發(fā)布時(shí)間：2017-06-01 18:06

  本文關(guān)鍵詞：改良腕部手術(shù)入路的應(yīng)用解剖及臨床研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景腕部疾病在臨床中較為多見,主要包括腕部損傷及腕部病變,很多疾病需要進(jìn)行手術(shù)治療,由于腕部骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜,同時(shí)富有韌帶等非常重要的軟組織結(jié)構(gòu)使得手術(shù)處理變得困難。腕部是連接前臂和手掌、手背的重要部位,腕部手術(shù)入路的選擇對(duì)疾病的種類存在相關(guān)性,手術(shù)的成功與否直接影響到腕部發(fā)揮協(xié)調(diào)、穩(wěn)定和支撐手部的功能。明確腕部疾病診斷、詳盡的術(shù)前檢查之后,治療方法也要更為精細(xì)。經(jīng)典手術(shù)入路有背側(cè)入路、掌側(cè)入路、外側(cè)入路以及內(nèi)側(cè)入路。隨著對(duì)腕部疾病認(rèn)識(shí)的加深,手術(shù)治療方式也發(fā)生很大的變化,手術(shù)治療方法開展之前要進(jìn)行非常細(xì)致的臨床前積累,統(tǒng)計(jì)研究,對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行有效的總結(jié)�；A(chǔ)研究的結(jié)果對(duì)腕部手術(shù)的臨床效果有著前瞻性的指導(dǎo)意義。對(duì)腕關(guān)節(jié)的解剖研究已經(jīng)發(fā)展到精細(xì)的階段,顯微鏡下對(duì)腕關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)(神經(jīng)、血管、韌帶)的走行、分支、粗細(xì)程度進(jìn)行觀察測(cè)量。但這些研究大部分并未與臨床手術(shù)入路的改良掛鉤,把對(duì)腕關(guān)節(jié)的精細(xì)解剖研究應(yīng)用于腕關(guān)節(jié)手術(shù)入路的改良或設(shè)計(jì)更有效更易操作的入路,使其發(fā)揮更高的實(shí)用價(jià)值。手舟骨骨折是最常見的腕骨骨折,不同于其他腕骨,手舟骨具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和血管供應(yīng)。治療手舟骨骨折的方法有很多種可供選擇。在非移位性骨折病例中,已通過(guò)保守治療方法的報(bào)道的愈合率在88%～95%之間。骨折移位大于1.0mm或者患者拒絕長(zhǎng)期石膏固定是手術(shù)治療的指征。早期螺釘固定臨床上采用開放的掌側(cè)入路和背側(cè)入路的方法,隨之而來(lái)的經(jīng)皮螺釘固定方法也廣泛應(yīng)用于臨床。需要手術(shù)治療但骨折移位不明顯的手舟骨骨折,臨床上多采用經(jīng)皮螺釘固定方法進(jìn)行治療。但高能量性損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)位的手舟骨骨折并伴有關(guān)節(jié)脫位時(shí),則很難采用經(jīng)皮螺釘固定,一般需要切開經(jīng)傳統(tǒng)背側(cè)入路或掌側(cè)入路暴露骨折,直視下完成復(fù)位、螺釘固定。這也是臨床治療這類手舟骨骨折的主要方法。中央螺釘放置的位置是治療手舟骨骨折螺釘固定術(shù)的關(guān)鍵所在,手舟骨骨折的方向復(fù)雜多樣往往增加手術(shù)中定位的困難。傳統(tǒng)掌側(cè)、背側(cè)入路治療往往需要切開關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu),背側(cè)入路的方法需要手腕過(guò)度屈曲,容易造成副損傷。尺、橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折也是常見的骨折類型,掌側(cè)入路加壓接骨板固定是主要的手術(shù)治療方式,背側(cè)移位骨折也可通過(guò)掌側(cè)入路進(jìn)行處理,比較常見的處理方法是掌側(cè)直接入路和T形接骨板支撐固定橈骨遠(yuǎn)端骨折。手術(shù)必須經(jīng)前臂屈肌腱間隙進(jìn)入,需要切開部分屈肌支持帶(腕橫韌帶)才能夠完整顯露橈腕關(guān)節(jié)面,骨折部位顯露時(shí)間明顯增加,同時(shí)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)半和尺骨遠(yuǎn)端的骨折情況顯露欠佳,也增加了正中神經(jīng)損傷的幾率及骨折復(fù)位固定的難度。