本文選題：自動(dòng)化腹膜透析　切入點(diǎn)：緊急腹膜透析　出處：《北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院》2017年博士論文

【摘要】：研究背景慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)已成為威脅全球公共衛(wèi)生健康的常見(jiàn)慢性病,腹膜透析是進(jìn)展到終末期腎病(End stage renal disease,ESRD)的CKD患者腎臟替代治療的主要方式之一。隨著人口老齡化和腹膜透析技術(shù)的進(jìn)展,老年腹膜透析患者的比例顯著增加,自動(dòng)化腹膜透析(Automated peritoneal dialysis,APD)及緊急腹膜透析的比例有所升高。但我國(guó)大陸關(guān)于老年腹透患者及接受緊急腹膜透析的相關(guān)研究較少,APD的研究幾乎為空白。氨甲�；荂KD患者體內(nèi)蛋白質(zhì)重要的修飾方式之一,其本質(zhì)主要是體內(nèi)尿素分解產(chǎn)生的異氰酸與蛋白質(zhì)的共價(jià)結(jié)合。最新研究發(fā)現(xiàn),血清氨甲�；椎鞍着c維持性血液透析患者的長(zhǎng)期生存獨(dú)立相關(guān),但缺乏腹膜透析患者的相關(guān)研究。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院老年ESRD患者、接受緊急腹膜透析和自動(dòng)化腹膜透析患者的臨床特點(diǎn)及影響長(zhǎng)期預(yù)后危險(xiǎn)因素;建立高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)氨甲�；椎鞍椎姆椒�,觀察腹透患者血清氨甲�；椎鞍姿脚c腹透患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系,為改善腹膜透析患者的長(zhǎng)期預(yù)后提供潛在的干預(yù)位點(diǎn)。研究目的1.觀察老年維持性腹膜透析患者的臨床特點(diǎn)及影響長(zhǎng)期預(yù)后危險(xiǎn)因素;2.分析接受緊急腹透及自動(dòng)化腹透患者臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后危險(xiǎn)因素;3.建立高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)氨甲�；椎鞍椎姆椒�,評(píng)價(jià)腹透患者氨甲�；椎鞍姿脚c患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系。研究方法1.老年腹透患者、接受緊急腹透及APD患者的生存分析采用回顧性隊(duì)列研究的方法,納入1996年3月1日-2016年9月30日間在北京協(xié)和醫(yī)院開(kāi)始腹膜透析的成年ESRD患者。收集患者基本臨床資料,包括是否為老年腹透患者(年齡≥65歲)、是否接受緊急腹膜透析(置入腹膜透析管至開(kāi)始腹膜透析時(shí)間小于14天),隨診期間透析相關(guān)指標(biāo)(透析充分性、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài))。隨訪截止至2016年12月31日(隨訪≥3月),記錄患者透析齡、腹膜炎等透析并發(fā)癥、終點(diǎn)事件及轉(zhuǎn)歸原因,主要終點(diǎn)事件為死亡,次要終點(diǎn)事件為技術(shù)失敗。利用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率、死亡截尾的技術(shù)生存率;使用單因素及多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響腹膜透析患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.建立高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)氨甲�；椎鞍椎姆椒ú杉阅I臟病患者混合血清,體外透析法去除尿素,制備質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)血清。合成同位素標(biāo)記肽鏈內(nèi)標(biāo),分步調(diào)整質(zhì)譜分析條件(碰撞氣、氣簾氣、霧化氣、輔助加熱氣、噴霧電壓、溫度、去簇電壓、入口電壓、碰撞能、出口電壓等)及色譜分析條件(流速、流動(dòng)相比例、洗脫梯度等)。利用蛋白內(nèi)切酶Glu-C酶切待測(cè)血清樣品,對(duì)酶切后血清氨甲�；椎鞍椎奶禺愋噪逆溸M(jìn)行檢測(cè)。計(jì)算氨甲酰化白蛋白肽鏈與非氨甲�；椎鞍纂逆湹臐舛缺戎�,對(duì)血清氨甲酰化白蛋白進(jìn)行相對(duì)定量。評(píng)價(jià)方法的特異性、靈敏度、精密度等指標(biāo),以標(biāo)準(zhǔn)血清為質(zhì)控校正各批次檢測(cè)數(shù)值。3.