【摘要】：研究背景急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)是臨床上常見的一種急危重癥,系指急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而致急性心排血量顯著急劇降低,體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高,周圍循環(huán)阻力增加,導(dǎo)致組織器官灌注不足,急性臟器淤血的臨床表現(xiàn),是一種綜合征,有較高的重住院率和死亡率。根據(jù)左室收縮功能正常與否將心力衰竭分為兩類：左室收縮功能通常以左室射血分?jǐn)?shù)(1eft ventricular ejection fraction, LVEF)表示,即根據(jù)LVEF的大小來判定,左室收縮功能受損的稱之為射血分?jǐn)?shù)下降型的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFREF),左室收縮功能正常的稱之為射血分?jǐn)?shù)保留型的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFPEF)。傳統(tǒng)對心力衰竭的治療主要是針對HFREF的治療,而HFPEF的發(fā)病率相當(dāng)或高于HFREF,雖然二者的臨床表現(xiàn)相似,但是發(fā)病機理與治療措施有所不同,因此在臨床上逐漸引起了重視,鑒別兩者具有重要的臨床意義。然而,臨床上LVEF的獲得對于急診急救來說常處于滯后狀態(tài)。因此,應(yīng)用簡易的臨床或?qū)嶒炇抑笜?biāo)幫助盡快區(qū)分這兩種類型的心力衰竭很有必要。目前臨床上對于AHF預(yù)后的預(yù)測因素很多,包括年齡、性別、體重指數(shù)、病因、心功能分級、LVEF、超敏C反應(yīng)蛋白、心肌肌鈣蛋白(cTn)等,且其中有些指標(biāo)與LVEF有關(guān),上述任何指標(biāo)有其各自的局限性,不同的測定指標(biāo)可能適合不同類型的AHF。因此,能夠采取簡便且能快速獲得的臨床或?qū)嶒炇抑笜?biāo)對患者的病情、預(yù)后的評估做出快速的判斷,檢出高危患者,區(qū)分急性射血分?jǐn)?shù)下降型心力衰竭(acute heart failure with reduced ejection fraction, AHFREF)和急性射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(acute heart failure with preserved ejection fraction, AHFPEF),采取積極有效的治療措施改善預(yù)后,對AHF患者的臨床診療具有重要意義。多項研究顯示患者入院時收縮壓是AHF患者預(yù)后的獨立預(yù)測因素,入院時收縮壓越高LVEF相對保留可能就越高。2001年法國EFICA試驗(EFICA; French Epidemiology of Acute Heart Failure)研究了599例急性心力衰竭患者,發(fā)現(xiàn)無心源性休克的患者中入院收縮壓160mmHg患者4周時死亡率低于160mmHg患者(7%比17%)。OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure)登記了2003年3月到2004年12月美國259家醫(yī)院住院的心力衰竭患者,其系列研究表明收縮壓是收縮功能降低或相對保存心力衰竭的發(fā)病率和死亡率的獨立預(yù)測因子。因此,根據(jù)入院時患者的收縮壓血壓水平(低,正�；蚋�)區(qū)分不同的臨床特征的人群并進行危險分層,根據(jù)患者的收縮壓水平有針對性的治療,將能有效地改善急性心力衰竭患者的預(yù)后。近年來人們逐漸認(rèn)識到心率與心力衰竭密切相關(guān)。心率的異常增快,對于心力衰竭患者的心臟輸出量改變、心肌耗氧增加等都有著密不可分的關(guān)系,直接或間接地影響著心力衰竭患者的預(yù)后。每分鐘心率在原來的基礎(chǔ)上每增加1次,因心力衰竭入院的風(fēng)險和心血管病死亡率將增加3%,而每分鐘心率在原來的基礎(chǔ)上每增加5次,因心力衰竭入院的風(fēng)險和心血管病死亡率將增加16%。研究顯示：心率≥70bpm的患者比心率70bpm患者有著顯著增加的心臟病死亡率(34%,P=0.0041)、心力衰竭的住院率(53%,P0.05)、心肌梗死的住院率(46%,P=0.0066)以及冠脈重建率(38%,P=0.037)。目前,縱觀國內(nèi)外文獻,絕大多數(shù)研究都集中于探討心率和慢性心力衰竭的相互關(guān)系,而對心率和AHF的相關(guān)研究仍比較少見,需要我們做進一步的研究去探索其相關(guān)性。N-氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-pro BNP)屬于鈉尿肽家族成員,其釋放受心室肌細(xì)胞感受室壁壓力的增加調(diào)控,具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)的活性、擴張血管、利鈉、利尿,抑制心肌纖維細(xì)胞增生等多項生理效應(yīng)。BNP基因編碼BNP前體蛋白(pro BNP),是一個108個氨基酸片段的多肽,在容量負(fù)荷過重、肺毛細(xì)血管楔壓升高、心功能失代償?shù)纫鹦氖冶趶埩υ黾訒r,都能促發(fā)pro BNP裂解成76個氨基酸片段組成的無生物學(xué)活性的NT-pro BNP32個氨基酸片段組成有生物學(xué)活性的BNP片段。Januzzi等研究顯示NT-pro BNP濃度與心力衰竭癥狀的嚴(yán)重程度(基于NYHA分類)密切相關(guān)。NT-pro BNP水平與左心室收縮功能障礙的聯(lián)系已很明確,即使沒有收縮功能障礙存在,NT-pro BNP水平也與舒張功能障礙相關(guān),HFREF患者血漿NT-pro BNP水平高于HFPEF患者。