本文關(guān)鍵詞： 頸動(dòng)脈狹窄 腔隙性腦梗死 腦白質(zhì)變性 認(rèn)知功能 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)　出處：《山東大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景該研究是山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目"缺血性腦血管病介入治療的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究"(2014GSF118106)、聊城市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目"腔隙性腦梗死患者頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后認(rèn)知功能的變化及相關(guān)因素分析"(2014GJH21),也是"十二五"國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題"缺血性腦血管病腦血運(yùn)重建微創(chuàng)技術(shù)體系研究"(2011BAI08B02)分支項(xiàng)目。無論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家,腦卒中都具有較高的發(fā)病率和病死率,嚴(yán)重危害著人們身體健康。歐美國(guó)家大約4/5腦卒中患者為缺血性腦卒中,且其中約1/2患者合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄。雖然中國(guó)缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄更為常見,但也有約33.3%患者合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄。隨著現(xiàn)代影像學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)等關(guān)鍵技術(shù)的快速發(fā)展,人們對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化及其與腦白質(zhì)變性、認(rèn)知障礙、腔隙性腦梗死等相關(guān)研究不斷深入。腦白質(zhì)位于大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈三支動(dòng)脈血供的交界區(qū)域,該區(qū)域側(cè)枝循環(huán)相對(duì)較少。腦白質(zhì)變性是老年人常見的腦部損害之一,往往提示腦部缺血和異常代謝的出現(xiàn),涉及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展。其典型影像學(xué)表現(xiàn)為顱腦MRI的T2及FLAIR序列高信號(hào)為特征的腦白質(zhì)疏松狀態(tài),主要病理改變?yōu)閺浬⑿悦撍枨�、神�?jīng)膠質(zhì)增生和軸突變性,常常累及腦室周圍和深部腦白質(zhì)纖維,尤以腦室周圍最為常見,越向皮質(zhì)下靠近,變性體積越小,發(fā)生率越低,它可損傷聯(lián)絡(luò)纖維、聯(lián)合纖維和投射纖維。頸動(dòng)脈狹窄引起的慢性腦供血不足是導(dǎo)致腦白質(zhì)變性的重要原因之一,且研究已經(jīng)證實(shí)腦白質(zhì)變性是認(rèn)知功能障礙的重要機(jī)制。血管性認(rèn)知功能障礙(Vascular cognitive impairment,VCI)是目前被認(rèn)為唯一可以預(yù)防和治療的認(rèn)知障礙。該類患者往往出現(xiàn)語言、計(jì)算、判斷、記憶、視空間功能、執(zhí)行能力等多個(gè)認(rèn)知域受損,造成行為、情感及性格異常,最終導(dǎo)致工作、日常生活能力降低。目前已知高血壓、糖尿病和吸煙等多種危險(xiǎn)因素可能和血管性認(rèn)知障礙有關(guān),并且這些危險(xiǎn)因素和動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)。同時(shí),臨床中也發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄患者常伴有認(rèn)知功能障礙,頸動(dòng)脈狹窄和認(rèn)知功能的關(guān)系已成為近年研究的熱點(diǎn)。頸動(dòng)脈狹窄可能直接導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙或進(jìn)一步引起顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化。對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄的病人,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotidendarterectomy,CEA)是其首選治療措施。但CEA作為一項(xiàng)難度較高的手術(shù),存在部分病人不能耐受全麻、手術(shù)入路局限、較長(zhǎng)時(shí)間阻斷血流(約半小時(shí))等缺點(diǎn),使其僅能處理部分頸動(dòng)脈病變,臨床應(yīng)用和推廣受到一定限制。