評(píng)價(jià)腹透患者氨甲酰化白蛋白水平與患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系從北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心生物樣本庫(kù)中,調(diào)取2010年7月至2011年1月期間留取的維持性腹透患者血清標(biāo)本,以同期血液透析患者、CKD患者及健康志愿者為對(duì)照組,利用已建立的高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)患者血清氨甲酰化白蛋白水平。隨診患者到2016年12月31日,記錄患者透析相關(guān)指標(biāo)及結(jié)局事件指標(biāo)(同第一部分),多因素線性回歸模型分析影響血清氨甲酰化白蛋白的相關(guān)因素,Kaplan-Meier生存分析及多因素Cox回歸模型分析血清氨甲�；椎鞍着c腹透患者死亡結(jié)局的關(guān)系。研究結(jié)果1.維持性腹膜透析患者臨床特點(diǎn)及生存分析1.1老年腹透患者臨床特點(diǎn)及生存分析共納入607例維持性腹透患者,平均年齡58.9 ± 15.3歲,女性比例為50.4%,原發(fā)病前3位分別為糖尿病腎病(37.1%)、慢性腎小球腎炎(24.2%)和高血壓腎硬化(21.3%),平均透析時(shí)間39.7±34.4月。中位生存時(shí)間為60.0(53.2-66.8)月,1年、3年、5年生存率分別為91.7%,72.5%,49.6%。1年、3年及5年的技術(shù)生存率分別為 96.5%、88.6%、81.9%。年齡(HR=1.060,95%CI 1.047-1.074,P0.001)、糖尿病腎病(HR=2.496,95%CI 1.878-3.317,P0.001)、緊急開(kāi)始腹透(HR=1.363,95%CI 1.034-1.796,P=0.028)和開(kāi)始透析時(shí)低白蛋白血癥(HR=1.329,95%CI 1.020-1.731,P=0.035)是腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。男性、非老年和腹膜炎是影響腹膜透析患者技術(shù)生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年(≥65歲)腹膜透析患者共252例(41.5%),女性比例54.4%,平均年齡73.0±5.8歲。低齡老年(65-79歲)組和高齡老年(80歲以上)組比例分別為35.4%和6.1%。與非老年組相比,老年組男性比例(P=0.049),原發(fā)病糖尿病腎病比例(43.3%比32.7%,P0.001),合并糖尿病、高血壓和心血管疾病的比例均更高。自動(dòng)化腹膜透析及緊急腹膜透析的比例無(wú)差異。老年患者1年、3年、5年生存率分別為:85.7%,61.9%,31.7%,明顯低于非老年組(P＜0.001);其中心血管疾病及感染為導(dǎo)致患者死亡的主要原因。原發(fā)病為糖尿病腎病、緊急開(kāi)始透析和透析時(shí)低白蛋白水平是影響老年腹透患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者1年、3年、5年技術(shù)生存率分別為98.2%、93.5%、88.6%,高于非老年組(P=0.013),技術(shù)失敗的主要原因?yàn)楦鼓ぱ缀屯肝霾怀浞帧?.2緊急腹膜透析患者生存分析共181例接受緊急腹膜透析患者,平均年齡58.1 ± 17.2歲,女性比例53.6%,原發(fā)病前三位分別為糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎和高血壓腎損害,平均透析時(shí)間為37.3±33.8月,均與非緊急腹透患者無(wú)差異。兩組患者短期導(dǎo)管相關(guān)出口感染和腹膜炎發(fā)生率無(wú)差異。緊急腹透患者中位生存時(shí)間較非緊急腹透患者短[47月(95%CI 40.3-53.7)比63月(95%CI 56.1-69.9)],其6月、1年、3年、5年生存率分別為94.9%、87.3%、67.5%、39.8%,均低于非緊急透析組(96.7%、93.6%、74.6%和 53.8%,P=0.012)。年齡(HR=1.062,95%CI 1.037-1.088,P0.001)和糖尿病腎病(HR=2.491,95%CI 1.560-3.978,P0.001)是影響緊急腹透患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩組患者技術(shù)生存率無(wú)差異。1.3自動(dòng)化腹透患者生存分析共69例患者接受自動(dòng)化腹膜透析,平均年齡為55.7±16.0歲,女性比例44.9%,原發(fā)病分布與非APD病人沒(méi)有差異。APD組開(kāi)始透析時(shí)除肌酐[738(559,934)比 653(527,832),P=0.011]及血鉀(4.7±0.8 比 4.4±0.8,P=0.031)高于非APD組,而其他血紅蛋白、血白蛋白、血鈉、血氯、二氧化碳結(jié)合力、校正血鈣、血磷、eGFR、尿素、尿酸水平無(wú)差異。透析三個(gè)月時(shí)APD組殘腎功能更好[3.75(1.94,6.50)比 3.06(1.52,4.93),P=0.016],透析 6 個(gè)月時(shí)兩組腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)無(wú)差異。APD組腹膜炎發(fā)生率與非APD組無(wú)差異。