在養(yǎng)老保險基金收支不平衡范圍逐步擴大的同時，醫(yī)療保險基金運行風險也在加大:一些地區(qū)當期虧損加劇，累計結余偏離了人社部要求的“6到9個月的支付需求”。

　　醫(yī)�；鸬拈_源節(jié)流成為擺在每一位醫(yī)保管理者面前的首要任務。

　　隨著醫(yī)保覆蓋面接近飽和，財政收入增速放緩，醫(yī)�；I資增速也在放緩，開源不再現(xiàn)實，唯一的出路只能是“節(jié)流”，通過控制醫(yī)療費用不合理的增長來保障基金的收支平衡。

　　人社部辦公廳此前印發(fā)的《關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控工作，今年爭取實現(xiàn)覆蓋50%的統(tǒng)籌地區(qū)。

　　在公立醫(yī)院改革尚未取得根本性突破的當下，以規(guī)范醫(yī)療服務為核心的醫(yī)保智能監(jiān)控的上馬，意味著醫(yī)保管理部門和醫(yī)院進入到了升級版的“貓鼠游戲”。

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　　從人社部公布的統(tǒng)計公報中可以看出，從2013年以來，醫(yī)療保險基金支出增幅大于收入增幅，統(tǒng)籌基金的結余率也呈現(xiàn)下降態(tài)勢。

　　統(tǒng)計公報顯示，，2013年醫(yī)�；鹗杖牒椭С龅脑龇仍鲩L18.9%和22.7%；2014年同比增長17.4%和19.6%。

　　從累計結余來看，醫(yī)�；鸬睦塾嫿Y余仍然是上漲的，但增幅在下降。2013年累計結余5794億元，比2012年的4947億元增加了847億元，增幅為17%；2014年，累計結余增幅為16%。

　　與養(yǎng)老保險基金一樣，醫(yī)保基金的結余也存在地區(qū)之間的“苦樂不均”。因而，全國數(shù)據(jù)往往不能反映各地具體的情況:廣東等沿海地區(qū)勞動力流入省份醫(yī)保基金結余較多，而一些中西部地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金已經(jīng)出現(xiàn)當期收不抵支。

　　《第一財經(jīng)日報》記者從中部一個地級市獲得的醫(yī)保基金運行情況顯示，今年1~8月份，該市職工基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌收入1.8億元，支出2.05億元，新增虧損2318萬元，目前統(tǒng)籌基金累計真實結余只有1.8億元，備付月數(shù)只夠支付3到4個月，偏離了人社部要求的“6到9個月的支付需求”。

　　當?shù)匾幻槿耸扛嬖V本報記者，近三年來，醫(yī)保統(tǒng)籌基金年年虧損，現(xiàn)在的這些累計結余都是過去幾年攢下來的。如果收支狀況得不到盡快改善，這些結余也會很快耗光。

　　中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬28日在北京的一次研討會上表示，目前醫(yī)療費用大幅增加，醫(yī)�；I資增速放緩，醫(yī)保基金面臨“穿底”風險，尤其是一些地區(qū)的新農(nóng)合已經(jīng)出現(xiàn)較為嚴重的收不抵支。

　　社保局長們的苦惱

　　湖南省岳陽市醫(yī)療生育保險處處長易惠軍接受本報記者采訪時表示，近年來醫(yī)�；鹬Ц秹毫υ龃笾饕腥齻�原因:一是老年人口醫(yī)保支出占比加大，退休人員占住院總人數(shù)比例超過60%，占基金支付總額的70%；二是大處方、藥品耗材及檢查費用加劇支付壓力；三是欺詐騙保等行為危及基金安全。

　　易惠軍說，目前岳陽的住院率高達24%，其中伽馬刀、心臟支架等大額醫(yī)療費用支出高，有些個別醫(yī)療機構違規(guī)套取醫(yī)療保險基金，有個別醫(yī)院的科室是承包的，存在濫用藥、過度醫(yī)療、檢查費用高等問題。

　　岳陽的這些情況并非個案。朱恒鵬說，在中西部部分省會城市，職工住院率已經(jīng)高達25%，醫(yī)�；鸬闹Ц秹毫Υ蟆�

　　本報記者今年9月在湛江調(diào)查時也發(fā)現(xiàn)，一家小型醫(yī)院住院病人有幾十個，90%都不在床位上；一個孩子被燙傷，醫(yī)院開了上萬元的中藥，其中僅三七粉就開了一公斤，藥典上規(guī)定每天最多用量為20克到30克；一位病人住了5天院被查了5次B超……

　　湛江市社保局局長馮志強說，醫(yī)療機構違規(guī)操作和跑冒滴漏所浪費掉的醫(yī)�；穑Ｊ毓烙嬕苍�10%以上，特別是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、專科醫(yī)院和行業(yè)醫(yī)院，開大處方、大病歷，集體造假，較為普遍。

　　令社保局長們苦惱的是，和醫(yī)院的博弈中，社保部門一直都處于專業(yè)上的劣勢，并沒有有效的手段來制約醫(yī)療行為。

　　“醫(yī)療費用每年上漲17%，但醫(yī)�；鸬氖杖胧怯邢薜模磕旰歪t(yī)院院長談支付協(xié)議也是非常艱難�！币谆蒈娬f。

　　智能監(jiān)控必須走進醫(yī)院

　　地方社保局對醫(yī)�；鸬氖罩胶庳撚胁豢赏菩兜呢熑�。早在人社部發(fā)文件之前，有很多地方已經(jīng)認識到了人工審核的缺陷，主動上馬了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。

　　湛江、岳陽等市更是前進一步，與海虹控股(行情000503,買入)下屬的中公網(wǎng)簽訂了第三方協(xié)議，成立第三方支付評審中心，通過向社會購買服務，控制醫(yī)療費用不合理增長，確保醫(yī)保支付的公平性和科學性。

　　湛江市社保局的數(shù)字顯示，近年來，該系統(tǒng)審核了湛江市區(qū)44家定點醫(yī)院的160多萬條醫(yī)療費用單據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題單據(jù)有28萬多條，最終與醫(yī)院確認的違規(guī)資金有5000多萬元。

　　醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在控費上的效果是非常明顯的，但控費并非是它最重要的目的。智能審核的核心意義是規(guī)范醫(yī)療服務的行為。

　　清華大學公共管理學院教授楊燕綏認為，2014年是我國醫(yī)保管理部門職能變化的一個轉折點，從過去單純的醫(yī)療保險監(jiān)督邁向了醫(yī)療行為監(jiān)督。

　　這種變化是從人社部去年發(fā)布的《關于進一步加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（業(yè)內(nèi)稱為54號文）開始的。意見要求重點監(jiān)管參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等指標；并積極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式。

　　楊燕綏將政府對醫(yī)保基金的監(jiān)管分成四個層次:第一是通過總額控制，追求醫(yī)�；鹗罩胶�；第二是走到醫(yī)院門外，掌握一些數(shù)據(jù)，開始考慮除基金收支平衡之外的效果；第三是邁進醫(yī)院開始智能審核，通過事后逐單審核，規(guī)范醫(yī)療服務堵塞欺詐漏洞。

　　醫(yī)保智能審核的上馬表明醫(yī)保監(jiān)管進入了第三個層次，下一步要努力的目標就是“走進臨床和健康檔案”，熟練地與醫(yī)生、醫(yī)療機構對話，基于大數(shù)據(jù)評價醫(yī)療服務質(zhì)量，邁向精細化管理。杭州、成都等地正在向第四個層次邁進。