在養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收支不平衡范圍逐步擴(kuò)大的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)也在加大:一些地區(qū)當(dāng)期虧損加劇，累計(jì)結(jié)余偏離了人社部要求的“6到9個(gè)月的支付需求”。

　　醫(yī)�；鸬拈_源節(jié)流成為擺在每一位醫(yī)保管理者面前的首要任務(wù)。

　　隨著醫(yī)保覆蓋面接近飽和，財(cái)政收入增速放緩，醫(yī)�；I資增速也在放緩，開源不再現(xiàn)實(shí)，唯一的出路只能是“節(jié)流”，通過控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長來保障基金的收支平衡。

　　人社部辦公廳此前印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時(shí)間在全國推開基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作，今年?duì)幦?shí)現(xiàn)覆蓋50%的統(tǒng)籌地區(qū)。

　　在公立醫(yī)院改革尚未取得根本性突破的當(dāng)下，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)為核心的醫(yī)保智能監(jiān)控的上馬，意味著醫(yī)保管理部門和醫(yī)院進(jìn)入到了升級(jí)版的“貓鼠游戲”。

　　醫(yī)�；鸪跃o

　　從人社部公布的統(tǒng)計(jì)公報(bào)中可以看出，從2013年以來，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增幅大于收入增幅，統(tǒng)籌基金的結(jié)余率也呈現(xiàn)下降態(tài)勢。

　　統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，，2013年醫(yī)保基金收入和支出的增幅同比增長18.9%和22.7%；2014年同比增長17.4%和19.6%。

　　從累計(jì)結(jié)余來看，醫(yī)�；鸬睦塾�(jì)結(jié)余仍然是上漲的，但增幅在下降。2013年累計(jì)結(jié)余5794億元，比2012年的4947億元增加了847億元，增幅為17%；2014年，累計(jì)結(jié)余增幅為16%。

　　與養(yǎng)老保險(xiǎn)基金一樣，醫(yī)�；鸬慕Y(jié)余也存在地區(qū)之間的“苦樂不均”。因而，全國數(shù)據(jù)往往不能反映各地具體的情況:廣東等沿海地區(qū)勞動(dòng)力流入省份醫(yī)�；鸾Y(jié)余較多，而一些中西部地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支。

　　《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》記者從中部一個(gè)地級(jí)市獲得的醫(yī)�；疬\(yùn)行情況顯示，今年1~8月份，該市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌收入1.8億元，支出2.05億元，新增虧損2318萬元，目前統(tǒng)籌基金累計(jì)真實(shí)結(jié)余只有1.8億元，備付月數(shù)只夠支付3到4個(gè)月，偏離了人社部要求的“6到9個(gè)月的支付需求”。

　　當(dāng)?shù)匾幻槿耸扛嬖V本報(bào)記者，近三年來，醫(yī)保統(tǒng)籌基金年年虧損，現(xiàn)在的這些累計(jì)結(jié)余都是過去幾年攢下來的。如果收支狀況得不到盡快改善，這些結(jié)余也會(huì)很快耗光。

　　中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬28日在北京的一次研討會(huì)上表示，目前醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，醫(yī)�；I資增速放緩，醫(yī)�；鹈媾R“穿底”風(fēng)險(xiǎn)，尤其是一些地區(qū)的新農(nóng)合已經(jīng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的收不抵支。

　　社保局長們的苦惱

　　湖南省岳陽市醫(yī)療生育保險(xiǎn)處處長易惠軍接受本報(bào)記者采訪時(shí)表示，近年來醫(yī)�；鹬Ц秹毫υ龃笾饕腥齻�(gè)原因:一是老年人口醫(yī)保支出占比加大，退休人員占住院總?cè)藬?shù)比例超過60%，占基金支付總額的70%；二是大處方、藥品耗材及檢查費(fèi)用加劇支付壓力；三是欺詐騙保等行為危及基金安全。

