【摘要】：研究背景手足口病(hand foot and mouth disease, HFMD)是一種兒童常見傳染病,主要由腸道病毒71型(enterovirus 71, EV71)和柯薩奇病毒A16型(coxsackievirus A16, CoxA16)感染引起,臨床上以發(fā)熱和手、足、口腔、臀等部位皮疹或皰疹為主要特征。2008年3-5月,安徽省阜陽市發(fā)生大規(guī)模的HFMD暴發(fā)流行,隨后我國多個地區(qū)出現(xiàn)HFMD疫情,2008年5月2日,HFMD納入法定報告?zhèn)魅静?截止到2014年底,全國共報告HFMD11807330例,年發(fā)病率在1/1000～2/1000,1-2歲年齡段發(fā)病率達30/1000-40/1000,報告病例數(shù)位居我國法定報告?zhèn)魅静〉氖孜�。HFMD患者多為自限性,但部分患者可以出現(xiàn)腦干腦炎、無菌性腦膜炎、.急性遲緩性麻痹、神經源性肺水腫等致命的并發(fā)癥,甚至死亡。2008～2014年全國共報告HFMD重癥病例12萬余例,病例重癥率為1.1%,共報告HFMD死亡病例3210例,病死率為0.03%,死亡多發(fā)生于3歲以下的兒童,成為導致兒童死亡的主要法定報告?zhèn)魅静�。HFMD重癥嚴重危害兒童的健康,給很多家庭帶來痛苦,造成很大的疾病負擔和社會影響,因此采取有效措施減少HFMD重癥的發(fā)生刻不容緩。由于HFMD傳播途徑多、疫苗尚未上市,目前無特別有效的措施來降低HFMD的發(fā)病率,所以減少HFMD重癥、死亡的關鍵是發(fā)現(xiàn)導致重癥的危險因素并進行干預。針對重癥的影響因素,國內外進行了相關的研究,發(fā)現(xiàn)初診時未診斷、診斷延誤、不合理使用退燒藥等是HFMD重癥的危險因素,由于病原結果較多缺失,多數(shù)研究病原結果未能納入多因素分析,影響了結果的可靠性。同時這些研究多在深圳等發(fā)達城市開展,流動人口是高危人群,而欠發(fā)達省份人口輸出,留守兒童可能是重癥的高危人群,流動人口、留守兒童監(jiān)護人特征、所處的醫(yī)療環(huán)境、就診流程不同,導致重癥的危險因素可能也不同。由于HFMD重癥的危險因素不是很明確,所以目前仍需開展HFMD重癥危險因素研究。農村5歲以下兒童約占HFMD重癥病例80%左右,是減少HFMD重癥需要干預的重點人群。未及時就診、診斷是農村患兒重癥的危險因素,而農村兒童監(jiān)護人、基層醫(yī)務人員的HFMD知識知曉率直接影響了就診、診斷、轉診的及時性。關于農村5歲以下兒童監(jiān)護人HFMD知識知曉率的報道不一,最低僅58.71%,最高達到82.75%,而基層醫(yī)務人員HFMD知識知曉率未見文獻報道。為制訂有針對性的干預措施,需要開展基層醫(yī)務人員、農村兒童監(jiān)護人HFMD知識知曉率的調查。HFMD患兒早期多有發(fā)熱,早期不規(guī)范使用退燒藥能增加重癥發(fā)生的風險。激素具有抗炎、抗免疫、抗休克的作用,在HFMD重癥期間合理使用激素治療,能延緩病情發(fā)展,但在發(fā)病的早期使用激素退燒,既掩蓋了病情,同時為病原菌的增殖創(chuàng)造了可乘之機,加速病情發(fā)展。吡唑酮類退熱藥能導致諸多不良反應,大多數(shù)發(fā)達國家禁止兒童使用這類藥物。在HFMD治療期間,使用激素和吡唑酮類退熱藥退燒可能增加重癥的發(fā)生風險,而基層醫(yī)療機構這類藥物使用情況未見報道。在此背景下,本研究采取病例對照研究方法從病原、個人體質、診療流程、早期用藥等方面分析導致重癥的危險因素,確定干預的方向；同時調查基層醫(yī)務人員、農村兒童監(jiān)護人的HFMD知識知曉率及5歲以下發(fā)熱兒童基層醫(yī)療機構退燒藥使用情況,了解HFMD防控狀況及危險因素暴露情況；根據(jù)危險因素分析及現(xiàn)場調查結果,采取Delphi法制訂減少]HEMD重癥發(fā)生的干預策略。第一部分手足口病重癥危險因素病例對照研究目的通過對HFMD重癥、輕癥病例開展病例對照研究,探討HFMD重癥的危險因素,為制訂減少]HFMD重癥干預策略提供依據(jù)。