本文關(guān)鍵詞：乳腺癌的X線表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

    【摘要】  目的  分析乳腺癌X線表現(xiàn)特征及其病理基礎(chǔ)，提高影像診斷的準(zhǔn)確性。方法  分析經(jīng)乳腺X線攝影以及手術(shù)病理證實(shí)的76例乳腺癌，將X線所見按照腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)紊亂進(jìn)行描述，并與病理分型進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果  乳腺癌最常見的X線表現(xiàn)為腫塊影（76％）；微鈣化是乳腺癌的重要特征，檢出率為63％；結(jié)構(gòu)紊亂伴局限性或彌漫性密度增高是乳腺癌的重要表現(xiàn)（24％）；血管征是乳腺癌重要的間接征象，顯示率為38％；乳腺X線所顯示的腋窩淋巴結(jié)與手術(shù)病理診斷的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯的相關(guān)性。結(jié)論  乳腺癌常見的X線表現(xiàn)為腫塊影、結(jié)構(gòu)紊亂、微鈣化；乳腺癌不同的X線特征系不同的病理基礎(chǔ)所致。

    【關(guān)鍵詞】  乳腺癌；乳腺X線攝影；病理學(xué)
  
　　The study of mammographic features and pathology in breast carcinoma

　　ZHANG Yao-fang,ZHANG Bing-cang,WANG Guang-zhen,et al.

　　Department of Radiology,Peoples Hospital of Langfang,Langfang 065000,China

　　【Abstract】  Objective  To analyze the mammographic features of the breast carcinoma and their pathologic bases in order to improve the accuracy of image diagnosis.Methods  A total of 76 patients with breast carcinoma confirmed by operation and pathology were studied.The mammographic features were divided into mass、microcalcification、and distortion.Results  The mass was the main type of mammographic features in breast carcinoma，which made up 76%.The microcalcifications were important features of the breast carcinoma（ 63%）,and the architecture distortion with focal or diffuse increased density were also important feature of the breast carcinoma（ 24%）.The vascular asymmetry were also important indirect signs of breast carcinoma,which were up to 38%.The axilla lymph node showing on mammography had close correlation to the carcinoma with metastatic lympadenopathy in the axillary fossa.Conclusion  The common mammographic features of breast carcinoma were mass,microcalcification，and distortion.Different mammographic features of breast carcinoma were duo to different pathologic bases.

　　【Key words】  breast carcinoma；mammography；pathology

    乳腺癌是一種嚴(yán)重危害人類婦女健康的惡性腫瘤，近50年來其發(fā)病率在全球呈逐年上升的趨勢(shì)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率亦明顯上升，，現(xiàn)已躍居女性惡性腫瘤的首位［1］，且其發(fā)病漸趨年輕化，嚴(yán)重危害婦女的身心健康及生命。因此，乳腺癌的診治已成為一個(gè)全球性的重要臨床課題［2,3］。降低乳腺癌的病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，其決定性因素是早期檢出，影像學(xué)檢查在乳腺癌的早期檢出中占有重要地位。

　　在眾多影像學(xué)檢查方法中，乳腺X線檢查是目前對(duì)乳腺疾病最佳、應(yīng)用最廣泛有效的影像學(xué)診斷方法。近年來發(fā)展起來的數(shù)字乳腺攝影其空間分辨率和對(duì)比度進(jìn)一步提高，尤其是在小乳腺癌的診斷中，數(shù)字化乳腺攝影在敏感性、特異性和準(zhǔn)確性等方面均優(yōu)于普通鉬靶攝影［4～6］。本文試圖通過總結(jié)乳腺癌X線表現(xiàn)特征，并與病理學(xué)對(duì)照，揭示其病理基礎(chǔ)，進(jìn)一步提高診斷水平。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料 

　　搜集2004年8月～2005年10月臨床資料完整的乳腺癌患者共76例，所有病例術(shù)前均行乳腺X線攝影檢查，手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌。所有病例均為女性，單側(cè)單發(fā)，年齡32～83歲，平均54.20歲。