　　易惠軍說，目前岳陽的住院率高達(dá)24%，其中伽馬刀、心臟支架等大額醫(yī)療費(fèi)用支出高，有些個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，有個(gè)別醫(yī)院的科室是承包的，存在濫用藥、過度醫(yī)療、檢查費(fèi)用高等問題。

　　岳陽的這些情況并非個(gè)案。朱恒鵬說，在中西部部分省會(huì)城市，職工住院率已經(jīng)高達(dá)25%，醫(yī)保基金的支付壓力大。

　　本報(bào)記者今年9月在湛江調(diào)查時(shí)也發(fā)現(xiàn)，一家小型醫(yī)院住院病人有幾十個(gè)，90%都不在床位上；一個(gè)孩子被燙傷，醫(yī)院開了上萬元的中藥，其中僅三七粉就開了一公斤，藥典上規(guī)定每天最多用量為20克到30克；一位病人住了5天院被查了5次B超……

　　湛江市社保局局長馮志強(qiáng)說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作和跑冒滴漏所浪費(fèi)掉的醫(yī)保基金，保守估計(jì)也在10%以上，特別是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、�？漆t(yī)院和行業(yè)醫(yī)院，開大處方、大病歷，集體造假，較為普遍。

　　令社保局長們苦惱的是，和醫(yī)院的博弈中，社保部門一直都處于專業(yè)上的劣勢，并沒有有效的手段來制約醫(yī)療行為。

　　“醫(yī)療費(fèi)用每年上漲17%，但醫(yī)保基金的收入是有限的，每年和醫(yī)院院長談支付協(xié)議也是非常艱難�！币谆蒈娬f。

　　智能監(jiān)控必須走進(jìn)醫(yī)院

　　地方社保局對醫(yī)�；鸬氖罩胶庳�(fù)有不可推卸的責(zé)任。早在人社部發(fā)文件之前，有很多地方已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了人工審核的缺陷，主動(dòng)上馬了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。

　　湛江、岳陽等市更是前進(jìn)一步，與海虹控股(行情000503,買入)下屬的中公網(wǎng)簽訂了第三方協(xié)議，成立第三方支付評(píng)審中心，通過向社會(huì)購買服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，確保醫(yī)保支付的公平性和科學(xué)性。

　　湛江市社保局的數(shù)字顯示，近年來，該系統(tǒng)審核了湛江市區(qū)44家定點(diǎn)醫(yī)院的160多萬條醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題單據(jù)有28萬多條，最終與醫(yī)院確認(rèn)的違規(guī)資金有5000多萬元。

　　醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在控費(fèi)上的效果是非常明顯的，但控費(fèi)并非是它最重要的目的。智能審核的核心意義是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的行為。

　　清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏認(rèn)為，2014年是我國醫(yī)保管理部門職能變化的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，從過去單純的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督邁向了醫(yī)療行為監(jiān)督。

　　這種變化是從人社部去年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（業(yè)內(nèi)稱為54號(hào)文）開始的。意見要求重點(diǎn)監(jiān)管參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費(fèi)用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用、增長率及占醫(yī)療費(fèi)用比例等指標(biāo)；并積極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式。

　　楊燕綏將政府對醫(yī)�；鸬谋O(jiān)管分成四個(gè)層次:第一是通過總額控制，追求醫(yī)�；鹗罩胶�；第二是走到醫(yī)院門外，掌握一些數(shù)據(jù)，開始考慮除基金收支平衡之外的效果；第三是邁進(jìn)醫(yī)院開始智能審核，通過事后逐單審核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)堵塞欺詐漏洞。

　　醫(yī)保智能審核的上馬表明醫(yī)保監(jiān)管進(jìn)入了第三個(gè)層次，下一步要努力的目標(biāo)就是“走進(jìn)臨床和健康檔案”，熟練地與醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對話，基于大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，邁向精細(xì)化管理。杭州、成都等地正在向第四個(gè)層次邁進(jìn)。