ESC在2008年心力衰竭的診斷和治療治療中明確指出：對于有心力衰竭癥狀而未經(jīng)治療的患者,進行BNP\NT-pro BNP測定有助于診斷。因此,NT-pro BNP是診斷心力衰竭,評估預(yù)后的一個必不可少的指標(biāo)。越來越多的研究表明,年齡與心力衰竭的預(yù)后密切相關(guān)。不同年齡段患者心力衰竭的病因多數(shù)不同：45-59歲成年患者心力衰竭的病因主要是風(fēng)濕性心臟病,而60-79歲老年患者及80歲以上高齡患者心力衰竭的病因主要是冠心病及高血壓病。隨著年齡增加,慢性心力衰竭相對減少,而急性左心力衰竭、慢性左心力衰竭急性發(fā)作比例卻顯著增加,高齡患者尤為顯著。老年組舒張性心力衰竭比例較老年前期組增加,提示老年人心力衰竭時心肌收縮力下降只存在一部分患者,而心肌順應(yīng)性減退才是相當(dāng)部分心力衰竭的主要原因,因此治療老年心力衰竭時,不僅注意提高心肌收縮力,更要改善心肌順應(yīng)性。研究顯示：心力衰竭患者中去甲腎上腺素(NA)、腎素、醛固酮(Ald)、N末端心房利鈉肽(N-ANP)和ANP等神經(jīng)激素水平呈升高狀態(tài),且與年齡顯著相關(guān)。N-ANP、ANP及NA隨年齡增長而增高,腎素、A1d則隨年齡增長而降低。80歲心力衰竭患者較40歲N-ANP可增高3倍。NA升高可通過增加心臟做功引起缺血、缺氧,并引起心室重構(gòu)等機制,使心功能進一步惡化,從而增加死亡率。年齡增長尚可增加高血壓病、糖尿病、房顫等的發(fā)病率,這類合并癥可能增大高齡者心力衰竭的死亡風(fēng)險。隨著社會老齡化加劇,探討年齡與心力衰竭預(yù)后的關(guān)系,具有重要的意義。血糖作為臨床上常見的入院生化指標(biāo),具有廉價迅速的優(yōu)點,經(jīng)過一系列的臨床和基礎(chǔ)研究已經(jīng)肯定了它在急性冠脈綜合征的預(yù)后中的良好的評價和預(yù)測作用,并有資料表明,其在AHF患者中可能發(fā)揮同樣類似的作用。AHF時血糖增高可能是機體的一種應(yīng)激性反應(yīng),也可能由應(yīng)激狀態(tài)下的自主神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂誘發(fā),或由既往糖尿病或糖代謝異常所致。心力衰竭本身就與明顯的胰島素抵抗(IR)相關(guān),臨床表現(xiàn)以空腹及刺激后的高胰島素血癥為特點,心力衰竭的病情進展與R的增加有關(guān)。大量研究表明糖尿病可使心力衰竭的發(fā)病率增加,但非糖尿病合并心臟病的患者血糖水平增高亦可使心力衰竭的嚴(yán)重程度增加,住院率及病死率增高。因此糖代謝紊亂可能是心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的一個重要影響因素。血糖濃度水平在急診患者就診時能較簡易獲得,因此評價血糖水平與心力衰竭患者的相關(guān)性有重要的意義。年齡、血壓、心率、血糖、NT-pro BNP等是AHF患者就診時較易獲得的臨床指標(biāo),因此,探討簡易臨床指標(biāo)在AHF患者的診斷及評估預(yù)后中的作用,鑒別AHFREF及AHFPEF,對心力衰竭的治療具有重要的意義。本研究分為三個部分,分別分析：①血壓、心率、NT-pro BNP和血糖等急診常見臨床指標(biāo)與AHF患者的心功能相關(guān)性及其在AHFREF 和 AHFPEF中的差異；②急診常見的多種指標(biāo)(例如年齡、血壓、心率、血糖、NT-pro BNP等)聯(lián)合應(yīng)用在AHFREF和AHFPEF鑒別診斷中的價值；③AHF近期預(yù)后相關(guān)因素分析,及相關(guān)的預(yù)后因素在AHFREF和AHFPEF中的差異,為AHF患者臨床診療措施的選擇提供參考依據(jù)。一、研究目的1.探討AHF患者就診時血壓、心率、NT-pro BNP和血糖等與心功能的相關(guān)性及其在AHFREF和AHFPEF中的差異。2.探討AHF患者就診時年齡、血壓、心率、NT-pro BNP等指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用在鑒別診斷AHFREF和AHFPEF中的價值。3.探討AHF近期預(yù)后的相關(guān)因素及其在AHFREF和AHFPEF中的差異。二、研究對象1.1研究對象2012年4月至2013年4月因AHF(包括初發(fā)的AHF及慢性心力衰竭急性發(fā)作)于中山市急救中心就診且住院,出院后堅持常規(guī)治療的患者,其診斷和治療措施符合2012年歐洲心臟病學(xué)會急、慢性心力衰竭診斷和治療指南。入選患者166例,年齡M(P25,P75)為74.0(64.0,79.0)歲,男103例(62.0%),女63例(38.0%)。入選患者年齡大于18歲,男女不限。患者的主要疾病包括高血壓(107例,64.5%)、冠心病(97例,58.4%)、糖尿病(42例,25.3%)、心律失常(20例,12.0%)、慢性阻塞性肺疾病急性加重(11例,6.6%)、肺部感染(10例,6.0%)、擴張型心肌病(4例,2.4%)、感染性心內(nèi)膜炎(3例,1.8%)、急性病毒性心肌炎(3例,1.8%)等。1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除心臟瓣膜疾病(包括輕度以上瓣膜返流)、急性心肌梗死、腎功能不全(BUN9mmol/L, Cr178μmol/L)、正在進行血液透析、急性肺動脈栓塞、圍手術(shù)期AHF的患者、惡性腫瘤、NT-pro BNP300 pg/ml的患者。1.3分組根據(jù)LVEF分組,]LVEF0.5為AHFREF組,LVEF≥0.5 為 AHFPEF組。通過電話聯(lián)系、查閱病歷資料的形式隨訪,半年內(nèi)心源性死亡和重住院者為近期預(yù)后不良組,否則為近期預(yù)后良好組。1.4檢測指標(biāo)測量AHF患者就診時在急救室半臥位血壓、心率,床旁檢測NT-pro BNP、血糖及就診一天內(nèi)心臟超聲等指標(biāo),以及血常規(guī)和肝腎功能等生化檢驗。三、研究方法2.1病例資料收集收集所有入選患者的一般臨床資料。