【摘要】：研究背景： 前交叉韌帶(Anterior Cruciate Ligament, ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),其基本作用是防止脛骨前移,對(duì)防止脛骨內(nèi)旋也有一定的作用。前交叉韌帶與后交叉韌帶共同作用,維持脛股關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。前交叉韌帶由縱行排列的膠原纖維束組成,被關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜包繞,為關(guān)節(jié)內(nèi)、滑膜外結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶的主要血供來自膝中動(dòng)脈,該動(dòng)脈穿過后關(guān)節(jié)囊,進(jìn)入股骨附著處附近的髁間窩內(nèi)；其他血供來自供應(yīng)髕下脂肪墊的膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及膝下外側(cè)動(dòng)脈。前交叉韌帶受脛神經(jīng)的一個(gè)分支支配。 目前,我國(guó)尚無前交叉韌帶損傷的整體人群流行病學(xué)及臨床流行病學(xué)研究的報(bào)道。國(guó)內(nèi)外尚無確切的發(fā)病率,總的來說,前交叉韌帶損傷的發(fā)病率較高,與職業(yè)、年齡和性別有關(guān)系。 由于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的特殊環(huán)境,前交叉韌帶急性損傷完全斷裂除滑膜內(nèi)斷裂經(jīng)保守治療可以愈合外絕大多數(shù)完全斷裂難以自行愈合修復(fù)。所以前交叉韌帶斷裂常需要進(jìn)行手術(shù)重建。 一個(gè)效果滿意的前交叉韌帶重建取決于諸多因素,如移植物的材料選擇、固定和強(qiáng)度等,其中最重要的莫過于脛骨和股骨兩個(gè)骨道的位置,如何定位這兩個(gè)骨道的位置也是前交叉韌帶重建術(shù)中的難點(diǎn)。很多研究者已經(jīng)證實(shí),雖然脛骨和股骨的附著處都很重要,但因股骨附著處更靠近膝關(guān)節(jié)活動(dòng)軸的中心而更為重要。國(guó)外報(bào)道了前交叉韌帶股骨側(cè)附著端位于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面后部,呈卵圓形凹面,平均長(zhǎng)度為18mm,寬度為11mm,面積為113-170mm2,韌帶遠(yuǎn)端呈扇形張開附著于脛骨平臺(tái)髁間棘前部,形成前寬后窄三角形或卵圓形區(qū)域,平均矢狀徑為17mm,冠狀徑為11mm,面積為136-150mm2。股骨側(cè)附著處長(zhǎng)軸沿股骨長(zhǎng)軸走向,脛骨側(cè)附著處長(zhǎng)軸沿脛骨平臺(tái)前后徑走向,使得韌帶繞自身扭轉(zhuǎn)。在脛骨側(cè)附著端,前交叉韌帶形成“足”樣結(jié)構(gòu),不僅增加了附著面積,同時(shí)還使前交叉韌帶在股骨髁間窩前緣開口的頂壁下形成了皺褶彎曲。在膝關(guān)節(jié)伸直位,前交叉韌帶前面的纖維緊貼于股骨髁間窩前緣,這種環(huán)形包裹認(rèn)為是“生理性摩擦”,避免了伸膝時(shí)前交叉韌帶與髁間窩撞擊。 國(guó)內(nèi)報(bào)道的前交叉韌帶股骨附著處的長(zhǎng)徑和短徑分別為19.32±2.42mm和10.52±2.24mm,前內(nèi)束和后外束股骨附著處的面積分別為69.37±20.2mm2和86.60±30.22 mm2,前內(nèi)束股骨附著處的面積略小于后外束；兩束中心點(diǎn)連線的距離為9.42±1.51mm,連線與股骨縱軸的夾角為26.90±8.56°；后外束中心點(diǎn)到over-the-top點(diǎn)連線的距離為11.8±1.60mm,連線與股骨縱軸的夾角為26.26±7.78°：后外束中心到股骨外髁軟骨緣的最小距離為6.16±1.00mm；前內(nèi)束股骨附著處中心點(diǎn)位10：10±7’(右膝)或1：49±5’(左膝)；over-the-top點(diǎn)位于10：45±8'(右膝)或1：08±9'(左膝)。上述數(shù)據(jù)為重建前交叉韌帶提供了股骨附著處的臨床解剖學(xué)參考。 雖然前交叉韌帶股骨附著處更加重要,但是前交叉韌帶脛骨附著處的研究也很有必要。國(guó)人通過測(cè)量干燥骨骼標(biāo)本101對(duì),得出前交叉韌帶脛骨附著處的最大橫徑為9.38±1.51mm,最大縱徑為15.93±2.52mm.前交叉韌帶附著區(qū)前緣距脛骨平臺(tái)前緣的距離為7.85±1.52mm,脛骨平臺(tái)附著區(qū)長(zhǎng)軸與脛骨平臺(tái)正中矢狀軸夾角為21.54±4.61°；前交叉韌帶的脛骨附著處形態(tài)主要以前寬后窄的倒三角形偏心形態(tài)為主。但是國(guó)內(nèi)關(guān)于前交叉韌帶脛骨附著處更為詳細(xì)的解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的研究還未見報(bào)道。 既往研究測(cè)量前交叉韌帶附著處相關(guān)數(shù)據(jù)的方法可分為兩類：一種是直接用游標(biāo)卡尺測(cè)量,精確度大都在0.02mm,該方法測(cè)量直線距離尚可,但是測(cè)量不規(guī)則面積的時(shí)候,就比較困難。