APD組中位生存時(shí)間為125(58,150)個(gè)月,1年、3年和5年生存率分別為95.4%、88.0%和73.0%,總體生存率優(yōu)于非APD患者(91.3%、70.6%和46.6%,P=0.001),但多因素Cox生存分析中采用自動(dòng)化腹膜透析并非影響生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩組患者死亡原因前兩位均為心血管疾病與感染。年齡(HR=1.064,95%CI 1.016-1.113,P=0.008)、糖尿病腎病(HR=3.221,95%CI 1.019-10.183,P=0.046)、低白蛋白水平(HR=0.889,95%CI 0.807-0.979,P=0.017)是影響APD患者長(zhǎng)期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APD患者1年、3年和5年的技術(shù)生存率分別為95.4%、91.0%和85.3%,與非APD組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2.腹膜透析患者血清氨甲�；椎鞍着c預(yù)后關(guān)系2.1建立高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)血清氨甲酰化白蛋白的方法調(diào)整適宜的質(zhì)譜分析參數(shù)及色譜分析條件,成功建立了人血清氨甲�；椎鞍椎母咝б合嗌V-串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)方法,以氨甲�；椎鞍纂逆溑c非氨甲�；椎鞍纂逆湹臐舛鹊谋戎得枋鲅灏奔柞；椎鞍姿竭M(jìn)行相對(duì)定量。分析時(shí)以制備的標(biāo)準(zhǔn)血清為質(zhì)控,校正各批測(cè)量數(shù)據(jù)。本方法具有良好的特異性、靈敏度(S/N值均10,最低為18.0)和精密度(波動(dòng)在3.81-9.11%)。2.2腹膜透析患者血清氨甲酰化白蛋白與預(yù)后關(guān)系CKD5期(透析前、血透和腹透)患者的血清氨甲�；椎鞍�(1.01%±0.35%)高于健康對(duì)照(0.54%±0.10%)及CKD3-4期患者。腹透組患者C-Alb水平(1.02%±0.38%)與血透組和透析前CKD5期患者無(wú)差異。多因素分析顯示,在CKD患者中,校正年齡、性別、肌酐、血紅蛋白、血鈉、血氯、血磷后,尿素(b=0.031,P0.001)及白蛋白(b=-0.019,P=0.001)水平與C-Alb水平獨(dú)立相關(guān)。腹透患者血清C-Alb水平與血清尿素水平呈正相關(guān)(b=0.022,P0.001),與血清白蛋白(b=-0.018,P=0.006)及血紅蛋白(b=-0.007,P=0.001)呈負(fù)相關(guān)。在校正年齡、性別、糖尿病腎病、合并心血管疾病、透析方式、透析齡、尿素氮水平等因素后,高血清氨甲�；椎鞍姿�(HR=1.763,95%CI 1.032-3.014,P=0.038)是腹膜透析患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但與患者腹透相關(guān)性腹膜炎及技術(shù)生存無(wú)關(guān)。小結(jié)本研究條件下觀察到1.本組患者平均年齡58.9±15.3歲,糖尿病腎病和高血壓腎硬化比例為58.4%,年齡、糖尿病腎病、低白蛋白血癥和緊急透析是預(yù)測(cè)腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。影響腹透患者技術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為男性、非老年和腹膜炎。老年腹膜透析患者的主要病因是糖尿病腎病和高血壓腎硬化,生存率低于非老年患者,但技術(shù)生存率優(yōu)于非老年患者;緊急透析、糖尿病和低白蛋白為預(yù)測(cè)老年腹透患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.緊急腹透患者短期導(dǎo)管相關(guān)出口感染和腹膜炎發(fā)生率與非緊急腹透組無(wú)差異;緊急透析患者長(zhǎng)期生存低于非緊急透析組,但對(duì)患者技術(shù)生存無(wú)影響;年齡和糖尿病腎病是影響緊急腹透患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。自動(dòng)化腹膜透析患者透析時(shí)eGFR水平與非APD組無(wú)差異,而透析三個(gè)月時(shí)殘腎功能更好;兩組的長(zhǎng)期生存及技術(shù)生存無(wú)明顯差異,年齡、糖尿病腎病、低白蛋白水平是影響APD患者長(zhǎng)期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APD可適用于包括緊急透析在內(nèi)的腹透患者。3.CKD5期(透析前、血透和腹透)患者的血清氨甲�；椎鞍赘哂诮】祵�(duì)照及CKD3-4期患者;腹透患者C-Alb水平與血清尿素水平呈正相關(guān),與血清白蛋白和血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān);高血清C-Alb水平是腹透患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類(lèi)號(hào)】：R692.5

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本文編號(hào)：1670477