包括：住院號、姓名、性別、年齡、詳細(xì)的病史采集及體格檢查,測量并記錄急診就診時半臥位血壓、心率；完善就診一天內(nèi)的心臟彩色多普勒超聲檢查：測定左室舒張末及收縮末容積等。2.2 NT-pro BNP和血糖的測量抽取肘靜脈血2m1,用羅氏CARDIAC(?)pro BNP-床旁定量檢測肝素化靜脈全血中的NT-pro BNP濃度,測試范圍：60-9000 pg/ml。用拜耳公司拜安捷2血糖儀檢查手指尖毛細(xì)血管1μL血液中的血糖濃度,測試范圍:0.6-33.3mmol/L。2.3超聲心動圖根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會推薦的測量方法,采用飛利浦IE33多普勒彩色超聲診斷儀,以M型超聲的方法測量各標(biāo)準(zhǔn)切面。通過測量的左室長徑(L)和短徑(D)系統(tǒng)自動計算出左室舒張末容積(]LVEDV)和左室收縮末期容積(LVESV)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、左室縮短率(FS)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。相關(guān)計算公式：左心室容積(VV)=πLD2/6, SV=LVEDV-LVESV, COSV*HR, FS=1-Ds/ Dd, LVEF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV, HR為心率,Ds為收縮期長徑,Dd為舒張期長徑。超聲檢查由中山市人民醫(yī)院超聲心動圖室專人負(fù)責(zé)。2.4建立Excel數(shù)據(jù)庫收集所有資料,雙錄入后雙核對。2.5統(tǒng)計學(xué)方法采用IBM SPS S19.0統(tǒng)計軟件。計量資料如符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,否則用中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示[M(P25,P75)];計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示。各指標(biāo)相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)分析,如符合雙變量正態(tài)分布資料用Pearson相關(guān)系數(shù),否則用Spearman相關(guān)系數(shù)。服從正態(tài)分布的計量資料比較用t檢驗,否則用獨立樣本的非參數(shù)檢驗。率的比較用卡方檢驗。等級資料的比較采用非參數(shù)檢驗。將年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率、NT-proBNP[分為5個等級(單位pg/ml)；1、300-2250；2、2250-4500,3、4500-6750；4、6750-9000；5、9000]、血糖、LVEF、心胸比以及高血壓、冠心病、糖尿病病史作為協(xié)變量,AHF類型作為因變量進行二分類Logistic回歸分析。首先用單因素分析法篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的協(xié)變量,并結(jié)合臨床選定建立方程的協(xié)變量。隨機選取70%的患者當(dāng)作訓(xùn)練樣本,建立Logistic回歸模型。計算各個體(聯(lián)合進入方程中的協(xié)變量)預(yù)測AHFREF的概率(預(yù)測概率)。以預(yù)測概率作接受者工作特征(ROC)曲線,根據(jù)ROC曲線選擇Youden指數(shù)最大者為最適診斷界點。剩余30%的患者當(dāng)作檢驗樣本,檢驗回歸是否成立。將年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率、NT-pro BNP[分為5個等級(單位pg/ml)：1、300-2250；2、2250-4500,3、4500-6750；4、6750-9000；5、9000]、血糖、]LVEF、心胸比以及高血壓、冠心病、糖尿病病史作為協(xié)變量,AHF近期預(yù)后為因變量進行二分類Logistic回歸分析。首先用單因素分析法篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的協(xié)變量,然后將有意義的協(xié)變量進行多因素的logistic回歸分析。以步進刪除概率0.10篩選協(xié)變量。P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。四、研究結(jié)果4.1 血壓、心率、NT-pro BNP和血糖等與心功能的相關(guān)性4.1.1 一般臨床資料特點：入選患者166例,年齡M(P25,P75)為74.0(64.0,79.0)歲,男103例(62.0%),女63例(38.0%)。就診時收縮壓M(P25, P75)為143.5(126.0,179.3)mmHg、舒張壓M(P25, P75)為89.0(73.0,101.5)mmHg、心率M(P25, P75)為102.5(87.0,122.0)次/分,NT-proBNP M(P25, P75)為6312(2466,9000)pg/ml、血糖M(P25, P75)為9.7(8.1,12.2)mmol/L。1天內(nèi)心臟超聲指標(biāo)射血分?jǐn)?shù)M(P25,P75)為0.54(0.42,0.62)、左室縮短率M(P25,P75)為0.27(0.20,0.32)、每搏輸出量M(P25,P75)為59.0(46.8,69.3)ml、心輸出量M(P25,P75)為4.5(3.7,5.7) L/min、左心室舒張末直徑M(P25,P75)為49.0(47.0,56.0)。心胸比0.59±0.07。166例患者中107(64.5%)例有高血壓病史,97(58.4%)例有冠心病史,42(25.3%)例有糖尿病史。