本文選題：肩胛骨　切入點：血液供應(yīng)　出處：《南方醫(yī)科大學》2007年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】： 目的和意義 肩胛骨為一扁寬形不規(guī)則骨，呈不規(guī)整三角形，分二面三緣，前面微凸，與胸后上壁相適應(yīng)，不僅有保護胸腔的作用，還有固定上肢的作用。在上臂上舉整個過程中，2／3的活動發(fā)生在肩關(guān)節(jié)，1／3的活動發(fā)生于肩胛胸壁之間。肩胛胸壁之間雖不具備典型的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的解剖特點，但卻提供相當于關(guān)節(jié)的功能活動。從肩胛骨功能及其肌肉附著分布上看，肩胛骨外緣和肩峰附著的肌肉最多，故骨質(zhì)最堅強，該兩處的骨嵴長而堅硬。對肩胛骨的活動起到最大的支撐作用，肩胛骨的上緣雖骨質(zhì)薄而短，因有喙突的加強，對肩胛骨有較大的支撐作用。肩胛骨的一般性的解剖學測量已有足夠的數(shù)據(jù)，但是缺乏大樣本的密切結(jié)合臨床的應(yīng)用解剖學研究。近年來肩胛骨手術(shù)年手術(shù)量有不斷增加的趨勢；針對肩胛骨的手術(shù)入路也在不斷的改進和完善。但是，各種手術(shù)入路對肩胛骨及其血供的影響尚缺乏深入研究，缺乏大樣本的密切結(jié)合臨床的應(yīng)用解剖學研究，不同疾病手術(shù)入路的選擇主要依據(jù)病變的部位和手術(shù)者的習慣，缺乏明確的解剖學依據(jù)�，F(xiàn)在對肩胛骨的研究僅限于外在形態(tài)，本文研究了肩胛骨的詳細外形、血供特點及肩胛骨血供的起源、行徑、分型、管徑、分布規(guī)律。在臨床上，肩胛骨的骨折、腫瘤、發(fā)育異常及肩關(guān)節(jié)脫位等常用手術(shù)的方式的治療，就對肩胛骨的詳細外形及血供特點的臨床解剖學研究提出了更高的要求，本研究可以有助于我們加深對肩胛骨血供的了解，以便于肩胛骨手術(shù)的處理。 方法 1．隨機抽取50側(cè)(左28，右22)成人肩胛骨干燥標本，標本完整無缺損，首先觀測標本的大體形態(tài)特征，然后用千分尺測量其長度和厚度，精確到0.1mm，用角度儀測量其角度，精確到1°。所有標本都是同一個人用同樣的游標卡尺測量。 2．選用20具經(jīng)防腐固定處理的成人尸體標本(男12，女8)，經(jīng)股動脈灌注紅色乳膠，所有標本均無畸形、骨折、感染及腫瘤，亦無肩胛骨手術(shù)史。解剖器械1套，游標卡尺(精確度0.02mm)，量角器，直尺等測量工具，解剖暴露肩胛骨的肩胛上動脈、肩胛背動脈和旋肩胛動脈，觀察測量了肩胛骨的血供情況及肩胛骨血供的起源、行徑、分型、管徑、分布規(guī)律。用游標卡尺(精確到0.1mm)測量肩胛骨供血血管的外徑。 3．選取1具新鮮成人尸體標本，經(jīng)腹主動脈灌注聚苯乙烯(PS)，在鑄型標本上觀察肩胛骨的動脈的分支、分布及吻合。 4．回顧分析2003年1月至2007年1月收治的25例經(jīng)手術(shù)治療的肩胛骨骨折的臨床資料，根據(jù)Hardegger的分型方法，體部骨折18例，肩胛頸部骨折12例，肩胛盂緣骨折5例，肩胛盂窩骨折3例，肩胛岡骨折9例，肩峰骨折6例，喙突骨折5例，其中混合型骨折18例，伴有合并損傷16例，采用重建鋼板及拉力螺釘?shù)姆椒ㄐ泄钦蹆?nèi)固定。 結(jié)果 1．解剖學研究 1．1肩胛骨是塊前凹的不規(guī)則的三角形骨，后面被肩胛岡分為上下兩部分，岡上窩及岡下窩骨質(zhì)最薄弱，在肩胛岡根部上面，有一個滋養(yǎng)孔，比較恒定，直徑大約2mm。肩胛骨大部分被肌肉包繞，其在肩部功能重要，是連接軀干和上肢的重要結(jié)構(gòu)。 1．2肩胛骨的相關(guān)重要結(jié)構(gòu)測量值包括：肩胛骨的長度為154.7±10.7mm，肩胛骨內(nèi)緣中點處的厚度(距內(nèi)緣0.5cm為3.6±0.7mm，肩胛盂下1cm、2cm、4cm(距外緣0.5cm)的厚度為14.0±2.1mm、9.5±1.9mm、8.8±2.6mm，距肩胛盂0.5cm、1cm、2cm處的肩胛盂頸厚度為23.1±3.4mm、18.1±1.8mm、13.5±1.5mm，肩胛盂的前后徑厚度(28.3±2.7)mm，肩胛盂的上下徑厚度(39.2±2.4)mm，肩胛岡內(nèi)側(cè)4cm、8cm的厚度為3.1±3.4mm、34.3±1.7mm，肩峰的厚度(內(nèi)前1cm)為7.4±1.1mm，肩盂傾角為18.8±2.3°。 1．3肩胛骨的血液供應(yīng)來源于肩胛上動脈、肩胛背動脈和旋肩胛動脈，彼此互相吻合，其中肩胛岡及其肩胛岡上窩、肩胛骨內(nèi)緣和肩胛骨外緣分別有肩胛上動脈、肩胛背動脈和旋肩胛動脈供血。