　　1.2  乳腺X線檢查方法 

　　使用芬蘭Sophie Classic高頻乳腺專用機(jī)，CR為Kodak 900。常規(guī)取軸位（CC）及內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）攝影。

　　1.3  乳腺癌X線征象分析 

　　參考美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）的標(biāo)準(zhǔn)［7］重新讀片，全部乳腺X線攝影片由兩位專門從事乳腺影像診斷的醫(yī)師盲法閱片，影像征象判斷不一致的少數(shù)X線攝影片經(jīng)閱片醫(yī)生共同討論確定。

　　1.4  乳腺癌的病理學(xué)分類 

　　參照2000年中國(guó)腫瘤病理學(xué)分類［8］,分為非浸潤(rùn)癌，包括導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌；浸潤(rùn)性非特殊型癌，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和浸潤(rùn)性小葉癌；浸潤(rùn)性特殊型癌，包括黏液癌、乳頭狀癌、大汗腺樣癌；其他罕見癌，包括乳頭狀瘤癌變。

　　1.5  標(biāo)本的處理 

　　乳腺癌標(biāo)本經(jīng)固定、包埋、切片后，行HE染色，病理學(xué)診斷由病理科醫(yī)師在不知道乳腺X線表現(xiàn)的情況下做出結(jié)論。

　　1.6  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 

　　應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

　　2  結(jié)果

　　本組76例乳腺癌患者，發(fā)病高峰年齡在41～50歲，發(fā)病部位以外上象限最多見。

　　2.1  乳腺癌的病理分型 

　　76例乳腺癌的病理類型以浸潤(rùn)性非特殊型癌最多見，共56例，占73.7％（其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌52例，占68.4％；浸潤(rùn)性小葉癌4例，占5.3％）；其次為非浸潤(rùn)性癌14例，占18.4％（其中導(dǎo)管內(nèi)癌13例，占17.1％；小葉原位癌1例，占1.3％）；浸潤(rùn)性特殊型癌5例，占6.5％（其中黏液癌3例，占3.9％；大汗腺樣癌1例，占1.3%；乳頭狀癌1例，占1.3％）；其他罕見癌（乳頭狀瘤癌變）1例，占1.3％。見表1。

　　2.2  乳腺癌的X線表現(xiàn)特征

　　2.2.1  腫塊影 

　　76例乳腺癌中，X線表現(xiàn)為腫塊影者58例，占76.3％，其中邊緣有毛刺者37例，占63.8％；58例腫塊影中，單純腫塊20例，占34.5％，腫塊合并鈣化38例，占65.5％。

　　2.2.2  鈣化 

　　76例乳腺癌中，X線表現(xiàn)為鈣化者共48例，鈣化的檢出率為63.2％。其中簇狀鈣化24例，占50.0％；細(xì)沙樣鈣化27例，占56.2％；其中以單純微鈣化為唯一表現(xiàn)者為10例，占20.8％，腫塊合并鈣化38例，占79.2％。

　　2.2.3  結(jié)構(gòu)紊亂伴局限性或彌漫性密度增高 

　　76例乳腺癌中，X線表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂伴局限性或彌漫性密度增高者18例，占23.7％。其中合并鈣化者10例，表現(xiàn)為單純結(jié)構(gòu)紊亂者8例。

　　2.2.4  血管征 

　　76例乳腺癌中，X線表現(xiàn)有血管增粗、增多等血管征陽(yáng)性表現(xiàn)者為29例，占38.2％。

　　2.2.5  乳頭、乳暈以及皮膚改變 

　　本組乳腺癌X線表現(xiàn)有乳頭、乳暈以及皮膚改變者21例，占27.6％。

　　2.2.6  淋巴結(jié) 

　　本組76例乳腺癌中，X線表現(xiàn)有淋巴結(jié)增大者為23例，占30.3％。76例乳腺癌中，病理檢查淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者26例，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移者50例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)證實(shí)，X線所顯示的淋巴結(jié)增大與病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間有良好的相關(guān)性（χ2=10.41，P＜0.01）。見表2。表1  乳腺癌的病理分型（略）表2  病理檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況  （略）

