【摘要】： 手是人類進(jìn)化的產(chǎn)物,上肢功能的核心就是手內(nèi)在肌的功能,而拇指的對掌、對指和掌指關(guān)節(jié)的屈曲和指間關(guān)節(jié)的伸直是手內(nèi)肌功能的重要組成部分。通過近百年國內(nèi)外許多學(xué)者的努力,臂叢損傷后的修復(fù),在解決了肩、肘、腕的屈伸功能方面取得了很大的進(jìn)展,但至今尚未解決手內(nèi)在肌的功能恢復(fù)問題,臂叢損傷的病人雖經(jīng)長期多次、復(fù)雜的手術(shù)并沒有給他們重建一個(gè)靈活實(shí)用的手。問題的關(guān)鍵在于缺乏有效的神經(jīng)纖維再生和手內(nèi)肌的不可逆性變性、纖維化。隨著健側(cè)頸7、叢內(nèi)神經(jīng)、叢外神經(jīng)移位修復(fù)臂叢神經(jīng)的應(yīng)用,以及神經(jīng)吻合技術(shù)的提高,能夠到達(dá)手內(nèi)肌的神經(jīng)纖維數(shù)量逐漸增多起來,但是仍然不能解決神經(jīng)纖維到達(dá)時(shí)手內(nèi)肌已經(jīng)發(fā)生不可逆變性的問題,所以我們的設(shè)想是選擇合適的替代組織,等到神經(jīng)移位術(shù)后再生的供體神經(jīng)纖維到達(dá)手腕部后再進(jìn)行組織移植,這樣可以替代因?yàn)殚L時(shí)間失神經(jīng)營養(yǎng)而造成的肌肉組織退變,盡快恢復(fù)功能。為此我們設(shè)計(jì)選擇適當(dāng)?shù)奈呛涎苌窠?jīng)的足內(nèi)肌移植替代萎縮了的手內(nèi)肌,從而重建手內(nèi)在肌的部分功能。 神經(jīng)修復(fù)的關(guān)鍵在于為再生的軸突提供正確的通道,使效應(yīng)器官獲得再支配。選擇性神經(jīng)移位術(shù)是目前治療臂叢根性撕脫傷的最為有效的手段之一,而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于如何正確選擇相互匹配的神經(jīng)(束)支。為應(yīng)用足內(nèi)肌修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷后手內(nèi)在肌的功能,必須詳細(xì)了解足內(nèi)肌的解剖和組織學(xué)特征。為此,本項(xiàng)目以成人尸體標(biāo)本為研究對象,應(yīng)用顯微解剖和組織化學(xué)切片觀察的方法對三組足內(nèi)肌的解剖和組織學(xué)特征進(jìn)行了研究,結(jié)合手內(nèi)肌的解剖和組織學(xué)特征進(jìn)行了手術(shù)可行性探討,以期找出更適合替代魚際肌的移植供體。希望能指導(dǎo)臨床臂叢神經(jīng)損傷后手內(nèi)在肌功能恢復(fù)的治療,尤其是臂叢神經(jīng)根性撕脫傷后手內(nèi)肌功能的重建提供必要的解剖和組織學(xué)依據(jù)。 目的 1.研究足內(nèi)肌移植重建手內(nèi)在及功能的解剖學(xué)和組織學(xué)基礎(chǔ),通過對趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌的解剖學(xué)研究,為手內(nèi)肌移植找出合適的移植替代肌。 2.通過對部分足內(nèi)肌及相關(guān)的神經(jīng)血管的解剖研究,探討足內(nèi)肌帶神經(jīng)血管蒂移植重建手內(nèi)在肌功能的可能性。 3.通過對趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌的組織學(xué)特征的研究,為足內(nèi)肌移植的神經(jīng)吻合提供組織學(xué)依據(jù)。 4.為制定手術(shù)方案提供相關(guān)的客觀、科學(xué)的依據(jù)。 材料和方法 1.解剖學(xué)研究: 采用36具近期福爾馬林固定,紅色乳膠灌注的成人下肢標(biāo)本上(男性26側(cè),女性10側(cè))。解剖過程中在以下位置點(diǎn)測量以下數(shù)據(jù):1)肌肉的測量長、寬、厚,以修潔后肌腹最大值為準(zhǔn)。2)血管的測量:足內(nèi)肌動(dòng)脈匯入上一級動(dòng)脈前動(dòng)脈管徑和后者管徑,如出現(xiàn)兩條及以上動(dòng)脈分別匯入上一級動(dòng)脈,則不予測量。自血管蒂開始到上一級動(dòng)脈末端為最大游離長度。