本文關(guān)鍵詞：MELD-Na與CTP評分評估乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期預后的對比研究

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【摘要】：研究背景：慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic live failure, ACLF)是我國肝衰竭中最常見的類型,病死率可高達60%-70%,在我國主要是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染引起的。一直以來,對乙型肝炎慢加急性肝衰竭嚴重程度的準確評判及疾病進展趨勢的及時評估倍受關(guān)注。終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)自2000年創(chuàng)建后,已被廣泛用于評估肝衰竭的嚴重性及預測患者預后,此后,Ruf等研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥和MELD評分均為影響病死率的危險因素,聯(lián)合低鈉血癥和MELD評分能更準確地判斷患者預后,故由此衍生出MELD-Na模型,Biggins等通過對多個肝移植中心753名終末期肝病患者研究發(fā)現(xiàn),MELD-Na評分預測生存率準確性明顯高于單獨MELD評分,我國的唐長華等亦證實,MELD評分系統(tǒng)加入血清鈉會提高其對慢性乙型重型肝炎病情評估和預測的真實性。Child-Turcotte-Pugh評分是50年前由Child和Turcotte提出,后經(jīng)Pugh修改而形成的評估肝臟儲備功能及嚴重肝病預后判斷的模型。由終末期肝病模型衍生的MEID-Na評分因其客觀細致,與簡單易行的Child-Turcotte-Pugh (CTP)評分,是目前臨床上最常廣泛應(yīng)用的兩個評價肝衰竭的模型系統(tǒng)。但這兩個模型系統(tǒng)均建立在國外以丙肝病毒感染及酒精性肝損害為主病因構(gòu)成的肝衰竭基礎(chǔ)上,專門研究并用于乙型肝炎慢加急性肝衰竭報道較少,且是否完全適用于我國患者臨床實際,尚需進一步研究證實。研究目的：探討MELD-Na與CTP評分這兩種評分模型對乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期預后的預測價值,為臨床選擇合理治療方案和迅速判定預后提供線索及依據(jù)。研究方法：1.病例資料2010年1月至2012年12月在廣州市第八人民醫(yī)院肝病科及南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院肝病中心住院的乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者。所有患者HBsAg陽性,診斷均符合2012年《肝衰竭診治指南》中慢加急性肝衰竭的診斷標準,排除合并其它肝炎病毒感染及合并人類免疫缺陷病毒(HIV)感染,排除膽汁性、酒精性肝病及自身免疫性肝病,排除藥物中毒導致的肝衰竭,排除肝臟腫瘤或接受肝移植患者,排除伴有腎臟基礎(chǔ)疾病引起的腎功能不全或長期抗凝治療的患者。所有患者住院期間均接受相類似的抗病毒、護肝、對癥支持等內(nèi)科綜合治療。2.觀察指標與隨訪終點收集所有患者在住院期間血清總膽紅素最高峰時間節(jié)點的臨床信息和檢驗指標。臨床信息包括：腹水量、肝性腦病分期,其中,腹水量參照國際腹水協(xié)會(International Ascites Club,IAC)定義：少量,腹水僅為超聲檢查所檢測到；中量,腹水可引起中度對稱性的腹部膨脹；大量,張力性腹水,腹水可引起明顯的腹脹。檢驗指標包括：血清總膽紅素、白蛋白、肌酐、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標準化比值(INR)及血清鈉離子濃度。肝衰竭分期參照2012年《肝衰竭診治指南》分期。兩家醫(yī)院檢驗指標均在相同參考值范圍�；颊呷朐�90d內(nèi)生存或死亡為隨訪終點。終點判斷根據(jù)：住院期間患者病情惡化、放棄搶救治療出院或死亡者判斷為死亡病例；患者入院后90d后來院復診為生存病例；對于出院后未來院復診者,電話隨訪患者或家屬確定患者生存或死亡。3.評分計算本研究對象均為乙型肝炎相關(guān)肝衰竭,故MELD評分=3.8×loge(血清膽紅素umol/L×0.058)+11.2×loge(凝血酶原時間國際標準化比值,INR)+9.6×loge(血清肌酐umol/L×0.011)+6.4。MELD-Na評分=MELD+1.59×(135-Na+),其中血清Na+水平≥135mmol/L者按135mmol/L計算,血清Na+水平120mmol/L者按120mmol/L計算,血清Na+水平介于120mmol/L-135mmol/L者按具體數(shù)值計算。