AHFREF和AHFPEF兩組的年齡(Z=-1.220,P=0.222),性別(χ2=0.117,P=0.732),入院時的收縮壓(Z=-0.982,P=0.326),血糖(Z=-0.393,P=0.695),心胸比(t=-0.821,P=0.413),高血壓(χ2=0.233,P=0.629)、冠心病(χ2=0.213,P=0.645)、糖尿病(χ2=0.065,P=0.799)病史,預(yù)后(χ2=1.824,P=0.177)和死亡率(χ2=0.087,P=0.768)無顯著性差異。AHFREF組比AHFPEF組,舒張壓升高[92.0(77.8,105.3)mmHg vs. 84.0(71.3,97.0) mmHg, Z=-2.342, P=0.019];心率增快[113.0(95.8,130.0)bpm vs. 96.0(83.0,116.5) bpm, Z=-3.186, P=0.001]; NT-pro BNP升高[9000(5568,9000)pg/ml vs.4880(1576,8945)pg/ml,Z=-4.601, P=0.000]; LVEF[0.39(0.32,0.45) vs.0.60(0.55,0.64),Z=-10.898,P=0.000]、左室縮短率[0.19(0.15,0.21)Vs.0.31(0.28,0.34),Z=-10.890,P=0.000]、每搏輸出量[50.0(41.0,60.3)ml/次vs.60.0(51.3,70.8)m1/次,Z=-4.738,P=0.000]、心輸出量[4.0(3.2,5.4)L/min vs.4.9(4.3,6.0) L/min, Z=-3.852, P=0.000]降低；室間隔增厚[11.0(10.0,12.0)mm vs.10.0(10.0,11.0) mm, Z=-2.044, P=0.041]；左心室擴大[54.0(48.0,60.0)mm vs.48.0(45.3,52.8)mm, Z=-4.296, P=0.000]。4.1.2相關(guān)性研究：心功能的相關(guān)指標(biāo)(LVEF、左室縮短率、每搏輸出量、心輸出量)與急診常見的臨床指標(biāo)(血壓、心率、NT-pro BNP、血糖等)相關(guān)。LVEF與心率(r=-0.252, P=0.001)、NT-proBNP (r=-0.286, P=0.000)成負(fù)相關(guān)。左室縮短率與年齡(r=0.156,P=0.045)成正相關(guān),與心率(r=-0.265,P=0.001)、NT-proBNP(r=-0.263,P=0.001)成負(fù)相關(guān)。每搏輸出量與性別(r=0.170,P=0.029)、收縮壓(r=0.257,P=0.001)成正相關(guān),與心率(r=-0.283,P=0.000)、NT-proBNP(r=-0.160,P=0.039)成負(fù)相關(guān)。心輸出量與性別(r=-0.193,P=0.013)、收縮壓(r=0.185,P=0.017)、心胸比(r=0.208,P=0.007)成正相關(guān),與血糖(r=-0.202,P=0.009)、冠心病病史(r=-0.197,P=0.011)負(fù)相關(guān)。AHFREF患者心功能指標(biāo)與急診常見的臨床指標(biāo)也相關(guān)。LVEF與年齡(r=0.416,P=0.001)、收縮壓(r=0.392,P=0.001)、高血壓病史(r=0.345,P=0.005)、糖尿病病史(r=0.273,P=0.026)成正相關(guān)。左室縮短率與年齡(r=0.356,P=0.003)、收縮壓(r=0.378,P=0.002)、高血壓病史(r=0.328,P=0.007)、糖尿病病史(r=0.287,P=0.019)成正相關(guān)。每搏輸出量與收縮壓(r=0.445,P=0.000)、舒張壓(r=0.316,P=0.010)成正相關(guān),與血糖(r=-0.366,P=-0.002)成負(fù)相關(guān)。心輸出量與收縮壓(r=0.305,P=0.013)、舒張壓(r=0.278,P=0.024)成正相關(guān),與血糖(r=-0.457,P=0.000)成負(fù)相關(guān)。AHFPEF患者心功能指標(biāo)與急診常見的臨床指標(biāo)也相關(guān)。LVEF與冠心病病史(r=-0.250,P=0.012)成負(fù)相關(guān)。左室縮短率與冠心病病史(r=-0.198,P=0.048)成負(fù)相關(guān)。每搏輸出量與年齡(r=-0.239,P=0.017)、心率(r=-0.274,P=0.006)成負(fù)相關(guān),與性別(r=0.240,P=0.016)成正相關(guān)。心輸出量與年齡(r=-0.284,P=0.004)、冠心病病史(r=-0.286,P=0.004)成負(fù)相關(guān),與性別(r=0.316,P=0.001)、心胸比(r=0.323,P=0.001)成正相關(guān)。4.2年齡、血壓、心率、NT_pro BNP等指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用在鑒別診斷AHFREF和AHFPEF中的價值4.2.1一般臨床資料特點及其比較：設(shè)置隨機種子數(shù)20140101,隨機抽樣抽出總?cè)巳杭s70%的受試者為訓(xùn)練樣本(118人),剩余的為約總?cè)巳?0%的受試者為檢驗樣本(48人)�？�?cè)巳海喝脒x患者166例,年齡M(P25,P75)為74.0(64.0,79.0)歲,男103例(62.0%),女63例(38.0%)。就診時收縮壓M(P25,P75)為143.5(126.0,179.3)mmHg；舒張壓M(P25,P75)為89.0(73.0,101.5)mmHg；心率M(P25,P75)為102.5(87.0,122.0)次/分；NT-pro BNP等級AHFREF組高等級比例較多,AHFPEF組低等級比例較多；血糖M(P25,P75)為9.7(8.1,12.2)mmol/L。心胸比0.59±0.07。166例患者中107(64.5%)例有高血壓病史,97(58.4%)例有冠心病史,42(25.3%)例有糖尿病史。AHFREF組66例(39.8%),AHFPEF組100例(60.2%)。