目的本研究擬通過(guò)對(duì)腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的精細(xì)解剖學(xué)研究,對(duì)經(jīng)典腕部手術(shù)入路的走行進(jìn)行較為精確的體表定位以及確定損傷程度最小的組織間入路。并將改良后手術(shù)入路及設(shè)計(jì)更為合理的手術(shù)入路應(yīng)用于臨床,比對(duì)傳統(tǒng)的手術(shù)入路,來(lái)觀察處理同類型臨床病例的術(shù)中顯露情況及術(shù)后恢復(fù)情況。預(yù)期使用改良的手術(shù)入路或創(chuàng)新設(shè)計(jì)的手術(shù)入路將會(huì)減少手術(shù)的副損傷,得到良好的術(shù)野暴露,進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間,促進(jìn)疾病術(shù)后的康復(fù)。在解剖研究方面,擬在顯微鏡下對(duì)腕關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配做精細(xì)化解剖,觀察神經(jīng)的走行、分支、直徑以及對(duì)腕關(guān)節(jié)的支配情況,確定神經(jīng)走行的空白區(qū)(相對(duì)安全區(qū)),通過(guò)模擬部分手術(shù)入路及測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù),為臨床研究改良腕部手術(shù)入路提供解剖學(xué)依據(jù)。在臨床應(yīng)用研究方面,我們擬對(duì)手舟骨骨折的背側(cè)手術(shù)入路進(jìn)行改良,并與經(jīng)典的背側(cè)入路、掌側(cè)入路治療手舟骨骨折的方法進(jìn)行比較,評(píng)價(jià)三種手術(shù)入路的臨床及功能評(píng)分,旨在探索更加適合治療嚴(yán)重錯(cuò)位的并伴有關(guān)節(jié)脫位手舟骨骨折的手術(shù)入路。在另一部分臨床研究中針對(duì)尺、橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路術(shù)野暴露的難題,我們擬建立改良的腕掌側(cè)雙通道手術(shù)入路,與傳統(tǒng)掌側(cè)直接入路進(jìn)行比較,旨在探索更適合尺、橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路。方法1.解剖研究方法：40例成人尸體上肢標(biāo)本,左右各半,腕部皮膚完整,均無(wú)腕關(guān)節(jié)及肌腱損傷。解剖并觀察(顯微鏡下)橈神經(jīng)淺支及其分支、尺神經(jīng)腕背支支配腕關(guān)節(jié)背側(cè)的腕關(guān)節(jié)支、骨間后神經(jīng)腕部分支、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、骨間前神經(jīng)、正中神經(jīng)掌皮支、尺神經(jīng)深支及其主干支配腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的關(guān)節(jié)支。觀察每條腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)支的數(shù)目、起源及發(fā)出部位,并利用精確度為0.02mm的游標(biāo)卡尺測(cè)量神經(jīng)的直徑。采用游標(biāo)卡尺測(cè)量下列數(shù)據(jù)：橈神經(jīng)淺支淺段長(zhǎng)(橈神經(jīng)淺支的分支處到淺出點(diǎn)之間距離)；橈骨莖突到橈神經(jīng)淺支淺出點(diǎn)的距離；橈骨莖突到橈神經(jīng)淺支分支點(diǎn)的距離；橈神經(jīng)淺出點(diǎn)到肱骨外上髁最突出點(diǎn)和橈骨莖突點(diǎn)連線的垂直距離,橈神經(jīng)淺支深段長(zhǎng),尺骨莖突與尺神經(jīng)手背支的距離。10例新鮮成人尸體上肢標(biāo)本,模擬腕掌側(cè)雙通道手術(shù)入路,在腕掌側(cè)橈側(cè)屈腕肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間做縱行切口,進(jìn)入皮下后向橈側(cè)、尺側(cè)繞過(guò)腕管內(nèi)結(jié)構(gòu),通過(guò)改良的雙通道入路來(lái)觀測(cè)橈骨、尺骨遠(yuǎn)端的暴露情況。在腕橫紋上方3cm水平,測(cè)量橈側(cè)通路牽拉最大橫向暴露距離,尺側(cè)通路牽拉最大橫向暴露距離。