腰椎問盤突出癥(Lumbar Disc Hernation，LDH)是指由于腰椎問盤纖維環(huán)、軟骨板發(fā)生不完全或完全斷(破)裂，導(dǎo)致髓核組織移位壓迫周圍神經(jīng)根、脊髓、關(guān)節(jié)等而出現(xiàn)的系列性體征。該癥為骨科多發(fā)常見病，部分患者需進(jìn)行手術(shù)治療，以解除癥狀，恢復(fù)生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。腰椎間盤突出癥術(shù)后科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練程序不僅可以保證手術(shù)預(yù)后，也可以培養(yǎng)患者自我行為管理的意識和能力，使其盡快回歸社會。King的目標(biāo)達(dá)到理論描述了護(hù)患雙方對自我、角色、成長和發(fā)展等進(jìn)行正確感知，并通過溝通對對方產(chǎn)生影響，達(dá)成共同目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的護(hù)理過程，并將護(hù)患關(guān)系解釋為個(gè)人、人際問、社會3個(gè)開放的、互動(dòng)的系統(tǒng)相互影響的關(guān)系，在此護(hù)理過程中，患者有自我認(rèn)知、同意或拒絕治療及護(hù)理方案、分享信息、護(hù)士與患者目標(biāo)迥異的權(quán)利 。該理論關(guān)注了患者參與護(hù)理康復(fù)過程以及與護(hù)士相互影響的重要性。我科以此作為理論基礎(chǔ)，對腰椎間盤突出癥術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練程序進(jìn)行再造，經(jīng)臨床實(shí)踐取得良好效果�，F(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 一般資料

　　選擇2010年6月至2012年12月在我院骨科行手術(shù)治療的腰椎問盤突出癥患者214例，納人標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型腰椎間盤突出癥的臨床癥狀和體征，經(jīng)腰椎X線平片、CT、MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥者。② 具備以下手術(shù)指征之一：病程>3個(gè)月；首次發(fā)作即疼痛劇烈，下肢癥狀尤為明顯，處于強(qiáng)迫體位；經(jīng)保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重；合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；合并椎管狹窄。⑧對本研究目的和程序知情并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患出血性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。②妊娠期、哺乳期患者。③患精神性疾病，意識不清，不具備正常語言交流能力者。④ 阿司匹林等抗凝藥物停藥不足2周者。以拋幣法隨機(jī)分為對照組和觀察組各107例。對照組男性68例，女性39例；年齡20～70(45．13±6．12)歲；文化程度：大專及以上31例，高中、中專59例，初中14例，小學(xué)及以下3例；病程8個(gè)月～5年，平均病程(3．58±0．41)年；手術(shù)方式：椎間盤髓核摘除并神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)51例，椎間盤髓核摘除31例，椎問盤摘除17例，椎間盤摘除取髂骨植骨融合術(shù)8例。觀察組男性67例，女性40例；年齡l9～71(45．21±6．54)歲；文化程度：大專及以上32例，高中、中專57例，初中15例，小學(xué)及以下3例；病程8個(gè)月～5．5年，平均病程(3．72±1．03)年；手術(shù)方式：椎問盤髓核摘除并神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)50例，椎間盤髓核摘除34例，椎問盤摘除l4例，椎間盤摘除取髂骨植骨融合術(shù)9例。兩組在性別、年齡、文化程度、病程、手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

　　2 方法

　　本研究實(shí)驗(yàn)周期擬定12個(gè)月，訓(xùn)練指導(dǎo)者均為接受過專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)師及以上職稱人員，骨科工作年限>4年。其中，對照組術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組術(shù)后給予以達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)構(gòu)建的康復(fù)訓(xùn)練程序，實(shí)施專人負(fù)責(zé)制。本研究已報(bào)批本院倫理委員會批準(zhǔn)。