方法以2014年3-11月份213例實驗室診斷的HFMD重癥病例作為病例組,選取同一市的實驗室診斷的輕癥病例作為對照,收集研究對象的人口學信息、發(fā)病就診流程、早期用藥史、病原結果等資料,運用單因素和多因素logistic回歸方法分析重癥的危險因素。同時對EV71陽性的標本進行病毒分離及VP1測序,比較重癥和輕癥病例VP1序列之間差異。結果(1)單因素分析顯示：年齡、兒童監(jiān)護人類型、兒童監(jiān)護人最高文化程度、發(fā)病前1月內呼吸道疾病感染史、發(fā)病到就診的時間間隔、就診到診斷的時間間隔、首診醫(yī)療機構類型、發(fā)熱39℃、使用口服退燒藥、使用注射退燒藥、使用吡唑酮類退燒藥、村鎮(zhèn)級醫(yī)療機構使用激素退燒、EV71感染為重癥的危險因素,首診診斷為HFMD、母乳喂養(yǎng)為保護因素。(2)多因素分析結果顯示：年齡3歲(OR=3.011,95%CI:1.502-6.035)、發(fā)熱39℃(OR=7.283,95%CI:3.783-14.019)、發(fā)病到就診的時間間隔(OR=1.362,95%CI: 1.155-1.607)、就診到診斷的時間間隔(OR=1.235,95%CI:1.103-1.383)、使用吡唑酮類退燒藥(OR=5.885,95%CI:1.454-23.812)、村鎮(zhèn)級醫(yī)療機構使用激素退燒(OR=6.380,95%CI:1.764-23.078)、EV71感染(OR=12.653,95%CI:6.462-24.773)為重癥的危險因素,母乳喂養(yǎng)(OR=0.471,95%CI:0.232-0.957)為保護因素。(3)EV71病毒VPl序列分析顯示導致重癥、輕癥HFMD的EV71病毒均屬于C4a亞型,核苷酸和氨基酸的同源性分別為97.30%～99.80%和98.90%～100.00%,重癥病例和輕癥病例的VP1氨基酸序列283S/T差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.904,P=0.027)。結論年齡3歲、發(fā)熱39℃、就診、診斷延誤、早期使用激素、吡唑酮類藥物退燒是HFMD重癥的危險因素,母乳喂養(yǎng)為保護因素。為減少HFMD重癥病例發(fā)生,應采取措施促進及時就診、診斷、規(guī)范基層醫(yī)療機構退燒藥物使用,同時應加大對年齡3歲、發(fā)熱39℃患兒的關注。第二部分基層醫(yī)務人員、農村兒童監(jiān)護人手足口病知識知曉率及5歲以下發(fā)熱兒童退燒藥使用情況調查目的了解基層醫(yī)務人員、農村5歲以下兒童監(jiān)護人HFMD知識知曉率及5歲以下發(fā)熱兒童鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、村級醫(yī)療機構退燒藥物使用情況,為通過專家咨詢制訂減少HFMD重癥干預策略提供參考資料。方法根據(jù)地理位置及發(fā)病情況抽取8個縣,每個縣隨機選取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn),每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取6名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員及9名村衛(wèi)生室醫(yī)務人員,開展基層醫(yī)務人員HFMD知識知曉率調查；同時在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的接種門診抽取40名5歲以下兒童監(jiān)護人,開展5歲以下兒童監(jiān)護人HFMD知識知曉率調查；每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抄錄40份5歲以下發(fā)熱兒童72小時內用藥處方,了解發(fā)熱兒童在基層醫(yī)療機構退燒藥使用情況。采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料比較采用t檢驗或方差分析,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,P0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。