2.臨床研究方法：2.1改良背側(cè)手術(shù)入路治療手舟骨骨折的臨床應(yīng)用研究2011至2014之間,將我們收治的48例診斷為急性手舟骨骨折伴有嚴(yán)重骨折移位的患者列為研究對(duì)象。其中包括48個(gè)手腕的46例患者；34例男性,12例女性；平均年齡為33.1歲。采用腕前后位和側(cè)位X線片用于診斷的評(píng)價(jià)。5位患者的X線片骨折顯示不清,進(jìn)一步通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描確定骨折情況。隨機(jī)分成三組,每組16例,背側(cè)手術(shù)入路組、掌側(cè)手術(shù)入路組和改良背側(cè)手術(shù)入路組。手術(shù)方法如下：2.1.1背側(cè)手術(shù)入路組：將患者行臂叢阻滯或全身麻醉置于仰臥位,采用上肢充氣止血帶止血。自第1掌骨背側(cè)基底沿鼻煙窩中央斜向腕近側(cè)做5cm切口,注意保護(hù)頭靜脈、橈神經(jīng)淺支、橈動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)。將肌腱牽拉至兩側(cè),縱行切開關(guān)節(jié)囊后顯露舟骨骨折區(qū)域,直視下將舟骨骨折復(fù)位后沿舟骨中心軸線穿入導(dǎo)針,導(dǎo)針位置的確認(rèn)在透視之下完成。通過(guò)導(dǎo)針鉆孔,旋入Herbert螺釘。最后在透視下確定螺釘?shù)墓潭ㄎ恢谩＞植繘_洗后,縫合皮膚。采用短臂石膏固定腕關(guān)節(jié)于中立位。2.1.2掌側(cè)手術(shù)入路組：將患者行臂叢阻滯或全身麻醉置于仰臥位,采用上肢充氣止血帶止血。在腕掌側(cè)做弧形約5cm切口,弧線凸向橈側(cè),注意保護(hù)橈動(dòng)脈,切開腕橫韌帶近端部分,將腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)拉向尺側(cè),縱行切開關(guān)節(jié)囊,暴露手舟骨骨折,將腕部伸直并稍向尺側(cè)屈曲,以從舟骨結(jié)節(jié)向背側(cè)穿針。在通過(guò)骨折線之前,由遠(yuǎn)端向近端按壓調(diào)整骨折線,透視下確定是否發(fā)生骨折屈曲位錯(cuò)位以及通過(guò)舟骨縱軸線克氏針的位置。同樣采用Herbert螺釘固定。局部沖洗后,縫合皮膚。采用短臂石膏固定腕關(guān)節(jié)于中立位。2.1.3改良背側(cè)手術(shù)入路組：將患者行臂叢阻滯或全身麻醉置于仰臥位,采用上肢充氣止血帶止血。手腕置于伸直位,先在透視下在側(cè)位片方向找到舟骨遠(yuǎn)端骨折塊并標(biāo)記,以直徑0.8mmm克氏針穿過(guò)舟骨遠(yuǎn)端骨折塊將其固定在頭狀骨上,透視下確定克氏針及舟骨遠(yuǎn)端骨折塊的位置。再屈腕位透視下找到舟骨近端骨折塊并標(biāo)記,沿舟骨中軸線穿入導(dǎo)針后透視下與遠(yuǎn)端骨折塊對(duì)位后穿入,盡量要求準(zhǔn)確,避免反復(fù)多次穿針,透視下觀察手舟骨骨折復(fù)位情況及導(dǎo)針位置,在導(dǎo)針背側(cè)入口處做5mm切口,鈍性分離撥開肌腱。測(cè)量螺釘?shù)拈L(zhǎng)度,將Herbert螺釘在導(dǎo)針的指引下經(jīng)由背側(cè)旋入固定。局部沖洗后,縫合皮膚。采用短臂石膏固定腕關(guān)節(jié)于中立位。三組病例均采用石膏固定手腕2周。鼓勵(lì)患者手術(shù)后立即采用主動(dòng)輔助練習(xí)。明確骨愈合后允許負(fù)重練習(xí)。三個(gè)方向的X線片檢查確定骨愈合情況；測(cè)角器用來(lái)測(cè)量腕部的運(yùn)動(dòng)幅度；測(cè)力計(jì)檢測(cè)患者的握力；捏力計(jì)檢測(cè)患者的捏力功能；采用額定腕部評(píng)價(jià)表(patient-rated wrist evaluation, PRWE)和Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者腕部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.2腕掌側(cè)雙通道入路治療橈尺骨遠(yuǎn)端骨折的臨床應(yīng)用研究201 1至2014之間,將我們收治的67例診斷為橈、尺骨遠(yuǎn)端骨折患者列為研究對(duì)象。其中男性30例,女性37例；年齡21～59歲,平均年齡52.34歲；左側(cè)有29例,右側(cè)由38例。隨機(jī)分成兩組,掌側(cè)直接入路組35例,腕掌側(cè)雙通道入路組32例。