　　3  討論

　　3.1  乳腺癌的直接征象及病理基礎(chǔ)探討

　　3.1.1  腫塊影 

　　腫塊影是乳腺癌最常見、最基本的X線征象。由于乳腺X線攝影中脂肪組織對(duì)X線的吸收量少，從而形成了良好的成像背景，乳腺癌病灶的顯示依靠的是腫瘤組織與脂肪的密度差異，腫塊周圍脂肪組織豐富時(shí)，腫塊易于顯示，當(dāng)全部或病灶所在的局部以腺體為主時(shí)，腫塊不容易顯示，因此，其顯示率隨乳腺的本底情況及病理類型而異。本組乳腺癌腫塊影的顯示率為76.3％，其中大部分為單發(fā)腫塊，形態(tài)不規(guī)則，密度較高，腫塊邊界不清，邊緣多為毛刺狀，大多伴有鈣化。乳腺癌的X線特征與其病理基礎(chǔ)密切相關(guān)［9～16］，由于乳腺癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌細(xì)胞生長(zhǎng)不均衡，故腫塊影大多形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀（圖1、圖2）；組織學(xué)上癌細(xì)胞常排列成條索狀向乳腺組織內(nèi)侵犯，導(dǎo)致腫塊邊緣顯示不清或呈毛刺狀（圖1）。乳腺癌腫塊影的密度較高，是由于癌瘤細(xì)胞排列緊密，礦物質(zhì)含量較高，癌周常有纖維組織增生所致；如果瘤內(nèi)有壞死、出血以及含鐵血黃素沉著等，則表現(xiàn)為腫塊密度不均。此外，診斷乳腺癌的一個(gè)重要參考依據(jù)是X線測(cè)得的腫塊體積較臨床觸及的腫塊體積為小，這是由于臨床測(cè)量時(shí)，常將癌性腫塊周圍的炎性浸潤(rùn)、癌瘤擴(kuò)展浸潤(rùn)、纖維組織增生以及皮膚組織等包含在腫塊大小之內(nèi)，因此測(cè)得的大小要比X線片上顯示的腫塊大小要大，X線片上所顯示的腫塊大小更接近于大體標(biāo)本上瘤塊的實(shí)際大小。

　　3.1.2  鈣化 

　　鈣化是乳腺癌的主要X線征象之一，在乳腺癌的診斷中占有舉足輕重的地位。本組資料鈣化的檢出率為63.2％。關(guān)于乳腺癌鈣化的機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞殘片和壞死組織的礦化、腫瘤上皮細(xì)胞分泌或腫瘤引起的乳腺組織異常代謝有關(guān)，且乳腺癌壞死與惡性程度具有恒定的關(guān)系，惡性度越高，其壞死越明顯，而組織壞死容易導(dǎo)致鈣化。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌的鈣化率為50％～55％，鈣化可呈細(xì)沙樣、針尖狀、棒狀或小分支狀。有資料認(rèn)為［17］，5～10枚/cm以上聚集的鈣化灶，乳腺癌的可能性很大。簇狀微鈣化是早期乳腺癌或?qū)Ч軆?nèi)癌的重要征象，甚至是唯一征象，被認(rèn)為是診斷乳腺癌的直接征象之一，通常集中在腫瘤的內(nèi)外區(qū)域成簇狀生長(zhǎng)。本組資料鈣化的檢出率為63.2％，表現(xiàn)為多發(fā)的簇狀微鈣化或泥沙樣鈣化（圖2）者占全部鈣化的50.0%～56.2%，以簇狀微鈣化為唯一表現(xiàn)（圖4）者占20.8％，比文獻(xiàn)報(bào)道要高。筆者認(rèn)為是由于數(shù)字乳腺成像較普通鉬靶攝影對(duì)鈣化的敏感性高所致。