Child-Turcotte-Pugh (CTP)評分以肝性腦病分級、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間延長5個指標按評分標準計算分值。4.統(tǒng)計學方法計量資料以均數(shù)士標準差(x±s)表示,采用t檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示,采用x2檢驗。肝衰竭分期與MELD-Na、CTP評分相關(guān)性分析用Spearman秩相關(guān)分析,相關(guān)系數(shù)rs0.75為高度相關(guān),0.45rs0.75為中度相關(guān),rs0.45為低度相關(guān)。MELD-Na、CTP評分評估乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期預后的能力使用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線及ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)來衡量；AUC大于0.7,評分即有臨床應(yīng)用價值,0.8以上則被認為有好的預測/判斷準確性；AUC比較采用正態(tài)Z檢驗；根據(jù)ROC曲線的敏感度和特異度決定評分的最佳臨界值(Cut-off值)和Youden指數(shù)。所有統(tǒng)計采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,P0.05表示有統(tǒng)計學意義。結(jié)果：1.一般資料共收集乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者339例(廣州市第八人民醫(yī)院232例,南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院107例),其中男性299例(88.2%),女性40例(11.8%),年齡]8-82歲,平均年齡43.16±12.15歲。各觀察指標平均：血清總膽紅素493.10±170.73 umol/L,凝血酶原時間國際標準化比值3.08±1.69,血清肌酐104.64±89.57 umol/L,血清鈉134.93±5.93 mmol/L,凝血酶原時間31.32±5.29 s,白蛋白38.13±30.05g/L,MELD-Na評分33.70±11.24,Child-Turcotte-Pugh評分11.70±1.61。2.肝衰竭分期與MELD-Na、CTP評分間相互關(guān)系2.1肝衰竭分期與MELD-Na、CTP評分肝衰竭早期(87例)MELD-Na評分26.38±7.00,CTP評分11.76±1.51,肝衰竭中期(74例)MELD-Na評分32.32±11.29,CTP評分11.77±1.35,肝衰竭晚期(178例)MELD-Na評分37.86±10.97,CTP評分11.65±1.75。肝衰竭晚期MELD-Na評分明顯高于中期(P0.001)及早期(P0.001),肝衰竭中期MELD-Na評分明顯高于早期(P0.001)；肝衰竭早、中、晚期CTP評分比較無統(tǒng)計學意義。2.2肝衰竭分期與MELD-Na、CTP評分相關(guān)性分析MELD-Na評分與肝衰竭分期呈正相關(guān)關(guān)系,Spearman相關(guān)系數(shù)rs為0.485,中度相關(guān),差異有統(tǒng)計學意義(P0.001)。CTP評分與肝衰竭分期呈正相關(guān)關(guān)系,Spearman相關(guān)系數(shù)rs為0.306,低度相關(guān),差異有統(tǒng)計學意義(P0.001)。3.肝衰竭分期、MELD-Na、CTP評分與預后關(guān)系3.1肝衰竭分期與預后關(guān)系339例患者歸入生存組191例(56.3%),死亡組148例(43.7%)。其中,肝衰竭早期患者87例,生存70例(80.5%),死亡17例(19.5%)：肝衰竭中期患者74例,生存41例(55.4%),死亡33例(44.6%)；肝衰竭晚期患者178例,生存80例(44.9%),死亡98例(55.1%)。肝衰竭早、中、晚期患者短期病死率差異有統(tǒng)計學意義(x2=30.001,P0.001)。3.2 MELD-Na、CTP評分與預后關(guān)系死亡組MELD-Na評分(40.44±11.56)明顯高于生存組(28.49±7.66),差異有統(tǒng)計學意義(t=-11.426,P0.001)；死亡組CTP評分(11.76±1.42)與生存組(11.66±1.74)相比,差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.551,P=0.582)。MELD-Na、CTP評分各評分區(qū)間之間,其預后差異均有統(tǒng)計學意義。