　　2．1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練程序

　　主要包括：①術(shù)前健康教育，患者身體狀態(tài)評估，制訂康復(fù)計(jì)劃。②術(shù)后按當(dāng)天、1～7 d、2～3周劃分訓(xùn)練階段，指導(dǎo)患者按不同階段的動(dòng)作要求以及頻次、強(qiáng)度進(jìn)行漸進(jìn)性訓(xùn)練。③ 出院前健康教育：以資料法、講解法、視頻法指導(dǎo)患者及家屬出院后自我管理規(guī)范、康復(fù)訓(xùn)練步驟、注意事項(xiàng)、異常反應(yīng)及處理方法等。④ 出院隨訪：責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行1次電話隨訪，主要內(nèi)容為『解患者康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施及效果、不良反應(yīng)，并對患者疑難問題進(jìn)行解答。

　　2．2 達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的程序重構(gòu)

　　達(dá)標(biāo)理論的基礎(chǔ)是一個(gè)護(hù)患分享合作的過程，在這個(gè)過程中，護(hù)士和患者要在相互感知的前提下交換信息、明確目標(biāo)、探索方法。因此，根據(jù)這一理論結(jié)合腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)患者的特點(diǎn)和需求，構(gòu)建了以下5個(gè)環(huán)節(jié)。

　　2．2．1 評估建立感知互動(dòng)  在護(hù)患首次接觸時(shí)，責(zé)任護(hù)士運(yùn)用適宜方式，例如：溝通、量表測試等全面了解患者的社會、家庭、文化背景以及性格特征、生活習(xí)慣、健康狀態(tài)以及目前需要解決的問題等；同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的自我介紹、環(huán)境介紹，盡快建立雙方深層次的了解度、信任度，形成良好感知和判斷，以利進(jìn)一步交流。

　　2．2．2 建立和諧統(tǒng)一系統(tǒng)  針對患者特征，采用多形式溝通交流方式進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識的傳播。例如：文化程度較高者使用資料法、視頻法，文化層次較低者采用反復(fù)宣講法等，使護(hù)患雙方形成對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練必要性的一致認(rèn)同，確立相同的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，護(hù)士與患者、家屬共同制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，這一過程中，護(hù)士為指導(dǎo)者、建議者、解說者、權(quán)威者；家屬為配合者、勸說者、補(bǔ)充者；患者則為決策者、意見者、疑問者，就達(dá)成目標(biāo)的途徑、方法、細(xì)則、項(xiàng)目等進(jìn)行商議和明確。三方職責(zé)形成制約和互動(dòng)，在釋義、理解、支持中構(gòu)建和諧整體體系，共同完成整體計(jì)劃方案的制訂。

　　2．2．3 建立相互影響的實(shí)施和評估過程  進(jìn)人訓(xùn)練前，責(zé)任護(hù)士將計(jì)劃內(nèi)容形成言簡意賅的表格形式，護(hù)士及家屬使用監(jiān)督、協(xié)助表格，患者使用實(shí)施表格，各方每天根據(jù)表格內(nèi)容嚴(yán)格實(shí)施，并進(jìn)行效果評估和個(gè)人責(zé)任評估。在此過程中，護(hù)士發(fā)揮權(quán)威作用，協(xié)助患者掌握常規(guī)訓(xùn)練的各項(xiàng)動(dòng)作，患者則保持決策者的堅(jiān)定，努力完成每一項(xiàng)動(dòng)作，形成角色期望與角色表現(xiàn)的一致性。此外，在實(shí)施過程中，任何參與者均可提出修改計(jì)劃的意見，但要由雙方進(jìn)行研討分析后決定。

　　2．2．4 建立社會支持系統(tǒng)  護(hù)士定期邀請康復(fù)訓(xùn)練效果良好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，經(jīng)驗(yàn)交流，并鼓勵(lì)患者積極參與，以強(qiáng)化患者的自信心。護(hù)士努力促成家屬的支持、照顧，患者朋友、同事的鼓勵(lì)和關(guān)心，為患者建立自我效能感打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　2．2．5 建立持續(xù)互動(dòng)系統(tǒng)  在患者出院后，責(zé)任護(hù)士每天利用QQ、短信、電子郵箱向患者和家屬發(fā)送各種康復(fù)訓(xùn)練的資料，解答其問題，了解其自我康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度和效果，筆耕文化傳播，及時(shí)糾正患者訓(xùn)練的不足和問題，形成持續(xù)、流暢的實(shí)時(shí)互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)。