　　3.1.3  結(jié)構(gòu)紊亂伴局限性或彌漫性密度增高 

　　結(jié)構(gòu)紊亂是乳腺癌的重要征象之一,病變表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲變形，纖維小梁增粗、變直或紊亂，病變與周圍組織界限不清，其病理基礎(chǔ)是由于癌細(xì)胞穿破導(dǎo)管壁向管外周圍呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，宿主組織對(duì)惡性腫瘤的反應(yīng)性纖維組織增生，使得脂肪組織和正常乳腺腺體實(shí)質(zhì)之間的界面發(fā)生扭曲、紊亂、變形所致。本組研究對(duì)象中，結(jié)構(gòu)紊亂伴局限性密度增高18例，占23.7％。此種X線表現(xiàn)雖無明確腫塊影，但對(duì)比兩側(cè)乳腺，可發(fā)現(xiàn)雙乳密度不對(duì)稱，患側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，同時(shí)伴有局限性密度增高，此種征象有的學(xué)者稱為局限致密浸潤(rùn)［18］，其中央部位較正常腺體致密，向外逐漸變淡，淹沒于正常腺體的陰影中，與正常組織間的分界不易確定，認(rèn)為其病理基礎(chǔ)在于：（1）癌細(xì)胞沿乳導(dǎo)管浸潤(rùn)擴(kuò)展而不形成明顯腫塊；（2）癌周炎性反應(yīng)顯著，累及瘤塊的大部或全部，遮蓋了腫塊陰影；（3）癌周無增生的纖維組織包繞，瘤塊缺乏明確的境界。

　　3.1.4  腫塊與正常組織間缺乏明確分界 

　　腫塊密度較淡，接近正常腺體密度，且周圍有較豐富的腺體，使瘤塊淹沒于周圍的腺體陰影中，兩者之間缺乏明確的分界，此種征象需仔細(xì)觀察，否則極易漏診。

　　3.2  乳腺癌的間接征象及病理基礎(chǔ)探討

　　3.2.1  血管征 

　　血管影增多、增粗是乳腺癌的一種重要的間接征象，表現(xiàn)為腫瘤和瘤周可見異常血管，這種血管外形比較特殊，迂曲擴(kuò)張，密集形成網(wǎng)狀分布或沿腫塊周圍呈放射狀、排筆狀密集排列，其病理基礎(chǔ)在于乳腺癌的血運(yùn)增加。本組資料血管征的顯示率為38.2％，主要表現(xiàn)為患側(cè)乳腺血管直徑較健側(cè)明顯增粗，病灶周圍出現(xiàn)多數(shù)細(xì)小血管叢，病變區(qū)出現(xiàn)粗大的引流靜脈，有時(shí)甚至可見到多數(shù)血管伸入腫塊內(nèi)（圖3）。

　　3.2.2  乳頭、乳暈以及皮膚改變 

　　乳腺癌乳頭、乳暈以及皮膚的改變通常表現(xiàn)為乳頭凹陷，乳暈皮膚增厚或病變局部皮膚增厚和局限性凹陷。這是由于癌腫侵犯皮膚所致，多見于中晚期乳腺癌。本組資料乳頭、乳暈以及皮膚的改變顯示率為27.6％。

　　3.2.3  淋巴結(jié) 

　　本組資料X線表現(xiàn)有淋巴結(jié)增大（圖3）23例，占30.3％。且經(jīng)統(tǒng)計(jì)證實(shí)，X線所顯示的淋巴結(jié)增大與病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間有良好的相關(guān)性，提示X線檢查能較好的反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)。

    乳腺癌好發(fā)于41～50歲年齡組，乳腺外上象限最為多見，病理類型以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為最多見。乳腺癌常見的X線表現(xiàn)為腫塊影、結(jié)構(gòu)紊亂伴局限性密度增高，微鈣化是乳腺癌的重要特征之一，部分病例以單純微鈣化為唯一表現(xiàn)。血管征是乳腺癌重要的間接征象。乳腺X線能較好的顯示腋下淋巴結(jié)腫大，且與病理標(biāo)本所顯示的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的相關(guān)性。

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　　作者單位： 065000 河北廊坊，廊坊市人民醫(yī)院放射科（△超聲科）

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　　（收稿日期：2005-11-02） 

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