)防經(jīng)費分配的僅有7個（43.8%，7/16）；⑩對實施前的準(zhǔn)備工作進行驗收的僅有7個（43.8%，7/16）。（4）16個縣（市、區(qū)）均將結(jié)核病診療費用納入新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。不同醫(yī)保類型中，住院費用報銷起付線差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.056，P=0.080）；但在門診費用的報銷起付線和封頂線、住院費用的報銷封頂線和報銷比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷額度和比例均較高。有7個縣（市、區(qū)）將結(jié)核病診療費用納入民政救助范圍（43.8%，7/16），報銷比例平均50%（中位數(shù)），報銷封頂線平均10000元（中位數(shù)）。結(jié)論（1）在廣西推行“三位一體”結(jié)防模式是可行的，但需在完善相關(guān)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上因地制宜地逐步推行。（2）試行方案是廣西在“十二五”期間逐步構(gòu)建“三位一體”結(jié)防模式的指導(dǎo)性文件，具有重要的理論參考價值。（3）做好模式實施前各項準(zhǔn)備工作的評估驗收，是確保結(jié)核病診療模式順利轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵。（4）積極將結(jié)核病診療納入醫(yī)保報銷和民政救助補償范圍，可有效促進“三位一體”結(jié)防模式的構(gòu)建，但在確保醫(yī)療保障機制的公平性、科學(xué)性和規(guī)范性等方面仍需不斷完善。 第三部分“三位一體”結(jié)核病防治模式的實施現(xiàn)狀分析 目的了解“三位一體”結(jié)防模式在廣西的實施現(xiàn)狀，針對可能存在的問題探討改進的對策，為廣西在“十二五”期間順利推行“三位一體”結(jié)防模式提供參考。方法選取2012年1月1日至2013年1月1日，廣西新啟動“三位一體”結(jié)防模式的17個縣（市、區(qū)），通過機構(gòu)調(diào)查、關(guān)鍵人物訪談、問卷調(diào)查及現(xiàn)場查閱資料等形式收集結(jié)防工作相關(guān)數(shù)據(jù)，并對該模式實施現(xiàn)狀進行分析和評價。結(jié)果（1）17個縣（市、區(qū)）多為經(jīng)濟發(fā)展較落后的少數(shù)民族山區(qū)，均將當(dāng)?shù)氐?所綜合醫(yī)院設(shè)置為結(jié)核病定點醫(yī)院。（2）17個縣（市、區(qū)）中，各部門的職責(zé)工作開展情況為：①衛(wèi)生行政部門負責(zé)工作的組織、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)。每年召開1次工作協(xié)調(diào)會的有13個（76.5%，13/17）；每半年開展1次督導(dǎo)的有7個（41.2%，7/17）；制定工作激勵機制的有10個（58.8%，10/17）；縣級配套經(jīng)費到位的有7個（41.8%，7/17）。②疾控中心均承擔(dān)結(jié)核病防治規(guī)劃督導(dǎo)、培訓(xùn)和健康教育工作。宣傳活動的形式主要是在“3.24”結(jié)核病日開展現(xiàn)場宣傳活動和印發(fā)宣傳材料（100.0%，17/17）。③定點醫(yī)院均負責(zé)患者報告、診治和健康教育工作。設(shè)置有獨立的結(jié)防門診的有13所（76.5%，13/17）；結(jié)防人員以兼職為主（88.2%，276/313）；結(jié)防門診醫(yī)生佩戴N95口罩的有5所（31.3%，5/17）；涂陰和涂陽肺結(jié)核患者的病房分開設(shè)置的有3所（17.65，3/17）。④鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負責(zé)推薦可疑患者，開展患者服藥督導(dǎo)管理；結(jié)防人員多為兼職（87.5%，35/40）。（3）對結(jié)防人員的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：①疾控中心和定點醫(yī)院結(jié)防人員對患者服藥督導(dǎo)工作的可接受度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.510，P=0.006），92.6%的定點醫(yī)院結(jié)防人員認為“疾控機構(gòu)負責(zé)患者服藥督導(dǎo)工作可行”。②疾控中心和定點醫(yī)院結(jié)防人員對工作負荷、人員待遇及工作總體的滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），定點醫(yī)院結(jié)防人員的滿意度均較低，分別為66.7%，54.3%和75.5%。③鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)防人員自述工作中遇到的困難主要是衛(wèi)生院對結(jié)防工作重視不夠，工作補助經(jīng)費較少和自身工作技能有限。（4）對36例在治患者的訪視及調(diào)查結(jié)果顯示：①能規(guī)律服藥又能按要求填寫服藥記錄卡的僅10例（27.8%，10/36）；②接受過醫(yī)務(wù)人員訪視的患者有21例（58.3%，21/36）；③有人每天提醒服藥的有10例（27.8%，10/36）；④自述有漏服藥現(xiàn)象的有10例（27.8%，10/36）；⑤就診延遲的患者有21例（58.3%，21/36）；⑥患者對治療總體滿意度為73.1%（158/216）；⑦患者對免費政策滿意度為13.9%（5/36）。（5）17個縣（市、區(qū)）的涂陰肺結(jié)核患者診斷符合率為96.9%（126/130）。（6）17個縣（市、區(qū)）在“三位一體”結(jié)防模式啟動前后1年內(nèi)的結(jié)防工作情況比較結(jié)果顯示：①在患者診治方面，初診患者查痰率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.072，P=0.000），啟動后的查痰率較高（62.3%，8452/13568）；登記的各類肺結(jié)核患者構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=159.934，P=0.000），啟動后的新涂陽肺結(jié)核患者構(gòu)成比例較低（24.9%，1173/4717）；肺結(jié)核患者來源構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=169.025，P=0.000），啟動后因癥就診的患者構(gòu)成比例較高（45.0%，2125/4717）。②在信息錄入方面，病案信息錄入及時率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=253.820，，P=0.000），啟動后的錄入及時性較低（78.9%，3724/4717）；痰檢信息漏填率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.269，P=0.000），啟動后的漏填率較高（1.1%，51/4717）。③在督導(dǎo)工作方面，啟動后縣級督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)比啟動前減少191次；啟動后縣級訪視患者數(shù)比啟動前減少302人次。結(jié)論（1）充分利用綜合醫(yī)院的診療優(yōu)勢為結(jié)防工作服務(wù)，實現(xiàn)診療模式轉(zhuǎn)型，符合國家“十二五”規(guī)劃的總體要求。（2）“三位一體”結(jié)防模式啟動后，各部門各司其職，在發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者方面發(fā)揮重要作用，基本實現(xiàn)了結(jié)核病診療工作的平穩(wěn)過渡。（3）實施過程中存在的主要問題包括：①結(jié)核病防治經(jīng)費缺乏；②結(jié)防人力資源不足，人員工作待遇滿意度較低；③衛(wèi)生行政部門對工作的督導(dǎo)協(xié)調(diào)力度不夠；④患者治療管理工作質(zhì)量下滑；⑤患者經(jīng)濟負擔(dān)加重。（4）為不斷完善“三位一體”結(jié)防模式，提出以下工作建議：①積極探索有效的結(jié)防經(jīng)費補償機制；②提高結(jié)防人員待遇，穩(wěn)定結(jié)防隊伍；③衛(wèi)生行政部門加強工作監(jiān)督和評價；④加強人員培訓(xùn)，不斷規(guī)范患者治療管理工作；⑤完善醫(yī)療保障制度和惠民措施，盡量減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：廣西醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R52

【參考文獻】

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本文編號：1814792