手術(shù)方法如下：2.2.1掌側(cè)直接入路組：患者仰臥位外展患肢,進(jìn)行臂叢或全身麻醉后,前臂呈完全旋后位置。前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)面沿橈側(cè)屈腕肌腱橈側(cè)緣作長(zhǎng)5～7cm切口,腕橫紋處截止。將橈側(cè)屈腕肌腱及正中神經(jīng)等結(jié)構(gòu)拉向尺側(cè),橈動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)拉向橈側(cè)。將旋前方肌在橈側(cè)的附著處切斷。作骨膜下剝離即可顯露骨折。切口超過(guò)腕橫紋可清晰顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。進(jìn)行骨折塊復(fù)位,恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度,掌傾角及尺偏角。必要時(shí)用細(xì)克氏針通過(guò)骨折線臨時(shí)維持復(fù)位。最后采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖型鎖定金屬接骨板固定骨折,沖洗后逐層閉合創(chuàng)口,石膏托外固定于腕中立位。2.2.2腕掌側(cè)雙通道入路組：在腕掌側(cè)沿橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)做縱行5 cm切口,進(jìn)入皮下后向橈側(cè)、尺側(cè)繞過(guò)腕管內(nèi)結(jié)構(gòu),橈側(cè)通道：將橈側(cè)屈腕肌腱向橈側(cè)牽拉,在腕管結(jié)構(gòu)的橈側(cè)向深處分離,至旋前方肌,縱行剖開旋前方肌暴露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面。尺側(cè)通道：將掌長(zhǎng)肌腱向尺側(cè)牽拉,在腕管結(jié)構(gòu)的尺側(cè)向深部分離至旋前方肌,將旋前方肌沿骨面剝離,暴露橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)半。作骨膜下剝離即可顯露骨折及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,不行腕管減壓。通過(guò)雙通道進(jìn)行骨折的固定操作,同樣采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖型鎖定金屬接骨板固定骨折,沖洗后逐層閉合創(chuàng)口,石膏托外固定于腕中立位。記錄手術(shù)開始至完全。顯露骨折部位所需時(shí)間；手術(shù)時(shí)間；旋前方肌修復(fù)率。正中神經(jīng)刺激癥發(fā)生率。術(shù)后第1天檢查以患者主訴橈側(cè)3個(gè)半手指正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺麻木、針刺痛覺減退為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)功能和影像學(xué)指標(biāo)測(cè)量術(shù)后12個(gè)月時(shí)應(yīng)用液壓握力測(cè)量?jī)x測(cè)定雙手握力。術(shù)后12個(gè)月時(shí)通過(guò)EfilmWorkstation圖像測(cè)量軟件系統(tǒng)檢測(cè)兩組腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍�；纪骕線片檢測(cè)兩組的掌傾角、尺偏角及橈骨高度。參照Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)療效：優(yōu)0-2分；良3～8分；可9-21分；差21分。結(jié)果1.解剖學(xué)研究結(jié)果在支配腕關(guān)節(jié)的神經(jīng)當(dāng)中,骨間后神經(jīng)終末支主要支配橈腕關(guān)節(jié)背側(cè),同時(shí)該神經(jīng)分支也支配第2、3、4腕掌關(guān)節(jié)。橈腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈側(cè)以及第1腕掌關(guān)節(jié)由前臂外側(cè)皮神經(jīng)支配。橈神經(jīng)淺支的分支是第1掌骨區(qū)的主要神經(jīng)支配來(lái)源,第1、2腕掌關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配也有橈神經(jīng)淺支參與。