3)神經(jīng)的測量:按照自然分束、醋酸浸滴法逆行顯微解剖分離各足內(nèi)肌束組。當(dāng)束膜破壞,其它束組與足內(nèi)肌束組出現(xiàn)纖維交叉時(shí),中止分離。測量足內(nèi)肌神經(jīng)束組自然分束中點(diǎn)和最終分離點(diǎn)的直徑最大游離長度、計(jì)算其面積。 2.組織學(xué)研究: 新鮮尸體標(biāo)本6具(成年男性),分離三組足內(nèi)肌神經(jīng)束支,按上述方法標(biāo)示、分段,墨汁標(biāo)記方位后在中點(diǎn)和分離點(diǎn)平面取材,福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋,斷面切片,厚7um,Loyez髓鞘染色法染色,應(yīng)用圖像分析系統(tǒng)對組織切片定量分析:測算各分支及各神經(jīng)斷面有髓纖維密度、神經(jīng)纖維截面積和神經(jīng)干截面積,計(jì)算有髓神經(jīng)纖維數(shù)目、神經(jīng)纖維和結(jié)締組織所占比例。 結(jié)果 1.解剖學(xué)研究: (1)趾短屈肌和(足母)、趾短伸肌同屬羽狀肌,和手內(nèi)肌同屬力量型構(gòu)筑,并且從長、寬、厚度上比較和手內(nèi)肌大體相當(dāng),適合于作為供體修復(fù)手內(nèi)肌。 趾短屈肌測量結(jié)果(n=36):肌長:(88.15±5.88)mm,寬度:(27.53±1.65)mm,厚度:(14.89±1.17)mm。 (足母)、趾短伸肌測量結(jié)果(n=36):肌長:(85.53±8.02)mm,寬度:(42.22±3.8)mm,厚度:(8.54±1.48)mm。 (足母)展肌測量結(jié)果(n=36):肌長:(119.22±11.09)mm,寬度:(28.58m±2.07)mm,厚度:(17.52±1.66)mm。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:(足母)、趾短伸肌和趾短屈肌在長度方面無顯著差異,(足母)展肌長度大于趾短伸肌和趾短屈肌的長度。(足母)、趾短伸肌厚度小于趾短屈肌厚度,小于(足母)展肌厚度。(足母)、趾短伸肌寬度小于趾短屈肌寬度,小于(足母)展肌寬度。 (2)趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌都具有各自獨(dú)立、相對恒定的血管供養(yǎng),且易于尋找。血管蒂長度、管徑可以滿足和腕周圍血管吻合的需要,從而都能保證移植后的血運(yùn)及成活。 趾短屈肌血供解剖結(jié)果:(n=36) 趾短屈肌動(dòng)脈匯入足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈前動(dòng)脈管徑:(0.76±0.17)mm 趾短屈肌動(dòng)脈匯入足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈時(shí)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的管徑:(1.25±0.19)mm 自血管蒂開始到足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈末端最大游離長度:(46.59±9.62)mm (足母)、趾短伸肌血供解剖結(jié)果:(n=36) (足母)、趾短伸肌動(dòng)脈匯入跗外動(dòng)脈前動(dòng)脈管徑:(0.65±0.11)mm, (足母)、趾短伸肌動(dòng)脈匯入跗外動(dòng)脈時(shí)足背動(dòng)脈的管徑:(1.30±0.22)mm 自血管蒂開始到足背動(dòng)脈末端最大游離長度:(20.14±6.79)mm。 (足母)展肌血供解剖結(jié)果:(n=36) (足母)展肌動(dòng)脈匯入足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支前動(dòng)脈管徑:(0.82±0.12)mm (足母)展肌動(dòng)脈匯入足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈時(shí)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的管徑:(1.16±0.15)mm 自血管蒂開始到足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈末端最大游離長度:(61.28±11.32)mm (3)趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌都具有各自獨(dú)立且恒定的神經(jīng)支配,各自具有不同的可游離長度,如果選擇正中神經(jīng)魚際肌支或尺神經(jīng)深支作為吻合對象,(足母)、趾短伸肌支在神經(jīng)截面積和神經(jīng)纖維密度上具有明顯優(yōu)勢,并且以選在神經(jīng)束的分離點(diǎn)吻合,神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性最大。 趾短屈肌神經(jīng)束的巨微解剖測量結(jié)果:(n=36) 自然分束中點(diǎn)的左右徑和前后徑分別為:(1.58±0.28)mm和(0.81±0.20)mm 神經(jīng)最大分離點(diǎn)的左右徑和前后徑分別為:(0.66±0.22)mm和1.42±0.21)mm 自然可分離長度:(20.69±2.03)mm,最大可游離長度:(39.03±2.31)mm (足母)、趾短伸肌的神經(jīng)巨微解剖測量結(jié)果:(n=36) 自然分束的中點(diǎn)的左右、前后徑分別為:(1.08±0.21)mm和(0.35±0.09)mm 神經(jīng)分離點(diǎn)的左右徑和前后徑分別為:(0.95±0.22)mm和(0.32±0.08)mm 自然可分離長度:(26.08±4.65)mm,最大可游離長度:(52.01±6.18)mm (足母)展肌的神經(jīng)解剖測量結(jié)果:(n=36) 自然分束的中點(diǎn)的左右、前后徑分別為:(1.50±0.17)mm和(1.04±0.20)mm 神經(jīng)分離點(diǎn)的左右徑和前后徑分別為:(1.23±0.19)mm和(0.83±0.15)mm 自然可分離長度:(49.59±7.38)mm,最大可游離長度:(81.55±10.89)mm 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:(足母)展肌和趾短屈肌在神經(jīng)束中點(diǎn)的截面積上無顯著差異,(足母)、趾短伸肌支截面積小于趾短屈肌支或(足母)展肌支的截面積。(足母)展肌支和趾短屈肌支在神經(jīng)束分離點(diǎn)的截面積上無顯著差異。(足母)、趾短伸肌支分離點(diǎn)的截面積小于趾短屈肌支和(足母)展肌支分離點(diǎn)的截面積。(足母)展肌支可游離長度大于(足母)、趾短伸肌支可游離長度,大于趾短屈肌支可游離長度。趾短屈肌支和(足母)展肌支在神經(jīng)束中點(diǎn)的截面積上無顯著差異,趾短伸肌支截面積小于趾短屈肌或(足母)展肌支的截面積。 2、組織學(xué)研究: (1)應(yīng)用Loyez髓鞘染色法顯示三組足內(nèi)肌不同位點(diǎn)有髓神經(jīng)纖維 趾短屈肌、(足母)展肌與(足母)、趾短伸肌神經(jīng)各束支(組)的不同位點(diǎn)上神經(jīng)斷面經(jīng)髓鞘染色,有髓神經(jīng)纖維髓鞘均呈現(xiàn)淡藍(lán)色,軸索不染色,神經(jīng)纖維周圍的結(jié)締組織呈淺灰色,易于辨認(rèn)。通過顯微圖像分析系統(tǒng),可以測算出三組足內(nèi)肌肌支中點(diǎn)和分離點(diǎn)斷面的截面積、神經(jīng)束截面積以及有髓神經(jīng)纖維數(shù)目等組織學(xué)指標(biāo),能夠?yàn)榕R床臂叢神經(jīng)損傷重建手內(nèi)肌功能的手術(shù)設(shè)計(jì)和估計(jì)預(yù)后提供參考依據(jù)。 (2)趾短屈肌、(足母)、趾短伸肌、(足母)展肌神經(jīng)束支有髓神經(jīng)計(jì)數(shù):(n=6) 三組足內(nèi)肌在不同位點(diǎn)上神經(jīng)支截面積為:趾短屈肌支中點(diǎn):(5.65±0.62)mm~2,趾短屈肌支分離點(diǎn):(3.98±0.35)mm~2,(足母)、趾短伸肌支中點(diǎn):(2.05±0.19)mm~2,(足母)、趾短伸肌支分離點(diǎn):(1.54±0.24)mm~2,(足母)展肌支中點(diǎn):(5.83±0.36)mm~2、(足母)展肌支分離點(diǎn):(3.61±0.24)mm~2。 