AHFREF和AHFPEF兩組的年齡(Z=-1.220,P=0.222),性別(χ2=0.117,P=0.732),入院時的收縮壓(Z=-0.982,P=0.326),血糖(Z=-0.393,P=0.695),心胸比(t=-0.821,P=0.413),高血壓(Z=0.233,P=0.629)、冠心病(χ2=0.213,P=0.645)糖尿病(χ2=0.065,P=0.799)病史無顯著性差異。AHFREF組比AHFP EF組,舒張壓升高[92.0(77.8,105.3)mmHg vs.84.0(71.3,97.0)mmHg,Z=-2.342,P=0.019]；心率增快[113.0(95.8,130.0)bpm vs.96.0(83.0,116.5)bpm,Z=-3.186,P=0.001]；NT-pro BNP升高,等級組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異[Z=-4.601,P=0.000]。訓(xùn)練樣本：入選患者118例,年齡M(P25,P75)為74.0(66.0,78.0)歲,男76例(64.4%),女42例(35.6%)。就診時收縮壓M(P25, P75)為144.5(127.0,181.0)mmHg;舒張壓M(P25, P75)為91.0(76.5,103.3)mmHg;心率M(P25, P75)為102.0(87.0,122.3)次/分；NT-pro BNP等級AHFREF組高等級比例較多, AHFPEF組低等級比例較多；血糖M(P25,P75)為9.8(8.2,12.6)mmol/L。心胸比0.59±0.07。118例患者中75(63.6%)例有高血壓病史,70(59.3%)例有冠心病史,33(28.0%)例有糖尿病史。AHFREF組49例(41.5%),AHFPEF組69例(58.5%)。AHFREF和AHFPEF兩組的年齡(Z=-0.894,P=0.371),性別(χ2=0.030,P=0.863),入院時的收縮壓(Z=-1.491,P=0.136),舒張壓(Z=-1.475,P=0.140),血糖(Z=-0.885,P=0.376),心胸比(t=-0.636,P=0.526),高血壓(χ2=0.110,P=0.740)、冠心病(χ2=0.126,P=0.723)、糖尿病(χ2=0.503,P=0.478)病史無顯著性差異。AHFREF組比AHFPEF組,心率增快[112.0(94.0,129.5) bpm vs.96.0(78.0,116.0),Z=-2.729, P=0.007]; NT-pro BNP升高,NT-pro BNP等級組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-3.678,P=0.000)�？�?cè)巳菏鎻垑骸⑿穆�、NT-pro BNP分組組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),其余指標(biāo)組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)；訓(xùn)練樣本心率、NT-pro BNP分組組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),其余指標(biāo)組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。兩組人群比較除舒張壓的組間比較因訓(xùn)練樣本人數(shù)的減少導(dǎo)致差異不顯著外,其余指標(biāo)組間比較結(jié)論均一致。4.2.2年齡、血壓、心率、NT-pro BNP等指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷AHFREF和AHFPEF的價值：4.2.2.1AHFREF和AHFPEF分型診斷的臨床指標(biāo)的篩選全體人群NTproBNP分級、舒張壓和心率在以AHFREF和AHFPEF分組為因變量的二分類的單因素logistic回歸中判定有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.1)；訓(xùn)練樣本NTproBNP分級和心率在以AHFREF 和 AHFPEF分組為因變量的二分類的單因素logistic回歸中判定有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.1)。將總?cè)巳核x因素性質(zhì)為連續(xù)性變量的因素選出做共線性診斷,即選入年齡、收縮壓、舒張壓、心率、血糖和心胸比6個因素,結(jié)果顯示6個變量之間有一定的共線性(特征根接近于0,條件索引30)。綜合臨床經(jīng)驗的考慮,剔除掉指標(biāo)心胸比后再進行共線性診斷,結(jié)果顯示共線性已經(jīng)得到了一定的控制(條件索引接近20)。將總?cè)巳核x因素性質(zhì)為定性變量的因素做相關(guān)性分析,結(jié)果顯示性別、是否高血壓、是否冠心病和是否糖尿病之間相關(guān)性均不強(r0.3),不考慮刪除變量。4.2.2.2回歸方程、ROC曲線及最適診斷截點的確立結(jié)合第一部分和本部分的研究結(jié)果,以及臨床實踐綜合考慮,將年齡、收縮壓、舒張壓、心率、NT-pro BNP作為協(xié)變量納入二分類Logistic回歸分析,得到回歸方程P=1/(1+exp(-(-1.218-0.020*Age+0.519*NTproBNP-0.032*SBP+0.046* DBP+0.011*HR)))。回歸方程檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.177, P0.001),COX and snell決定系數(shù)為0.239,nagelkerke的決定系數(shù)為0.321。Hosmer-Lemeshow模型檢驗(χ2=8.654,P=-0.372),表示模型的預(yù)測值與觀測值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,綜上所述模型建立有統(tǒng)計學(xué)意義,并且擬合效果良好。