尺神經(jīng)深支參與腕關(guān)節(jié)尺側(cè)以及第4、5腕掌關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配。腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的神經(jīng)支配沒有發(fā)現(xiàn)有主要的神經(jīng)參與。在腕關(guān)節(jié)掌側(cè)深面即腕管的底部,骨間前神經(jīng)參與支配橈腕關(guān)節(jié),腕橫韌帶是有正中神經(jīng)掌皮支發(fā)出分支支配的,尺神經(jīng)是三角骨周圍和腕關(guān)節(jié)掌尺側(cè)的神經(jīng)支配主要的來(lái)源。腕掌側(cè)雙通道入路在腕橫紋上方3 cm水平,橈側(cè)通路牽拉最大橫向暴露距離為(3.0±0.29)cm,尺側(cè)通路牽拉最大橫向暴露距離為(2.34±0.26)cm。橈側(cè)通路可以有效的暴露橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)半,但暴露橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)半較為困難,而尺側(cè)通路可以有效暴露橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)半及尺骨遠(yuǎn)端。2.臨床研究結(jié)果：2.1改良背側(cè)手術(shù)入路治療手舟骨骨折的臨床應(yīng)用研究患者的平均隨訪時(shí)間為17.6(6-40)月。所有的骨折病例均達(dá)到骨性愈合,并無(wú)并發(fā)癥產(chǎn)生。Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分顯示,有37例患者是最好；良好8例；滿意3例。背側(cè)手術(shù)入路組的平均隨訪時(shí)間為(16.7±8.3)月。PRWE評(píng)分為(1.2±1.6),Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分顯示(89.3±10.7),有10例患者是最好；良好4例；滿意2例。測(cè)量其平均移動(dòng)角度：屈曲可達(dá)(63.2±9.6)°,伸展可達(dá)(61.3±11.5)°,橈側(cè)屈曲角度可達(dá)(26.6±8.3)°,尺側(cè)屈曲角度可達(dá)(45.2±14.9)°。握力測(cè)試顯示(22.7±8.4)kg；捏力測(cè)試顯示(10.9±1.9)kg。雙側(cè)骨折的患者采用背側(cè)手術(shù)入路的方法治療。掌側(cè)手術(shù)入路組的平均隨訪時(shí)間(17.8±9.9)月。PRWE評(píng)分為(1.1±1.2),Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分顯示(91.6±7.4),有11例患者是最好；良好4例；滿意1例。測(cè)量其平均移動(dòng)角度：屈曲可達(dá)(59.2±7.4)°,伸展可達(dá)(60.4±9.5)°,橈側(cè)屈曲角度可達(dá)(31.3±11.8)°,尺側(cè)屈曲角度可達(dá)(51.3±15.6)°。握力測(cè)試顯示(25.5±8.9)kg;捏力測(cè)試顯示(11.3±2.1)kg。改良背側(cè)手術(shù)入路組的平均隨訪時(shí)間為(18.6±8.4)月。PRWE評(píng)分為(1.4±1.2), Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分顯示(98.3±4.2),有13例患者是最好；良好3例。測(cè)量其平均移動(dòng)角度：屈曲可達(dá)(32.6±10.2)°,伸展可達(dá)(54.3±10.6)°,橈側(cè)屈曲角度可達(dá)(35.2±7.2)°,尺側(cè)屈曲角度可達(dá)(54.3±10.6)°,握力測(cè)試顯示(29.7±8.4)kg；捏力測(cè)試顯示(11.4±2.2)kg。在臨床功能評(píng)價(jià)上,背側(cè)手術(shù)入路組和掌側(cè)手術(shù)入路組沒有存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。改良背側(cè)手術(shù)入路組與掌側(cè)入路組相比,患者的手腕屈曲能力明顯改善(P=0.0271);改良背側(cè)手術(shù)入路組與傳統(tǒng)的背側(cè)手術(shù)入路組相比,在橈側(cè)屈曲角度(P=-0.0103)、捏力評(píng)價(jià)(P=0.0002)、Mayo評(píng)分(P=0.0039)、患者重返工作的時(shí)間(P=-0.0169)都明顯得到改善和提高。