另一種方法是先將待測(cè)的物體拍攝數(shù)碼相片,然后再應(yīng)用專業(yè)的數(shù)碼相片分析軟件進(jìn)行測(cè)量。該方法能較好地測(cè)量各種形狀的面積,但是由于構(gòu)件較多,且價(jià)格不菲,只有在一些專業(yè)機(jī)構(gòu)才有這樣的設(shè)備。有人曾介紹一種巧用Photoshop軟件測(cè)量不規(guī)則圖形的方法。利用該軟件測(cè)量前交叉韌帶附著處解剖數(shù)據(jù)的方法未見報(bào)道,還有待于進(jìn)一步評(píng)估其準(zhǔn)確性和優(yōu)缺點(diǎn)。 目的： 1、觀察膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨和股骨附著處的解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn),并測(cè)量前交叉韌帶脛骨附著處印跡的面積、橫徑、前后徑和股骨附著處印跡的面積、短徑、長(zhǎng)徑以及兩個(gè)功能束脛骨和股骨附著處幾何中心連線的距離； 2、探討上述測(cè)量值對(duì)前交叉韌帶重建的參考意義； 3、評(píng)估利用Photoshop軟件測(cè)量前交叉韌帶附著處相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和優(yōu)缺點(diǎn)。 材料和方法： 1、標(biāo)本來源 10例經(jīng)福爾馬林浸泡的成人膝關(guān)節(jié)標(biāo)本(南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供),男、女各5例,其中左膝8例,右膝2例,均來自不同的尸體標(biāo)本；股骨端及脛腓骨端各保留10 cm長(zhǎng)的殘端,排除膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不完整、有明顯退變或解剖異常的關(guān)節(jié)標(biāo)本。 2、解剖方法 剔除膝關(guān)節(jié)周圍的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)囊及髕骨,保留內(nèi)、外側(cè)副韌帶,前、后交叉韌帶及內(nèi)、外半月板。經(jīng)髁間窩前出口最高點(diǎn)沿矢狀面用鋼鋸將股骨鋸成兩部分,剔除含股骨內(nèi)髁部分、內(nèi)側(cè)副韌帶及后交叉韌帶,充分顯露股骨外髁內(nèi)側(cè)面,剔除前交叉韌帶表面的滑膜組織。前交叉韌帶及其附著處清晰可見。 3、觀察方法 被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)0°～130°,觀察屈伸過程中前交叉韌帶纖維的張力變化。 4、測(cè)量方法 將膝關(guān)節(jié)屈至兩個(gè)功能束最明顯的角度,自前交叉韌帶中上段開始,沿纖維束走行向上、下分開,止于股骨、脛骨附著處。將其分為前內(nèi)束(anteromedial bundle, AMB)和后外束(posterolateral bundle, PLB),AMB和PLB分別從脛骨和股骨附著處切斷,同時(shí)描記附著處的輪廓,根據(jù)輪廓的幾何形狀確定其中心點(diǎn)并用大頭針標(biāo)記。 然后將事前準(zhǔn)備好的矩形透明薄膜的一個(gè)邊緣與內(nèi)、外側(cè)脛骨平臺(tái)的后緣對(duì)齊(股骨附著處則與股骨長(zhǎng)軸平行),標(biāo)明前、后、內(nèi)及外側(cè),接著將AMB及PLB兩束附著處的輪廓及中心點(diǎn)用透明薄膜拓下,然后將透明薄膜上的印跡拓在同一張標(biāo)準(zhǔn)尺寸的A4紙上,用數(shù)碼相機(jī)(Nikon,中國(guó))垂直紙張90°照相。接著用Adobe Photoshop Cs4 (Adobe,中國(guó))軟件自帶的工具測(cè)量前交叉韌帶脛骨附著處的前后徑d1及橫徑d2、ABM的面積s1、PLB的面積s2、紙張的面積S1及兩束中心連線的距離D1；股骨附著處的長(zhǎng)徑d3和短徑d4、ABM的面積s3、PLB的面積s4、紙張的面積S2及兩束中心連線的距離D2。這些值均以像素值表示,記作Ps值；在同一張相片中,已知待測(cè)標(biāo)準(zhǔn)尺寸A4紙張的面積，利用“紙張實(shí)際面積/紙張面積Ps值=測(cè)量值實(shí)際大小/測(cè)量值Ps值”理,換算出各個(gè)測(cè)量值的大小。每個(gè)ACL脛骨附著處印跡都照相3次,依上述方法測(cè)量各個(gè)測(cè)量值。最后取各項(xiàng)測(cè)量值的平均值。同理測(cè)量股骨附著處的各個(gè)測(cè)量值。 