通過ROC曲線選擇Youden指數(shù)的最大值得到最佳診斷點的預(yù)測概率為0.375,其靈敏度為0.796,特異度為0.739,判對率為76.3%。曲線下面積為0.804(P0.001),95%CI為0.723～0.886。4.2.2.3模型檢驗以剩余的約為30%的受試者檢驗樣本�；谟�(xùn)練樣本選取的篩查切點,計算篩查切點在檢驗樣本中的靈敏度和特異度。切點值在0.375處檢驗樣本的靈敏度0.765,特異度0.774,判對率77.1%。曲線下面積為0.829(P0.001),95%CI為0.713-0.946。與訓(xùn)練樣本結(jié)論基本一致。提示本研究建立的模型是可靠的,具有很好的適用性和實用性。4.3 AHF近期預(yù)后的相關(guān)因素及其在AHFREF 和 AHFPEF中的差異4.3.1一般臨床資料特點：入選AHF患者166例,年齡M(P2s, P15)為74.0 (64.0,79.0)歲,男103例(62.0%),女63例(38.0%)。AHFREF組66例,近期預(yù)后不良19例(28.8%,包括死亡4例); AHFPEF組100例,近期預(yù)后不良39例(39.0%,包括死亡5例),AHFREF組與AHFPEF組近期預(yù)后及死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異(分別為χ2=1.824,P=0.177；χ2=0.087,P=0.768)。UFPG組與FPG組相比,收縮壓[135.0(116.8,169.0) mmHg vs.151.0 (129.3,180.8) mmHg, Z=-2.574, P=0.010]顯著降低,NT-pro BNP [8835 (3437,9000) pg/ml vs.2187 (5236,9000) pg/ml, Z=-2.486,P=0.013]和血糖mmol/L) [10.6 (8.7,13.7) mmol/L vs.7.9 (9.2,11.2) mmol/L, Z=-2.520, P= 0.012]顯著升高。AHFREF患者中UFPG組與FPG組相比,收縮壓[117.0 (104.0,131.0 mmHg vs.) 157.0 (131.0,188.0) mmHg, Z=-4.590,P=0.000]、舒張壓[82.0 (72.0,92.0) mmHg vs.99.0 (89.0,110.0) mmHg, Z=-3.422,P=0.001]和 LVEF[0.30 (0.23,0.45) vs.0.40 (0.35,0.45), Z=-2.505,P=0.012]顯著降低。AHFPEF患者中UFPG組與FPG組相比,NT-pro BNP[6312(2000,9000) pg/ml vs.4390 (1334,6691) pg/ml, Z=-2.405, P=0.016]顯著升高。4.3.2 logistic回歸分析高危因素：按照P0.10為單因素判斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出進入多因素logistic回歸分析的協(xié)變量AHF為收縮壓、舒張壓、NT-pro BNP、血糖,AHFREF為性別、收縮壓、舒張壓、NT-pro BNP、LVEF、高血壓病史,AHFPEF為NT-pro BNP、血糖。多因素logistic回歸分析近期預(yù)后相關(guān)因素AHF為收縮壓(β=-0.013,P=0.006,95%CI 0.977-0.996). NT-pro BNP (β=0.299,P=0.008,95%CI 1.080～1.685)、血糖(β=0.091,P=0.025,95%CI 1.012～1.186), AHFREF為收縮壓(β=-0.099, P=0.020,95%CI 0.832-0.985), AHFPEF% NT-pro BNP (β=0.327, P=0.018, 95%CI 1.057～1.818).五結(jié)論第一部分結(jié)論(1) 收縮壓與左室功能成正相關(guān)。AHF患者就診時收縮壓與每搏輸出量(r=0.257,P=0.001)、心輸出量(r=0.185,P=0.017)成正相關(guān)。而分型后AHFREF這種關(guān)系更明顯,即收縮壓與LVEF(r=0.392,P=0.001)、左室縮短率(r=0.378,P=0.002)、每搏輸出量(r=0.445,P=0.000)、心輸出量(r=0.305,P=0.013)；舒張壓與每搏輸出量(r=0.3,16,P=0.010)、心輸出量(r=0.278,P=0.024)；高血壓病史與LVEF(r=0.345,P=0.005)、左室縮短率(r=0.328,P=0.007)均成正相關(guān)。同時AHFPEF這種關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)差異,從而提示血壓在這兩種類型心力衰竭發(fā)生和發(fā)展過程中的作用可能有所不同。(2) 心率與左室功能成負(fù)相關(guān)。AHF患者就診時心率AHFREF組顯著高于AHFPEF 組 [113.0(95.8,130.0) bpm vs.96.0(83.0,116.5)bpm, Z=-3.186,P=0.001],心率與LVEF(r=-0.252,P=0.001)、左室縮短率(r=-0.265,P=0.001)、每搏輸出量(r=-0.283,P=000)成負(fù)相關(guān),與相對穩(wěn)定的慢性心力衰竭類似,提示快速心率可能表明心功能較差。(3) NT-pro BNP與左室功能成負(fù)相關(guān)。AHF患者就診時NT-proBNP與LVEF (r=-0.286, P=0.000)、左室縮短率(r=-0.263,P=0.001)、每搏輸出量(r=-0.160,P=0.039)成負(fù)相關(guān)；AHFREF組比AHFPEF組,NT-pro BNP升高[9000(5568,9000) pg/ml vs.4880(1576,8945) pg/ml, Z=-4.601, P=0.000],提示臨床根據(jù)AHF患者就診時的NT-pro BNP水平可以判斷患者心功能情況。(4) 血糖與左室功能負(fù)相關(guān)。