護(hù)理文書是以護(hù)理病歷為主體，以各類實(shí)時(shí)運(yùn)行工作表單為依托而構(gòu)成的具有法律效力的醫(yī)療檔案資料和重要的印證材料。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中必須以護(hù)理文書形式印證的項(xiàng)目主要涉及“護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”“護(hù)理安全管理”“特殊護(hù)理單元管理”等近20個(gè)單項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)。2010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開(kāi)展后，國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行了規(guī)范，從制度上給予了保證。然而，隨著新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的展開(kāi)，部分醫(yī)院對(duì)檢查標(biāo)準(zhǔn)的理解出現(xiàn)了偏差，存在盲目增加護(hù)理文書病案歸檔種類和在護(hù)理工作流程中增加護(hù)理表單的問(wèn)題，不僅在法律層面上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，更給三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作增加了執(zhí)行難度。對(duì)此，我院在綜合理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各級(jí)督導(dǎo)專家意見(jiàn)，嚴(yán)格依照法律法規(guī)，規(guī)范了歸檔文書層級(jí)、理順了實(shí)時(shí)表單管理。執(zhí)行后護(hù)理文書質(zhì)量顯著提升，相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的文書印證更加規(guī)范，在軍隊(duì)首批三級(jí)甲等團(tuán)級(jí)醫(yī)院評(píng)審中受到專家好評(píng)�，F(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 規(guī)范文書層級(jí)

　　1．1 規(guī)范歸檔層級(jí)

　　歸檔文書是指患者出院后根據(jù)要求必須分類歸檔管理的護(hù)理文書。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部、軍隊(duì)及地區(qū)相關(guān)文件，并不是所有護(hù)理文書均歸人病案。而是將與患者在院診療過(guò)程中具有特定印證特性的部分文書列入病案歸檔，以供醫(yī)患雙方作為共同參考依據(jù)。但在實(shí)際工作中，為保存和利用護(hù)理資料，除病案歸檔的護(hù)理文書外，還有部分具有科研和學(xué)術(shù)價(jià)值的護(hù)理文書，需加以妥善保管和收集整理。因此，區(qū)分3個(gè)層級(jí)對(duì)歸檔文書進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1．1．1 一級(jí)：病案歸檔  是指具有法律效力的病案歸檔。按國(guó)家、軍隊(duì)及地區(qū)關(guān)于《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》要求歸入病案的護(hù)理文書項(xiàng)目，不增加規(guī)范中沒(méi)有要求的文書項(xiàng)目，并嚴(yán)格做好質(zhì)量控制。主要包括醫(yī)囑記錄單、體溫單、護(hù)理記錄單(觀察記錄單、�？谱o(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單)、院外壓瘡申報(bào)表、難免壓瘡申報(bào)表、特殊護(hù)理技術(shù)操作知情同意書(例如：經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管操作知情同意書)、母嬰印跡記錄單、圍手術(shù)期護(hù)理單(術(shù)中護(hù)理記錄單、術(shù)中使用標(biāo)記單、手術(shù)器械敷料清點(diǎn)單)等。

　　1．1．2 二級(jí)：院級(jí)保管  對(duì)行業(yè)內(nèi)部各級(jí)要求酌情進(jìn)行院級(jí)保管，不歸入病案，可采取在病案室建立專區(qū)或以電子形式保存在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，隨時(shí)備查。主要包括危重患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理評(píng)估單(入院護(hù)理評(píng)估單、住院護(hù)理評(píng)估單)、住院護(hù)理措施單、跌倒／墜床評(píng)估表、導(dǎo)管評(píng)估表、壓瘡發(fā)生評(píng)分表、術(shù)前評(píng)估記錄單、疼痛評(píng)估護(hù)理記錄單、鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛安全使用評(píng)估表、自理能力評(píng)估表、臨床心理護(hù)理評(píng)估表、新人院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表、健康教育評(píng)價(jià)表等。

　　1．1．3 三級(jí)：科級(jí)保管  將具有醫(yī)院或科室自身特點(diǎn)的文書納入科級(jí)保管，由科室保存。病室交班報(bào)告保存時(shí)間一般為3年、輸液執(zhí)行單保存時(shí)間為3個(gè)月、體溫測(cè)量單保存時(shí)問(wèn)為1周。各類交接單、高危患者隨訪單、告知書保存至患者出院。主要包括圍手術(shù)期術(shù)前訪視單、手術(shù)患者交接單、術(shù)后護(hù)理回訪記錄與滿意度調(diào)查、危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理評(píng)估單、院內(nèi)科間患者交接單、急診人院患者交接單、高危監(jiān)控隨訪記錄單、患者使用約束帶知情同意書、住院患者外出請(qǐng)假申請(qǐng)單、執(zhí)行單(輸液?jiǎn)巍⒆⑸鋯�、治療單、藥療單、護(hù)理單)、輸液卡、體溫測(cè)量單、紫外線消毒登記本、輸液反應(yīng)報(bào)告單、輸液反應(yīng)相關(guān)因素調(diào)查表、輸液反應(yīng)患者登記表、輸液反應(yīng)報(bào)告表、病室值班報(bào)告、翻身記錄單、輸液卡、給氧單，以及各類告知書(須知)、溫馨提示等。由于三級(jí)(科級(jí)保管)文書項(xiàng)目目前沒(méi)有國(guó)家、地區(qū)指導(dǎo)性文件對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一管理，因此，各醫(yī)院可依據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。

