發(fā)布時間：2018-04-18 13:29

  本文選題：阻抗法 + 嚴重多發(fā)傷　； 參考：《安徽醫(yī)科大學》2017年博士論文

【摘要】：本研究的必要性:隨著社會及交通業(yè)、建筑業(yè)的迅速發(fā)展及公共災難性事件的頻發(fā),嚴重多發(fā)傷病例有增無減,而嚴重多發(fā)傷是發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)的主要原因之一,ARDS又可導致多器官功能障礙(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS),是重癥醫(yī)學科(Intensive care unit,ICU)創(chuàng)傷患者高死亡率的主要原因,創(chuàng)傷早期的液體復蘇及病情進展發(fā)生的ARDS常伴胸腔液體含量(Thoracic fluid content,TFC)的增加,從而進一步加重肺損傷,盡管針對肺水已開展了大量的研究,但是創(chuàng)傷導致的肺損傷過程中胸腔液體含量的阻抗法監(jiān)測及臨床價值目前國內外尚無報道。背景:急性呼吸窘迫綜合征時胸腔液體含量增加,肺部影像學表現為雙肺滲出性病變,肺順應性降低,ARDS是ICU患者高死亡率的主要原因,ARDS系臨床嚴重創(chuàng)傷患者中的常見并發(fā)癥,同時也是導致創(chuàng)傷患者死亡率增高的重要原因[1]。盡管藥物研究取得一定的進展,但療效甚微,尚有很多未知亟需進行深入探討,監(jiān)測并定量胸腔液體含量對ARDS嚴重性評價和療效判斷有一定的意義,最近報道[2]肺水含量的多少與ARDS的嚴重程度,患者需要的機械通氣的時間,入住ICU的時間及死亡率明確相關,故降低整個胸腔液體含量能夠減少病人機城通氣的時間和住ICU的時間及可能的并發(fā)癥發(fā)生,胸腔液體含量增多既促進ARDS的發(fā)生發(fā)展,又是ARDS的基本病理生理特征之一,同時胸腔液體含量的測定對了解循環(huán)系統(tǒng)包括前負荷水平,特別是整個肺循環(huán)的病理生理變化以及雙肺的氣體彌散功能十分重要,臨床監(jiān)測胸腔液體含量可以指導復蘇,動態(tài)觀察肺功能的進展,評價全身毛細血管的通透性,以及了解機械通氣對胸腔液體含量的影響等,因此監(jiān)測胸腔液體含量并減少過多胸腔液體含量的生成對控制ARDS的發(fā)生和發(fā)展起到了非常重要的作用,目前檢測肺水的方法較多,尤其是近年來應用于臨床的脈搏指示連續(xù)心排量(Pulse-indicated continuous cardiac output,Pi CCO)監(jiān)測技術,因其可實時動態(tài)監(jiān)測多種血流動力學參數,在臨床上逐漸應用[3],但Pi CCO的缺點是價格比較昂貴,操作具有一定風險,監(jiān)測時間相對不能太長,一般不超過7天,且有導管相關性感染發(fā)生的并發(fā)癥,故無創(chuàng)的監(jiān)測方法一直是臨床醫(yī)生的追求,阻抗法由于其操作簡便、經皮膚或粘膜等途徑能夠間接取得多種血流動力學及胸腔液體含量等參數,為早期發(fā)現組織灌注不良及有效循環(huán)血容量不足,盡早指導休克患者的液體復蘇,同時為充分復蘇后液體的限制等治療提供了一個理想的方法[4],鑒于應用阻抗法監(jiān)測嚴重多發(fā)傷致ARDS引起的胸腔液體含量的方法尚無報道,亟需開展及進行深入研究以給此類患者臨床的治療帶來一定的指導,以尋找有效的液量平衡已成為臨床醫(yī)生非常重視的核心治療的臨床導向。第一部分阻抗法監(jiān)測嚴重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量目的:探討阻抗法監(jiān)測嚴重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量的可行性,同時了解嚴重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量的變化,以更好的動態(tài)指導其液體治療,減少其他有創(chuàng)的方法的應用和搬運患者檢查所帶來的風險。方法:選取2014年4月至2015年10月銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科入住的嚴重多發(fā)傷并發(fā)ARDS的40例患者,患者隨機分為二組,僅留置鎖骨下或頸內靜脈導管,用于中心靜脈壓連續(xù)監(jiān)測,設為中心靜脈壓(Central venous pressure,CVP)組,其中n=20例;另外一組入院后立即行無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,設為心阻抗血流圖(Impedance cardiography,ICG)組,其中n=20例。采取常規(guī)的維持生命體征的綜合治療、機械通氣、床邊胸部X線、CT、床邊無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測及血氣分析、血乳酸等實驗室檢查,比較TFC、氧合指數(Pa02/Fi02)、序貫器官衰竭評分(Sequential organ failure assessment,SOFA)、乳酸(Lactic acid,Lac)在入院第一天及治療后第三天的變化。