AHF患者就診時血糖與心輸出量(r=-0.202,P=0.009)成負(fù)相關(guān),尤其是AHFREF患者血糖與每搏輸出量(r=-0.366,P=0.002)、心輸出量(r=-0.457,P=-0.000)成負(fù)相關(guān),因此評價血糖水平與AHF患者的相關(guān)性有重要的意義。(5) 各指標(biāo)在AHFREF 和 AHFPEF患者中與心功能的關(guān)系有所不同。AHFREF患者收縮壓與LVEF(r=0.392,P=0.001)、左室縮短率(r=0.378,P=0.002)、每搏輸出量(r=0.445,P=0.000)、心輸出量(r=0.305,P=0.013)成正相關(guān)；血糖與每搏輸出量(r=-0.366,P=0.002)、心輸出量(r=-0.457,P=0.000)成負(fù)相關(guān)；高血壓病史與LVEF(r=0.345,P=0.005)、左室縮短率(r=0.328,P=0.007)成正相關(guān)；糖尿病病史與LVEF(r=0.273,P=0.026)、左室縮短率(r=0.287,P=0.019)成正相關(guān)。AHFPEF患者冠心病病史與LVEF(r=-0.250,P=0.012)、左室縮短率(r=-0.198,P=0.048)、心輸出量(r=-0.286,P=-0.004)、左心房(r=-0.23,P=0.020)成負(fù)相關(guān)；心率與每搏輸出量(r=-0.27,P=006)成負(fù)相關(guān)；年齡與每搏輸出量(r=-0.239,P=0.017)、心輸出量(r=-0.284,P=0.004)負(fù)相關(guān)；性別與每搏輸出量(r=-0.240,P=0.016)、心輸出量(r=-0.316,P=0.001)負(fù)相關(guān)。綜上所述,AHF患者就診時收縮壓降低以及心率、NT-pro BN P、血糖升高提示左室收縮功能降低,各指標(biāo)在AHFREF 和 AHFPEF患者中與心功能的關(guān)系有所不同,結(jié)合病史有利于指導(dǎo)臨床診療措施的選擇。第二部分結(jié)論(1) 本研究第一部分得出,LVEF與NT-pro BNP負(fù)相關(guān)(r=-0.286,P=-0.000)；第二部分所得最終回歸方程中,NT-proBNP(β=0.519,P=0.001,95%CI 1.225-2.252),表明NT-pro BNP不僅對于心力衰竭的診斷有重要意義,而且對AHFREF和AHFPEF的鑒別也有意義,NT-pro BNP值越大,患者屬于AHFREF組的概率越高,LVEF值可能就越小。(2) 本研究第一部分得出,AHF患者血壓雖然與LVEF的spearman相關(guān)分析無顯著性相關(guān),而僅有AHFREF患者LVEF與收縮壓(r=0.392,P=0.001)成正相關(guān),可能與納入患者的數(shù)量有關(guān),但是第二部分收縮壓(β=-0.032,P=0.001,95%C10.950-0.988)納入了方程中有助于AHFREF與AHFPEF的鑒別診斷,更好地預(yù)測患者的分組,表明收縮壓有助于鑒別診斷AHFREF與AHFPEF。(3) AHF患者就診時心率AHFREF組顯著高于AHFPEF組[113.0(95.8,130.0)bpm vs.96.0(83.0,116.5)bpm,Z=-3.186,P=0.001],第一部分心率與射血分?jǐn)?shù)成負(fù)相關(guān)(r=-0.252,P=0.001),以及單因素分析心率(β=-0.018,P=0.005,95%CI 1.006～-1.032),因此心率有助于這兩種類型心力衰竭的鑒別診斷,暗示AHF時心率的增快可能是機體的一種代償反應(yīng),LVEF降低后每搏量降低,通過增快心率增加心輸出量起到一定的代償作用；但是,這種AHF時增快的心率對預(yù)后的影響與靜息心率的影響是否一樣有待于大樣本研究。(4) 結(jié)合第一部分的研究結(jié)果,在我們的研究對象中,未發(fā)現(xiàn)AHF患者年齡與LVEF相關(guān),而出現(xiàn)AHFREF組LVEF與年齡正相關(guān)(r=0.416,P=0.001),可能與排除了一部分患者有關(guān),以及提示隨著年齡的增長,AHF時心肌收縮力下降只存在一部分患者,而心肌順應(yīng)性降低也是相當(dāng)部分心力衰竭的重要原因,并且這兩種情況可能并存,因此治療老年心力衰竭時,不僅注意提高心肌收縮力,更要改善心肌順應(yīng)性。(5) 本研究回顧性分析了已確診為AHF就診時患者的年齡、性別、血壓、心率、血糖、NT-pro BNP等較易獲得的臨床指標(biāo),以LVEF為標(biāo)準(zhǔn)分為AHFREF 和 AHFPEF,納入的協(xié)變量為年齡、血壓、心率、NT-pro BNP,建立了回歸方程P=1/ (1+exp(-(-1.218-0.020*Age+0.519*NTproBNP-0.032*SBP+0.046*DBP+0.011*HR))),通過ROC曲線得到最佳診斷點的預(yù)測概率為0.375,靈敏度0.796,特異度為0.739,判對率為76.3%,經(jīng)檢驗回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.177, P0.001), COX and snell決定系數(shù)為0.239,nagelkerke的決定系數(shù)為0.321, Hosmer-Lemeshow模型檢驗(χ2=8.654, P=0.372),因而,方程有助于AHF分型的早期診斷,值得臨床推廣應(yīng)用。綜上所述,聯(lián)合應(yīng)用就診時年齡、血壓、心率、NT-pro BNP對鑒別診斷AHFREF 和 AHFPEF有重要的參考價值。第三部分結(jié)論(1) 在本研究的對象中,AHFREF組與AHFPI EF組近期預(yù)后及死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異(分別為χ2=1.824, P=0.177;χ2=0.087, P=0.768)。