結果(1)共調查醫(yī)務人員250人,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院104人、村衛(wèi)生室146人,醫(yī)務人員HFMD知識知曉率為85.64%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員HFMD知識知曉率高于村衛(wèi)生室醫(yī)務人員(χ230.220,P0.001),有助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)務人員HFMD知識知曉率高于無資格證人員(χ2=13.859,P0.001)；知識知曉率最低的項目為HFMD重癥的早期識別癥狀,僅19.60%的人知道持續(xù)發(fā)熱不退、嘔吐、肢體抖動是HFMD重癥早期易識別的癥狀。(2)共調查5歲以下兒童監(jiān)護人651人,兒童父母412人,祖父母231人,其他8人,兒童監(jiān)護人HFMD知識知曉率為55.89%,兒童父母知識知曉率高于兒童祖父母(χ2=269.988,P0.001)；知識知曉率最低的為HFMD皮疹或皰疹易出現(xiàn)的部位,僅15.51%的兒童監(jiān)護人知道手、足、口、臀是HFMD常見出疹部位。(3)共抄錄5歲以下使用退燒藥的發(fā)熱兒童處方626份,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院297份,村衛(wèi)生室329份,179份使用了激素,占28.59%,63份使用了吡唑酮類藥物,占10.06%,其他常用的退燒藥物為布洛芬、賴氨匹林、小兒氨酚黃那敏顆粒,分別占31.31%、25.08%、13.74%。結論基層醫(yī)務人員、農村兒童監(jiān)護人存在HFMD知識知曉率不高、知識知曉不平衡現(xiàn)象,應針對重點人群、重點知識采取有效的干預措施,提高醫(yī)務人員、兒童監(jiān)護人HFMD知識的知曉率；基層醫(yī)療機構仍然存在使用激素、吡唑酮類藥物退燒現(xiàn)象,應完善、制訂相關的指南,并加強培訓、藥品監(jiān)管,規(guī)范基層退燒藥的使用。第三部分運用Delphi法制訂減少手足口病重癥干預策略目的通過Delphi法制訂減少HFMD重癥干預策略,為衛(wèi)生行政部門制訂措施提供參考。方法根據(jù)"HFMD重癥危險因素病例對照研究”、“基層醫(yī)務人員、農村兒童監(jiān)護人HFMD知識知曉率及5歲以下發(fā)熱兒童退燒藥使用情況調查”的研究結果,采用專家訪談編制減少HFMD重癥干預策略的專家咨詢表,通過2輪Delphi法專家咨詢對條目進行篩選,形成減少HFMD重癥的干預策略。資料使用SPSS 11.0進行統(tǒng)計分析,計量資料使用均數(shù)、標準差表示,計數(shù)資料使用率或構成比表示,專家的一致性評價采用Kendall協(xié)調系數(shù)表示。結果(1)第一輪專家咨詢結果：專家積極系數(shù)為100%,22位專家權威系數(shù)均在0.7以上,專家對各條目重要性評分協(xié)調系數(shù)為0.267,可行性評分協(xié)調系數(shù)為0.243,第一輪結束后保留6個一級指標,25個二級指標：(2)第二輪專家咨詢結果：專家積極系數(shù)為100%,專家對各條目重要性協(xié)調系數(shù)為0.512,可行性協(xié)調系數(shù)為0.490,第二輪結束,保留一級指標5個,二級指標17個。結論根據(jù)專家咨詢的結果,確定了減少HFMD重癥的干預策略,共包括一級指標5個,二級指標17個,為衛(wèi)生行政部門制訂減少HFMD重癥干預措施提供參考。
【學位授予單位】：安徽醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R725.1;R181.8

【參考文獻】

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1 王雪紅;蘇麗壬;;泉州市2011年兒童家長手足口病相關知識調查[J];海峽預防醫(yī)學雜志;2012年05期

本文編號：2765214