結果:1.在此嚴重多發(fā)傷的患者中以交通事故傷為主,占68%,患者的年齡以20-60歲為主,胸部損傷最多。2.隨著病情的進展,40例患者中床旁胸部X線檢查均存在不同程度的滲出性病變,胸部CT均發(fā)現存在不同程度的肺實變和肺不張伴積液。3.分析ICG組和CVP組在治療的第一天,第三天TFC、氧合指數、SOFA、乳酸的變化,用t檢驗比較兩組的相關數據,治療后第三天ICG組較CVP組患者比較:TFC(t=5.033 p=0.007)、氧合指數(t=2.36 p=0.029)、SOFA(t=-4.397p=0.001)、乳酸(t=-3.899 p=0.001),ICG組均明顯改善P0.05。結論:阻抗法用于監(jiān)測嚴重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量,無創(chuàng)動態(tài),可為此類患者在治療上提供量化的指導。第二部分阻抗法監(jiān)測嚴重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量和肺部超聲監(jiān)測的相關性目的:通過比較嚴重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者進行阻抗法所監(jiān)測的胸腔液體含量與肺部超聲所監(jiān)測的肺水,研究兩種監(jiān)測技術的相關性及其在臨床的應用價值。方法:選取2014年4月至2016年10月銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科入住的嚴重多發(fā)傷并發(fā)ARDS的50例患者,每例患者在持續(xù)行阻抗法無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的同時行肺部超聲監(jiān)測,比較B線評分、胸腔液體含量在治療前后的變化,計量資料以均數±標準差表示,兩種檢測方法獲得的B線評分和胸腔液體含量用Pearson行相關性分析,P0.05為差異在統(tǒng)計學上有意義。結果:1.治療前后ARDS患者胸腔液體含量(t=-5.254 p=0.001)、B線評分(t=-9.441p=0.001)較初始顯著改善(P0.05)。2.胸腔液體含量和超聲B線的相關性:將所測得的胸腔液體含量與肺超聲的B線評分行雙變量Pearson相關分析表明,胸腔液體含量與B線評分在p=0.01水平呈正相關(r=0.896),故阻抗法的胸腔液體含量與肺部超聲測得B線評分有良好的相關性。結論:1.無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)的容量指標胸腔液體含量和肺部超聲的B線評分均能有效指導液體管理。2.阻抗法監(jiān)測的胸腔液體含量與肺部超聲測得B線評分有良好的相關性。第三部分阻抗法監(jiān)測血流動力學的系統(tǒng)回顧和薈萃分析目的:系統(tǒng)評價阻抗法對血流動力學監(jiān)測的作用,為臨床提供循證醫(yī)學方面的證據。方法:檢索Cochrane Library、美國國立圖書館Pub Med、Springer、Science Direct、Wiley-Blackwell、中國知網CNKI、萬方數據資源系統(tǒng)、維普等中外數據庫,收集1990年至2016年關于所有阻抗法對血流動力學監(jiān)測的臨床隨機對照研究(RCT),使用Cochrane系統(tǒng)評價方法對納入研究的文獻質量進行評估,用Revman 5.1軟件對提取的數據進行Meta分析,評價阻抗法對血流動力學監(jiān)測的作用,并繪制漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。結果:共檢索到14篇英文文獻和34篇中文文獻,對上述文獻進行篩選并除去重復文獻,最后納入5篇RCT,包括570例阻抗法監(jiān)測血流動力學參數包括胸腔液體含量的患者。Meta分析結果表明:各研究間存在異質性差異,(I250%,P0.05),故采用隨機效應模型進行Meta分析,Meta分析發(fā)現,使用阻抗法監(jiān)測血流動力學參數可以很好的進行臨床評估(SMD=6.18,95%CI 1.05-11.32,P0.05)。結論:阻抗法監(jiān)測血流動力學,可以起到很好的臨床評估。本研究的創(chuàng)造性成果:在嚴重多發(fā)傷引起的ARDS患者中,胸腔液體含量均有不同程度的增多,在其監(jiān)測方法的研究中,我們發(fā)現阻抗法可以很好的動態(tài)監(jiān)測胸腔液體含量水平,給臨床治療帶來量化的指導,和床邊B超的B線評分有很好的相關性,具有無創(chuàng)、動態(tài)的優(yōu)點,本研究可能為嚴重多發(fā)傷引起的ARDS患者在今后的胸腔液體含量監(jiān)測策略上及治療的動態(tài)評估上提供了多樣可行性的選擇。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：安徽醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R641;R563.8

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本文編號：1768569