改良手術(shù)入路組術(shù)后兩個(gè)月,受傷側(cè)和未受傷側(cè)的對(duì)比分析也沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。最后隨訪時(shí)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有兩例螺釘移位,背側(cè)入路組有1位患者出現(xiàn)螺釘移位,使手腕伸展的角度減少10°,同時(shí)在取出螺釘后發(fā)生疼痛。在掌側(cè)手術(shù)組有1位患者檢測(cè)出無(wú)癥狀的螺釘移位,但沒有影響此患者的腕部活動(dòng)角度。所有研究對(duì)象在手術(shù)過(guò)程中沒有發(fā)生伸肌腱或神經(jīng)損傷。無(wú)一例感染發(fā)生,隨訪中也沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征或增生性疤痕的產(chǎn)生。2.2腕掌側(cè)雙通道入路治療橈尺骨遠(yuǎn)端骨折的臨床應(yīng)用研究?jī)山M患者均無(wú)切口感染,術(shù)后復(fù)查腕關(guān)節(jié)X線片,所有患者無(wú)正中神經(jīng)掌皮支、無(wú)正中神經(jīng)魚際支損傷、無(wú)腕部屈肌腱損傷及拇伸長(zhǎng)肌腱斷裂,術(shù)后亦未見明顯螺釘松動(dòng)及復(fù)位丟失。術(shù)后第1天時(shí),直接掌側(cè)入路發(fā)生正中神經(jīng)刺激癥狀8例,表現(xiàn)為手部橈側(cè)3個(gè)半手指正中神經(jīng)分布區(qū)域的感覺減退及麻木。腕掌側(cè)雙通道入路僅2例發(fā)生,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。所有患者神經(jīng)癥狀在2個(gè)月內(nèi)消失,術(shù)后1年復(fù)查兩組中無(wú)因術(shù)后出現(xiàn)正中神經(jīng)壓迫而行腕管減壓病例。骨折線消失同時(shí)局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。骨折均獲骨性愈合,愈合時(shí)間10～12周,平均10.9周,11例術(shù)后1年二次手術(shù)取出內(nèi)固定,兩組骨折顯露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及旋前方肌修復(fù)率比較,雙通道入路的骨折顯露時(shí)間和手術(shù)時(shí)間明顯小于直接掌側(cè)入路(P0.01)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,除橈偏略有差異外其余指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者握力及影像學(xué)測(cè)量結(jié)果差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組患者Gartland-Werley評(píng)價(jià)結(jié)果雙通道入路組Gartland-Werley評(píng)分為(2.97±2.19)分,優(yōu)良率為93.75%直接掌側(cè)入路手術(shù)組Gartland-Werley評(píng)分為(3.274±2.28)分,優(yōu)良率為91.43%兩組的殘余畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥、總分及評(píng)分分級(jí)和優(yōu)良率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論1、經(jīng)過(guò)對(duì)腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的精細(xì)解剖學(xué)研究,我們確定神經(jīng)走行的空白區(qū)(相對(duì)安全區(qū)),設(shè)計(jì)改良手術(shù)入路的路徑,避免損傷神經(jīng)及其腕關(guān)節(jié)支；2、同時(shí)融入了微創(chuàng)的理念,成功設(shè)計(jì)了改良背側(cè)手術(shù)入路治療手舟骨骨折的方法,應(yīng)用于臨床與經(jīng)典的背側(cè)入路、掌側(cè)入路治療手舟骨骨折的方法進(jìn)行比較,臨床功能評(píng)價(jià)均占有優(yōu)勢(shì)；3、在腕部解剖研究中模擬腕掌側(cè)雙通道手術(shù)入路并證實(shí)了其可行性；4、應(yīng)用于臨床與傳統(tǒng)掌側(cè)直接入路比較后發(fā)現(xiàn),改良的腕掌側(cè)雙通道手術(shù)入路成功的解決了臨床上尺、橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路術(shù)野暴露的難題,具有可靠的臨床操作性并取得良好的臨床療效。