MELD-Na評分分組：評分≤25組84例,死亡14例(16.67%)；25評分≤30組71例,死亡16例(22.54%)；30評分≤35組56例,死亡19例(33.93%)；35評分≤40組41例,死亡24例(58.54%)；40評分≤45組32例,死亡29例(90.63%)；評分45組55例,死亡46例(83.64%)；MELD-Na評分組間比較,x2值108.037,P0.001。CTP評分分組：≤9分組23例,死亡0例；10分組66例,死亡7例(10.61%)；11分組69例,死亡19例(27.54%)12分組68例,死亡38例(55.88%)；13分組68例,死亡43例(63.24%)；14分組45例,死亡41例(91.11%)；CTP評分組間比較,x2值110.346,P0.001。隨著MELD-Na、CTP評分分值的增加,患者的短期病死率逐漸升高。4.MELD-Na、CTP評分評估乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期預后的預測價值MELD-Na評分AUC 0.813,漸進95%置信區(qū)間下限0.765,上限0.860,Cut-off值34.28,敏感度0.716,特異性0.832,Youden指數(shù)0.548。CTP評分AUC 0.823,漸進95%置信區(qū)間下限0.780,上限0.867,Cut-off值11.5,敏感度0.824,特異性0.691,Youden指數(shù)0.515。MELD-Na、CTP評分對乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期預后均有較好的生存預測能力,其AUC分別為0.813與0.823,兩種評分模型95%置信區(qū)間互有重疊,采用正態(tài)Z檢驗,Z值0.229,P值0.819,兩種評分預測患者預后的準確性比較,差異無統(tǒng)計學意義。根據(jù)MELD-Na評分Cut-off值34.28,把339例患者分為MELD-Na評分≤34和MELD-Na評分34兩組,病死率分別為21%(41/195)和74.3%(107/144),差異有統(tǒng)計學意義(x2=95.594,P0.001)。根據(jù)CTP評分Cut-off值11.5,把患者分為CTP12和CTP評分≥12兩組,病死率分別為16.5%(26/158)和67.4%(122/181),差異有統(tǒng)計學意義(x2=89.020,P0.001)。結(jié)論：1.在肝衰竭早、中、晚期的分期上,MELD-Na評分能做出明顯區(qū)分,一定程度上準確反映了肝衰竭病情的嚴重程度,而CTP評分無法在肝衰竭分期上作出反映。2.MELD-Na、CTP評分與肝衰竭分期均為正相關(guān)關(guān)系,但CTP評分相關(guān)關(guān)系并不密切,MELD-Na評分對肝衰竭不同分期有更好的相關(guān)性。3.乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者90d病死率43.7%,特別在晚期肝衰竭患者中,病死率可達55.1%。4. MELD-Na評分死亡組明顯高于生存組,能有效反映肝衰竭患者的病情危重程度,而CTP評分死亡組、生存組差異無統(tǒng)計學意義。5.隨著MELD-Na、CTP評分分值的逐漸增加,患者的病死率逐漸升高,MELD-Na、CTP評分均可以預測肝衰竭患者的短期預后。6. MELD-Na評分和CTP評分對于肝衰竭患者短期預后,均有好的預測準確性及一定真實性,均是較好的預測乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期預后的模型,兩評分模型預測價值相當。7.根據(jù)Cut-off值為界分組,MELD-Na評分34者病死率74.3%,CTP評分≥12者病死率67.4%,這部分患者預后極差。在預測乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期預后上,相比CTP評分,MELD-Na評分略占優(yōu)勢,可以MELD-Na為主,兩評分模型互為補充,并密切結(jié)合臨床實際,才能對乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者的短期預后做出較準確的判斷,盡早采取相應(yīng)的治療措施。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R512.62;R575.3

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 張宇一;王介非;屈莉紅;錢志平;;肝衰竭評分模型與ICU通用評分法對76例病毒性肝炎乙型慢加急肝衰竭患者院內(nèi)死亡判別力的比較[J];世界華人消化雜志;2007年13期

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本文編號：1288461