5、統(tǒng)計(jì)方法 測(cè)量數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理,各個(gè)測(cè)量值均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 將脛骨、股骨端的上述數(shù)據(jù)分別按“男女”、“左右’’為分組變量,進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析,比較兩組間差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并將前交叉韌帶股骨端的d3、d4、s3和s4測(cè)量值與國(guó)內(nèi)既往文獻(xiàn)研究的數(shù)據(jù)作單樣本t檢驗(yàn)分析,比較兩個(gè)實(shí)驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)間的差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步評(píng)估利用Photoshop軟件測(cè)量ACL附著處的相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和優(yōu)缺點(diǎn)。P0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1、前交叉韌帶及其附著處的解剖學(xué)特點(diǎn)： 10例標(biāo)本的前交叉韌帶均可分為AMB和PLB兩個(gè)功能束。在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí),前交叉韌帶纖維在矢狀軸上基本平行,呈扁帶狀；隨著屈膝角度的增大,前交叉韌帶股骨附著處的遠(yuǎn)后側(cè)纖維束逐漸松弛,并向前轉(zhuǎn)動(dòng),同時(shí)近前側(cè)纖維束稍有松弛；當(dāng)屈膝到90°時(shí),股骨附著處的遠(yuǎn)后側(cè)纖維束開始轉(zhuǎn)到韌帶的前下方,相應(yīng)的纖維束開始緊張；在屈膝超過90°至130°,前交叉韌帶股骨附著處的遠(yuǎn)后側(cè)纖維束完全位于韌帶的前方,所有韌帶纖維均緊張。在屈伸運(yùn)動(dòng)中,從側(cè)面可以看到ACL沿矢狀面發(fā)生旋轉(zhuǎn),始終能見到兩個(gè)不同的功能束,在大約屈膝60°時(shí),ACL中上段兩個(gè)功能束分束最明顯。前交叉韌帶脛骨附著處位于內(nèi)側(cè)髁間棘的前外側(cè),其后緣不超過髁間脊的最高點(diǎn)處；AMB位于前內(nèi)側(cè),PLB位于后外側(cè)；脛骨附著處的形狀不規(guī)則,可分為倒三角形、橢圓形及四邊形三種。前交叉韌帶股骨附著處位于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的后部,其邊緣靠近遠(yuǎn)端和后側(cè)的軟骨邊緣；AMB位于前內(nèi)側(cè),PLB位于后外側(cè)；股骨附著處的形狀以橢圓形為主。 2、前交叉韌帶附著處測(cè)量結(jié)果 10例標(biāo)本前交叉韌帶脛骨附著處的前后徑與橫徑分別為(17.89±2.44)mm、(13.85±1.79)mm；前內(nèi)束和后外束脛骨附著處的面積分別為(101.18±32.28)mm2、(77.61±19.86)mm2；兩束中心點(diǎn)連線的距離為(8.03±1.51)mm。前交叉韌帶股骨附著處的長(zhǎng)軸與短軸分別為(16.65±1.70)mm、(10.23±1.22)mm;月U內(nèi)束和后外束股骨附著點(diǎn)的面積分別為(61.38±12.34)mm2、(67.95±7.90)mm2；兩束中心點(diǎn)連線的距離為(8.63±0.77)mm。 通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,可以得出女性前交叉韌帶脛骨附著處前內(nèi)束、后外束附著處面積,股骨附著處的長(zhǎng)徑,以及附著處兩束中心連線的距離均小于男性。 3、對(duì)應(yīng)用Photoshop軟件測(cè)量ACL附著處數(shù)據(jù)方法的評(píng)估： 本研究的數(shù)據(jù)與既往國(guó)內(nèi)王建全等人研究的數(shù)據(jù)相比,前交叉韌帶股骨附著處前內(nèi)束面積和短徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,本研究前交叉韌帶股骨附著處的后外束面積、長(zhǎng)徑及兩束中心連線的距離均小于王建全等人研究的數(shù)據(jù)。 應(yīng)用Photoshop軟件能較準(zhǔn)確地測(cè)量出前交叉韌帶附著處的相關(guān)數(shù)據(jù)。本實(shí)驗(yàn)方法不僅克服了測(cè)量不規(guī)則圖形面積的難題,測(cè)量的數(shù)據(jù)較可靠,同時(shí)又節(jié)省了研究費(fèi)用,是一種既實(shí)用又廉價(jià)的測(cè)量方法。 結(jié)論： 1、根據(jù)前交叉韌帶內(nèi)不同纖維束在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中的張力變化,可將其分為前內(nèi)束和后外束,而且功能分束的觀點(diǎn)已被廣泛接受。 2、前交叉韌帶附著處測(cè)量值可作為前交叉韌帶重建中的參考。 3、應(yīng)用Photoshop軟件能較準(zhǔn)確地測(cè)量出前交叉韌帶附著處的相關(guān)數(shù)據(jù),是一種既實(shí)用又廉價(jià)的測(cè)量方法。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2011
【分類號(hào)】：R322.7

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2405318