創(chuàng)新點(diǎn)：1.對(duì)腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的精細(xì)化解剖有助于確定改良手術(shù)入路的路徑,模擬手術(shù)入路的解剖研究為改良手術(shù)入路提供了可靠依據(jù)。2.改良背側(cè)手術(shù)入路治療嚴(yán)重移位并伴有關(guān)節(jié)脫位的手舟骨骨折,尤其是近端1/3至1/2的骨折具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。將復(fù)雜的難以復(fù)位的不穩(wěn)定性骨折變成近似于穩(wěn)定性骨折,同時(shí)融入了微創(chuàng)的理念,具有手術(shù)副損傷小、對(duì)舟骨血供破壞少、出血少等優(yōu)點(diǎn)。3.改良的腕掌側(cè)雙通道手術(shù)入路成功的解決了尺、橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路對(duì)橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)半盲區(qū)暴露的難題,可以在直視下完成這個(gè)區(qū)域的骨折的治療操作。減少了對(duì)正中神經(jīng)及腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)的牽拉,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。成功實(shí)現(xiàn)了通過(guò)一個(gè)體表切口,實(shí)施兩個(gè)手術(shù)通道,融入微創(chuàng)操作理念,在更有效的暴露術(shù)野的前提下,盡可能的將損傷減低到最小。4.經(jīng)過(guò)解剖實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了改良腕部手術(shù)入路的可行性和有效性,做到對(duì)經(jīng)典手術(shù)入路的良好補(bǔ)充和改進(jìn)。
【關(guān)鍵詞】：手舟骨骨折 手術(shù)入路 改良背側(cè)手術(shù)入路 尺橈骨遠(yuǎn)端骨折 腕掌側(cè)雙通道手術(shù)入路
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R687.3;R322
【目錄】：

• 摘要3-12
• ABSTRACT12-25
• 前言25-28
• 參考文獻(xiàn)27-28
• 第一章 腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支配精細(xì)解剖學(xué)研究28-46
• 1.1 材料和方法28-29
• 1.2 結(jié)果29-33
• 1.3 結(jié)論33-34
• 1.4 討論34-39
• 附圖39-43
• 參考文獻(xiàn)43-46
• 第二章 改良背側(cè)手術(shù)入路治療手舟骨骨折的臨床應(yīng)用研究46-67
• 2.1 材料和方法46-49
• 2.2 結(jié)果49-52
• 2.3 結(jié)論52
• 2.4 討論52-59
• 附圖59-62
• 參考文獻(xiàn)62-67
• 第三章 腕掌側(cè)雙通道入路治療橈尺骨遠(yuǎn)端骨折的臨床應(yīng)用研究67-88
• 3.1 材料和方法67-69
• 3.2 結(jié)果69-71
• 3.3 結(jié)論71-72
• 3.4 討論72-78
• 附圖78-83
• 參考文獻(xiàn)83-88
• 綜述一88-100
• 參考文獻(xiàn)94-100
• 綜述二100-112
• 參考文獻(xiàn)108-112
• 攻讀博士期間主要成果112-114
• 致謝114-116
• 統(tǒng)計(jì)學(xué)證明116

  本文關(guān)鍵詞：改良腕部手術(shù)入路的應(yīng)用解剖及臨床研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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本文編號(hào)：413157