三組足內(nèi)肌在不同位點(diǎn)上神經(jīng)束截面積為:趾短屈肌支中點(diǎn):(3.63±0.42)mm~2,趾短屈肌支分離點(diǎn):(2.71±0.44)mm~2,(足母)、趾短伸肌支中點(diǎn):(1.58±0.20)mm~2,(足母)、趾短伸肌支分離點(diǎn):(1.19±0.13)mm~2,(足母)展肌支中點(diǎn):(4.04±0.25)mm~2、(足母)展肌支分離點(diǎn):(3.14±0.19)mm~2。 三組足內(nèi)肌在不同位點(diǎn)上有髓神經(jīng)纖維數(shù)量為:趾短屈肌支中點(diǎn):(745.33±97.57)根,趾短屈肌支分離點(diǎn):(826.17±62.41)根,(足母)、趾短伸肌支中點(diǎn):(505.33±34.02)根,(足母)、趾短伸肌支分離點(diǎn):(550.00±56.97)根,(足母)展肌支中點(diǎn):(936.83±90.34)根、(足母)展肌支分離點(diǎn):(1064.33±141.24)根。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:(足母)、趾短伸肌分離點(diǎn)神經(jīng)纖維數(shù)量小于趾短屈肌分離點(diǎn)神經(jīng)纖維數(shù)量,小于(足母)展肌分離點(diǎn)神經(jīng)纖維數(shù)量。在近端神經(jīng)纖維不足的情況下,(足母)、趾短伸肌移植后更有可能獲得有用的神經(jīng)再支配。 趾短屈肌和(足母)展肌中點(diǎn)和分離點(diǎn)有髓神經(jīng)纖維數(shù)量均無顯著差異。(足母)、趾短伸肌中點(diǎn)和分離點(diǎn)有髓神經(jīng)纖維數(shù)量有顯著差異,(足母)、趾短伸肌分離點(diǎn)有髓神經(jīng)纖維數(shù)量多于神經(jīng)束中點(diǎn)的有髓神經(jīng)纖維數(shù)量。 三組足內(nèi)肌中點(diǎn)和分離點(diǎn)神經(jīng)束截面積均有顯著差異,三組足內(nèi)肌中點(diǎn)神經(jīng)束截面積均大于三組足內(nèi)肌分離點(diǎn)神經(jīng)束截面積。 (足母)、趾短伸肌中點(diǎn)神經(jīng)截面積小于趾短屈肌中點(diǎn)神經(jīng)截面積小于(足母)展肌中點(diǎn)神經(jīng)截面積。 (足母)、趾短伸肌分離點(diǎn)神經(jīng)截面積小于趾短屈肌分離點(diǎn)神經(jīng)截面積小于(足母)展肌分離點(diǎn)神經(jīng)截面積。 三組足內(nèi)肌中點(diǎn)和分離點(diǎn)神經(jīng)纖維密度均有顯著差異,三組足內(nèi)肌神經(jīng)束中點(diǎn)神經(jīng)纖維密度均小于三組足內(nèi)肌分離點(diǎn)神經(jīng)束神經(jīng)纖維密度。 (足母)、趾短伸肌中點(diǎn)神經(jīng)纖維密度大于趾短屈肌中點(diǎn)神經(jīng)纖維密度大于(足母)展肌中點(diǎn)神經(jīng)纖維密度。(足母)、趾短伸肌分離點(diǎn)神經(jīng)纖維密度大于趾短屈肌分離點(diǎn)神經(jīng)神經(jīng)纖維密度大于(足母)展肌分離點(diǎn)神經(jīng)纖維密度。 結(jié)論 1、從解剖和組織學(xué)的研究結(jié)果分析來看,如果選擇正中神經(jīng)魚際肌支和尺神經(jīng)深支作為吻合對象修復(fù)魚際肌功能,(足母)、趾短伸肌無論在組織形狀、體積和神經(jīng)支吻合方面都具有明顯的優(yōu)勢。 2、為提高神經(jīng)纖維利用率,應(yīng)該在手腕部選擇運(yùn)動(dòng)束支作為足內(nèi)肌的神經(jīng)供體。 3、神經(jīng)蒂切取點(diǎn)宜選在分離點(diǎn),以(足母)、趾短伸肌支和魚際肌支吻合成功率高。 4、為使移植的足內(nèi)肌恢復(fù)3-4級肌力水平,以在足內(nèi)肌神經(jīng)束分離點(diǎn)吻合為例,至少需要通過吻合口的有髓神經(jīng)纖維數(shù)目:趾短屈肌需要660.94條;趾短伸肌需要440條;(足母)展肌需要851.46條。
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【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2007
【分類號】：R322;R687.2

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2420856