　　2．3 效果評價(jià)

　�、� 患者出院前評估：對患者出院前各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作掌握準(zhǔn)確率進(jìn)行評定，準(zhǔn)確掌握所有動(dòng)作的80．00％及以上為優(yōu)良。②患者出院后1年療效評估：依據(jù)1993中華醫(yī)學(xué)會脊柱外科組制定的LDH術(shù)后療效評定標(biāo)準(zhǔn) ：優(yōu)：癥狀消失，可從事原工作；良：癥狀基本消失，從事一般工作；可：癥狀減輕，工作后出現(xiàn)腰腿痛等癥狀；無效：癥狀無改善。

　　2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，等級資料采用Mann—Whitney U秩和法檢驗(yàn)。

　　3 效果

　　3．1 患者訓(xùn)練動(dòng)作準(zhǔn)確率提高(見表1)

　　3．2 患者療效改善(見表2)

　　4 討論

　　表1結(jié)果顯示，觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作準(zhǔn)確率優(yōu)于對照組，出院后1年觀察組患者療效優(yōu)于對照組(P<0．01)。提示達(dá)標(biāo)理論可較好地構(gòu)建LDH患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)參與意識，提高其訓(xùn)練技能，保障康復(fù)訓(xùn)練的效果。由于將達(dá)標(biāo)理論運(yùn)用于腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練目前尚無研究，因此，本研究結(jié)論無法與既往數(shù)據(jù)進(jìn)行印證，但邢小利等 將該理論運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，取得了與本研究相似的結(jié)論。以往的康復(fù)計(jì)劃制訂是醫(yī)護(hù)人員的單方行為，在這一過程中，患者處于被動(dòng)地位，自我認(rèn)知、參與決策等環(huán)節(jié)的缺乏，使其無法理解康復(fù)方案對自己的有效性，其潛意識便萌生出不平等的感覺，因此，一旦出現(xiàn)效果不明顯，掌握不好動(dòng)作時(shí)，則常出現(xiàn)負(fù)性的應(yīng)激反應(yīng)，即拒絕或逃避訓(xùn)練，導(dǎo)致手術(shù)治療效果受損。本研究在深入探討達(dá)標(biāo)理論內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，對原康復(fù)訓(xùn)練程序進(jìn)行了重構(gòu)，以提高護(hù)患之間的感知、判斷為基礎(chǔ)，形成雙方有效交流，從而構(gòu)建雙方信任度。在此基礎(chǔ)上，搭建個(gè)人、人際間、社會3個(gè)系統(tǒng)之間的有效互動(dòng)，使雙方相互影響，從而實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo)。在這一過程中，由于患者對自我、對護(hù)士、對社會關(guān)系均有了明確的認(rèn)知，便具有了參與康復(fù)計(jì)劃制訂的決策基礎(chǔ)，而護(hù)士由于了解了患者，對自己在計(jì)劃制訂中采用的方法便可及時(shí)調(diào)整，保證權(quán)威性。而在實(shí)施中，患者衡量的是自己決定的計(jì)劃效果，其參與熱情高漲，護(hù)士則由于患者良好的訓(xùn)練效果而出現(xiàn)正性應(yīng)激，更加積極輔導(dǎo)和幫助患者，加之社會系統(tǒng)，例如：親屬的支持、患友的幫助、朋友的支持，康復(fù)訓(xùn)練則會出現(xiàn)優(yōu)質(zhì)效果。

　　達(dá)標(biāo)理論目前在我國護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用較多，但將其理論具體運(yùn)用于LDH患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練還是一個(gè)新的嘗試。由于該理論的復(fù)雜性，本文在研究中限定了護(hù)士的級別，因此，新上崗護(hù)士很有可能在運(yùn)用該程序時(shí)存在較大困難。如果能將專門的培訓(xùn)課程與之融合，形成實(shí)踐一培訓(xùn)一再實(shí)踐的循環(huán)，使護(hù)士可以從實(shí)踐中體會并掌握達(dá)標(biāo)理論方法，則可擴(kuò)大該程序的實(shí)用范圍，這一角度尚需在今后進(jìn)一步研究。

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