肩胛骨的血供屬于彌散型供血，血供豐富，肩胛岡及其肩胛岡上窩、肩胛骨內(nèi)緣和肩胛骨外緣等每個區(qū)域都有一條主要的供血動脈供應(yīng)，但是動脈之間都有交通。 2．肩胛骨骨折的手術(shù)治療 25例肩胛骨骨折，損傷后7天內(nèi)手術(shù)12例，3周內(nèi)手術(shù)7例，3周以上手術(shù)6例。手術(shù)顯露：①后上入路6例，用于處理肩峰，盂窩上半骨折。②后方入路12例，用于處理體部，肩胛岡，盂窩及肩胛頸骨折。③前方入路5例，用于處理喙突和盂緣前部骨折。④前后聯(lián)合入路2例。本組肩胛骨體部骨折應(yīng)用重建鋼板固定14例，肩盂骨折可吸收螺釘固定4例，拉力螺釘固定3例；肩胛頸骨折重建鋼板固定8例，經(jīng)肩胛岡拉力螺釘懸吊固定4例；喙突骨折拉力螺釘固定5例；肩峰骨折斜“6”形鋼板固定3例，拉力螺釘固定3例；肩胛岡骨折重建鋼板固定3例，張力帶鋼絲固定1例。15例患者獲得隨訪，隨訪時間10∽25個月，平均16.5個月，根據(jù)Rowe的療效評價標準，優(yōu)11例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率為86.6％。術(shù)后并發(fā)癥主要包括：切口感染1例，肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，肩關(guān)節(jié)外展受限肌力減弱2例。 結(jié)論 1．肩胛骨為一扁寬形不規(guī)則骨，呈不規(guī)整三角形，分二面三緣，前面微凸，與胸后上壁相適應(yīng)，不僅有保護胸腔的作用，還有固定上肢的作用。從肩胛骨功能及其肌肉附著分布上看，肩胛骨外緣和肩峰附著的肌肉最多，故骨質(zhì)最堅強，該兩處的骨嵴長而堅硬。對肩胛骨的活動起到最大的支撐作用，肩胛骨的上緣雖骨質(zhì)薄而短，因有喙突的加強，對肩胛骨有較大的支撐作用。頸部骨折多由肱骨傳導(dǎo)來的間接暴力所致，該處骨折多為嵌插性和粉碎性，體部骨折多為直接暴力所致，因肩胛骨前后均有肌肉保護，多無明顯骨折移位。當暴力足夠大時可致移位。肩胛骨后面被肩胛岡分為兩部分，崗上窩和岡下窩骨質(zhì)最薄，有時呈透明狀，骨折時呈粉碎性，此處無法放置固定物。 2．肩胛骨的外緣及肩胛盂處有足夠的骨量可以支持內(nèi)固定物的植入，如螺釘、鋼針、鋼絲及鋼板等，內(nèi)固定物的應(yīng)用有助于穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)脫位。肩胛岡內(nèi)側(cè)4cm、8cm的厚度為3.1±3.4mm、34.3±1.7mm，肩峰的厚度(內(nèi)前1cm)為7.4±1.1mm，因此也可以行內(nèi)固定物的植入，用于治療肩胛岡及肩峰處的骨折。肩胛骨的的內(nèi)外側(cè)緣及肩胛岡構(gòu)成了整個肩胛骨的支撐系統(tǒng)。對肩胛骨頸部骨折，，其外緣骨嵴極適用于安置內(nèi)固定物，且手術(shù)顯露較內(nèi)緣容易。盡管頸部骨折有多種內(nèi)固定物可供選擇，除盂窩處小骨折外，用單一螺釘內(nèi)固定效果不佳，該處骨折位置深，即使骨折也可良好復(fù)位，但沿該處致密骨嵴穿針或螺釘不易控制方向，而它處骨質(zhì)薄弱，螺釘不能有效地使骨折塊固定。同時，頸部骨折多系嵌插性和粉碎性骨折，骨折碎片摘除后用單一螺釘固定勢必會造成頸部變短，骨折也難以良好對位，故鋼板在該處可起到對骨折拉攏或支撐作用。 3．肩盂傾角為13.3°±6.1°，范圍是1°～22°，均為后傾，此角度對于肩胛骨頸部骨折內(nèi)固定物的植入方向有重要的意義。 4．肩胛岡及其肩胛岡上窩、肩胛骨內(nèi)緣和肩胛骨外緣分別有肩胛上動脈、肩胛背動脈和旋肩胛動脈供血。肩胛骨的血供屬于彌散型供血，血供豐富，肩胛岡及其肩胛岡上窩、肩胛骨內(nèi)緣和肩胛骨外緣等每個區(qū)域都有一條主要的供血動脈供應(yīng)，但是動脈之間都有交通。 5．肩胛岡、肩胛骨內(nèi)緣和肩胛骨外緣分別可以做肩胛上動脈、肩胛背動脈和旋肩胛動脈的帶血管蒂的骨移植。 6．肩胛骨骨折選擇手術(shù)治療可以通過骨折端的解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定，使患者獲得肌肉、骨折部位鄰近關(guān)節(jié)早期無痛的功能鍛煉，以免非手術(shù)治療長期制動所造成的肩關(guān)節(jié)永久性的功能障礙。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2007
【分類號】：R322

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