　　1．2 規(guī)范運(yùn)行表單

　　實(shí)時(shí)運(yùn)行表單是指在護(hù)理工作中正在使用、尚未歸檔、需實(shí)時(shí)記錄，并在患者出院后按以上三級(jí)分類歸檔的護(hù)理文書。管理規(guī)范后的實(shí)時(shí)運(yùn)行表單只有翻身記錄單、輸液卡、給氧單及各類告知書(須知)、溫馨提示可放于病房患者床頭方便記錄，其余表單一律集中于護(hù)士站、治療室統(tǒng)一管理和實(shí)時(shí)記錄。

　　2 把握規(guī)范原則

　　2．1 依法管理原則

　　護(hù)理文書是住院病歷的重要組成部分，是可復(fù)印的內(nèi)容之一， 當(dāng)發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中記錄醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的重要文書，是處理醫(yī)療爭(zhēng)議的法律依據(jù)。國(guó)家衛(wèi)生部在相關(guān)醫(yī)療文書的執(zhí)行文件中已經(jīng)給出應(yīng)歸入病案的護(hù)理文書種類，各醫(yī)院應(yīng)依法將其如數(shù)納入。同時(shí)根據(jù)法律專家提示，歸入的護(hù)理文書并不是越多越好，相反越多越容易出現(xiàn)問(wèn)題，尤其在某些醫(yī)療和護(hù)理共同記錄的部分，一但發(fā)生不一致，將引起對(duì)醫(yī)療記錄印證合法性的質(zhì)疑和醫(yī)院舉證問(wèn)題。

　　2．2 精選分類原則

　　在臨床實(shí)際工作中，除衛(wèi)生部要求的歸檔文書外，有些根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，尤其是整體護(hù)理全過(guò)程要求，以及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理安全管理、特殊護(hù)理單元管理等項(xiàng)目的印證材料要求，均要通過(guò)相應(yīng)的文書體現(xiàn)，例如：各類評(píng)估單、健康教育單、護(hù)理措施單等，這部分文書若歸入病案顯然不合適。應(yīng)在逐條理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，規(guī)范種類并合理分類。而我院分3個(gè)層級(jí)進(jìn)行精選分類、歸檔管理，正是基于對(duì)現(xiàn)行法律法規(guī)和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解。

　　2．3 精減量化原則

　　優(yōu)化各類記錄和表單，能用數(shù)字、符號(hào)表達(dá)的盡量不用語(yǔ)言表達(dá)，減少主觀判斷。所有表單電子化、模塊化、集成化，可減少重復(fù)記錄，達(dá)到相同數(shù)據(jù)資料信息共享。此外，應(yīng)對(duì)記錄格式、語(yǔ)言、符號(hào)等依照國(guó)標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。建立文書表單及書寫內(nèi)容模板，供護(hù)士快速選擇，既可規(guī)范書寫內(nèi)容，減少主觀填寫的失誤，又節(jié)省了時(shí)問(wèn)。

　　2．4 自我保護(hù)原則

　　病房表單的記錄是方便護(hù)士針對(duì)患者具體執(zhí)行護(hù)理操作及按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成的確認(rèn)依據(jù)。實(shí)際工作中確有將護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理措施單、護(hù)理巡視單、護(hù)理路徑單、輸液計(jì)劃單、健康教育單、給氧記錄單、高危藥品提示單、輸液泵(推注泵)觀察記錄單等護(hù)理表單放于病房方便護(hù)士即時(shí)記錄、隨時(shí)評(píng)估和簽名的情況，但也應(yīng)考慮到可能因個(gè)別患者對(duì)表單過(guò)度關(guān)注及片面理解而造成對(duì)護(hù)士工作的質(zhì)疑、誤解，進(jìn)而引起不必要的護(hù)患糾紛。因此，應(yīng)依據(jù)《護(hù)士條例》，從依法保護(hù)護(hù)士的角度出發(fā)，慎重選擇放置于病房的表單。將某些護(hù)士工作實(shí)時(shí)記錄的表單，集中放置于護(hù)士站、治療室統(tǒng)一管理或以移動(dòng)護(hù)士工作站記錄代替紙質(zhì)記錄。