(2)進入多因素logistic回歸分析的協(xié)變量AHF為收縮壓、舒張壓、NT-pro BNP、血糖,AHFREF為性別、收縮壓、舒張壓、NT-pro BNP、LVEF、高血壓病史, AHFPEF為NT-pro BNP、血糖。多因素logistic回歸分析近期預(yù)后相關(guān)因素AHF為收縮壓(β=-0.013,P=0.006,95%CI 0.977～0.996)、NT-pro BNP (β=0.299, P=0.008,95%CI 1.080～1.685)、血糖(β=0.091, P=0.025,95%CI 1.012 ～1.186), AHFREF為收縮壓(β=-0.099, P=0.020,95%CI 0.832～0.985), AHFPEF 為NT-pro BNP (β=0.327,P=0.018,95%CI 1.057～1.818)。(3) 多因素logistic回歸分析顯示就診時高NT-pro BNP (β=0.299,P=0.008,95%CI 1.080～1.685)水平為AHF近期預(yù)后高危因素,UFPG組與FPG組相比,NT-pro BNP [8835 (3437,9000) pg/ml vs.2187 (5236,9000) pg/ml, Z=-2.486,P=0.013]顯著升高。然而在分型后,高NT-proBNP水平僅為AHFPEF近期預(yù)后高危因素,NT-pro BNP (β=0.327, p=0.018,95%CI 1.057～1.818), UFPG組與FPG組相比,NT-pro BNP[6312 (2000,9000) pg/ml vs.4390 (1334,6691) pg/ml, Z=-2.405, P=0.016]顯著升高,提示可能因LVEF基線的不同NT-proBNP水平在AHFREF 和 AHFPEF中的預(yù)后價值而不同。(4) 多因素logistic回歸分析表明,就診時低收縮壓為AHF (β=-0.013, P=0.006,95%CI 0.977-0.996)和AHFREF (β=-0.099, P=0.020,95%CI0.832～0.985)近期預(yù)后的高危因素。AHF患者中UFPG組與FPG組相比,收縮壓[135.0 (116.8,169.0) mmHg vs.151.0 (129.3,180.8) mmHg, Z=-2.574, P=0.010]顯著降低；AHFREF患者中UFPG組與FPG組相比,收縮壓[117.0(104.0,131.0mmHg vs.) 157.0 (131.0,188.0) mmHg, Z=-4.590, P=0.000],舒張壓[82.0(72.0,92.0) mmHg vs.99.0 (89.0,110.0) mmHg, Z=-3.422,P=0.001]顯著降低。(5) 多因素logistic回歸分析顯示,就診時高血糖(β=0.091,P=0.025,95%CI 1.012～1.186)水平為AHF近期預(yù)后高危因素,UFPG組與FPG組相比,血糖(mmol/L) [10.6 (8.7,13.7) mmol/L vs.7.9 (9.2,11.2) mmol/L, Z=-2.520, P=0.012]顯著升高,證實血糖水平升高預(yù)示AHF患者近期預(yù)后不良,臨床醫(yī)師應(yīng)對血糖水平這一常用而簡單的指標(biāo)引起重視。(6) AHF時心率與預(yù)后的關(guān)系報道少見,在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)其與近期預(yù)后有關(guān)聯(lián),暗示AHF時心率的增快可能是機體的一種代償反應(yīng),通過增快心率增加心輸出量起到一定的代償作用,與慢性心力衰竭心率的預(yù)后意義是否不同有待于進一步證實,或者是由于本研究樣本量不夠大,具有一定的局限性。(7) 本研究中僅單因素分析LVEF (β=-10.494, P=0.004,95%CI0.000～0.035)為AHFREF組預(yù)后因素,這可能與研究對象樣本量有關(guān)。AHFREF組中,UFPG組與FPG組相比LVEF[0.30 (0.23,0.45) vs.0.40 (0.35,0.45), Z=-2.505,P=0.012]顯著降低,與第一部分研究結(jié)果AHFREF組LVEF與收縮壓(r=0.39,P=0.001)成正相關(guān),以及本研究中低收縮壓為AHF和AHFREF近期預(yù)后的高危因素,從而在一定程度上支持LVEF與AHF預(yù)后有關(guān)系的結(jié)論。綜上所述,在本研究的指標(biāo)中,就診時高NT-pro BNP、血糖水平及低收縮壓為AHF近期預(yù)后的高危因素；而對于AHFREF和AHFPEF因LVEF基線的不同,近期預(yù)后高危因素亦不同,AHFREF為低收縮壓,AHFPEF為高NT-proBNP水平。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R541.6
【圖文】：

圖２．１訓(xùn)練樣本預(yù)測概率民ＯＣ曲線逡逑Ｆｉｇｕｒｅ２．１邋Ｔｈｅ邋ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ邋ｐｒｏｂａｂｉｌｉｔｙ邋民ＯＣ邋ｃｕｒｅ邋ｏｆ邋ｔｒａｉ打邋ｓａｍｐｌｅｓ逡逑

敏度０Ｊ６５，特異度０．７７４，判對率７７．１％。曲線下面積為０．８２９邋（戶＜０．００１邋）＾５％ＣＩ逡逑為０．７１３？０．９４６。與訓(xùn)練樣本結(jié)論基本一致。提示本研究建立的模型是可靠的，逡逑具有很好的適用怯和實用性。見表２．１３和圖２．２。逡逑１邋／邋／Ｉ逡逑。８－邋／邋／逡逑巧邋Ｊ邐／逡逑鬟邐／逡逑０．４－邋ｒ逡逑Ｉ邋／逡逑０三－邐／逡逑�！觯蓿В保保保В⑦姟鲥濉觥觥鲥濉邋澹蛇姡㈠澹蛇姡慑义希埃斑娙斩姡埃催姡埃哆姡板逅姡卞骞义希保蒫涖ゅ義賢跡玻布煅檠駒げ飧怕剩遙希緬義希疲椋紓酰潁澹玻插澹裕瑁邋澹穡潁澹洌椋悖簦椋锎蟈澹穡潁錚猓幔猓椋歟椋簦迕瘢希緬澹悖酰潁邋澹錚駑寤懾澹螅幔恚穡歟澹簀義媳恚玻保臣煅檠駒げ飧怕剩遙希們呦碌拿婊義希裕幔猓歟澹玻保沖澹裕瑁邋澹幔潁澹徨澹酰睿洌澹蟈澹簦瑁邋澹穡潁澹洌椋悖簦椋錚鑠澹穡潁錚猓幔猓椋歟椋簦澹遙希緬澹悖酰潁邋澹錚駑澹簦澹螅翦澹

本文編號：2764821