　　3 關(guān)注重點(diǎn)問(wèn)題

　　3．1 規(guī)范一致問(wèn)題

　　護(hù)理文書是具有法律效力的文件，必須嚴(yán)格遵照科學(xué)性真實(shí)性、及時(shí)性、完整性及與醫(yī)療文件同步的原則。護(hù)理文書與醫(yī)療密切相關(guān)，應(yīng)在符合法律規(guī)范，并與醫(yī)療不相悖的前提下保證醫(yī)療文書的一致性。因此，對(duì)解決醫(yī)療文括中醫(yī)護(hù)記錄不一致的問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)在相應(yīng)的管理規(guī)定中加以明確，若出現(xiàn)規(guī)定中難以界定的情況，應(yīng)組織專家界定，以維護(hù)醫(yī)療、護(hù)理文書記錄的嚴(yán)肅性。

　　3．2 分級(jí)質(zhì)量控制問(wèn)題

　　根據(jù)不同的歸檔層級(jí)其質(zhì)量控制等級(jí)應(yīng)不同，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和有效管理。對(duì)于病案歸檔的文書，應(yīng)重點(diǎn)做好環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量控制，確保歸檔后無(wú)護(hù)理文書的原則性問(wèn)題；對(duì)于院級(jí)保管的文書，應(yīng)按病區(qū)、時(shí)問(wèn)、患者1D號(hào)進(jìn)行統(tǒng)一索引，便于查找，在院運(yùn)行的表單應(yīng)按患者或按表單類別加以管理，同時(shí)院科兩級(jí)的質(zhì)量檢查應(yīng)列為重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，以確保整體護(hù)理的全面有效落實(shí)；對(duì)于科級(jí)保管的文書可由護(hù)士長(zhǎng)定期進(jìn)行檢查，保證有效運(yùn)行質(zhì)量。

　　3．3 正確認(rèn)識(shí)實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理與規(guī)范護(hù)理文書的關(guān)系

　　整體護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的具體體現(xiàn)，目前等級(jí)醫(yī)院評(píng)審受到各醫(yī)院高度重視，尤其是標(biāo)準(zhǔn)中要求的“實(shí)施以患者為中心”的整體是檢查的重點(diǎn)，并通過(guò)對(duì)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃措施、以及健康教育的實(shí)施來(lái)檢驗(yàn) ，因而各醫(yī)院把以上各類表單納入重點(diǎn)質(zhì)量控制是必然選擇。專家指導(dǎo)中也強(qiáng)調(diào)了其重要性，使得各醫(yī)院記錄表單增加，原本評(píng)審檢查中護(hù)士承擔(dān)的壓力已經(jīng)較大，無(wú)形中又增加了臨床一線護(hù)士的壓力。但目前對(duì)于許多臨床運(yùn)行表單尚無(wú)國(guó)家統(tǒng)一歸檔管理標(biāo)準(zhǔn)，且在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)文件中簡(jiǎn)化護(hù)理文書也是其重要內(nèi)容之一，盲目增加過(guò)多的表單或增加某一特定評(píng)估項(xiàng)目的復(fù)雜程度以印證整體護(hù)理開(kāi)展的情況，實(shí)際與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的開(kāi)展提升臨床護(hù)理質(zhì)量是相悖的，因此，管理者應(yīng)正確認(rèn)識(shí)，對(duì)各方信息加以甄別，切實(shí)處理好開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與規(guī)范護(hù)理文書管理之間的關(guān)系。

　　重視護(hù)理文書的內(nèi)在價(jià)值。護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者從入院到出院期間護(hù)理工作的客觀動(dòng)態(tài)記錄，足病案的重要組成部分，也是醫(yī)療訴訟中舉證倒置的重要證據(jù)之一，更是醫(yī)院重要的信息資源。目前以各類護(hù)理記錄匯總形成的護(hù)理文書除具法律層面的舉證價(jià)值外，其科研學(xué)術(shù)價(jià)值也正更多地得以顯現(xiàn)。以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，筆耕文化推薦期刊，將護(hù)理文書規(guī)范管理、分層歸檔，實(shí)現(xiàn)信息化管理與檢索查詢，多種形式開(kāi)發(fā)和利用其價(jià)值，提升護(hù)理專業(yè)學(xué)術(shù)地位，將是未來(lái)護(hù)理管理者點(diǎn)關(guān)注的方向。

　　本文是由整理發(fā)布的醫(yī)學(xué)論文，感謝你的閱讀！

本文編號(hào)：4224