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(Carotid artery stenting,CAS)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)一樣,都可以非常快速、有效地改善血流,提高血液灌注,預(yù)防腦卒中的再次發(fā)生。同時(shí),CAS具有創(chuàng)傷小、局麻、術(shù)中血流阻斷僅數(shù)秒鐘,以及術(shù)后機(jī)體迅速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)成為治療重度頸動(dòng)脈狹窄的主要方法之一。既然頸動(dòng)脈狹窄可以引起腦白質(zhì)變性導(dǎo)致認(rèn)知障礙,那么是否意味著CAS可以改善伴有頸動(dòng)脈狹窄的腔隙性腦梗死患者或腦白質(zhì)變性患者的認(rèn)知功能障礙,這將是一個(gè)合理的假設(shè)。腔隙性腦梗死主要是由顱內(nèi)深穿支動(dòng)脈狹窄或閉塞造成的深部小灶腦組織缺血壞死而引起的,約占所有缺血性腦卒中的1/4。最初,人們普遍認(rèn)為腔隙性腦梗死是由小血管病變?cè)斐傻?然而最近的研究表明腔隙性腦梗死和頸動(dòng)脈狹窄、腦白質(zhì)變性亦密切相關(guān),伴有頸動(dòng)脈狹窄的腔隙性腦梗死患者增加了認(rèn)知功能障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)我們了解,目前尚未見CAS對(duì)伴有腔隙性腦梗死、頸動(dòng)脈狹窄的腦白質(zhì)變性患者認(rèn)知功能的影響及相關(guān)因素分析的文獻(xiàn)報(bào)道。針對(duì)以上存在情況,結(jié)合我們多年前期研究成果,我們?cè)O(shè)計(jì)了該研究。目的頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)是頸動(dòng)脈狹窄患者的一種非常重要的治療方式。然而,CAS對(duì)伴有頸動(dòng)脈狹窄的腦白質(zhì)變性患者認(rèn)知功能的影響,目前尚不明確。本研究目的在于探討CAS對(duì)伴有腔隙性腦梗死、頸動(dòng)脈狹窄的腦白質(zhì)變性患者認(rèn)知功能的影響,以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法本研究為多中心前瞻性隊(duì)列研究,治療組患者來源于2006年3月-2011年2月中國(guó)卒中介入注冊(cè)(CISR)分中心聊城市人民醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院以及聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病人,皆為接受CAS的伴有重度頸動(dòng)脈狹窄、腔隙性腦梗死的腦白質(zhì)變性患者。對(duì)照組為同期上述中心神經(jīng)內(nèi)科門診正常查體的中老年人。該研究采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(MoCA)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)及中國(guó)韋氏成人智力量表(WAIS-RC),對(duì)579例接受CAS的伴有腔隙性腦梗死的腦白質(zhì)變性患者在術(shù)前及術(shù)后1月、6月、1年、2年、3年進(jìn)行了評(píng)估,與552例查體的中老年人進(jìn)行對(duì)照研究,并對(duì)認(rèn)知功能潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了 Logistic回歸分析。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)分別由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師完成。結(jié)果(1)治療組共篩選628例病人,皆為進(jìn)行了 CAS伴有腔隙性腦梗死、頸動(dòng)脈狹窄的腦白質(zhì)變性患者,年齡在49歲～73歲之間,其中21例進(jìn)行了頸動(dòng)脈完全閉塞血管再通術(shù)。圍手術(shù)期共出現(xiàn)并發(fā)癥29例(4.6%),其中8例患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣,10例患者球囊預(yù)擴(kuò)張過程中出現(xiàn)一過性心臟驟停,5例患者出現(xiàn)動(dòng)脈夾層而支架置入后消失,3例患者出現(xiàn)顱內(nèi)過度灌注,1例患者出現(xiàn)同側(cè)眼動(dòng)脈栓塞,1例患者出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺部位動(dòng)靜脈瘺并血腫形成,1例患者出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段少量血液外滲并自行緩解。以上患者經(jīng)積極處理,其中3例顱內(nèi)過度灌注患者死亡2例、1例致殘(NIHSS評(píng)分8分),1例同側(cè)眼動(dòng)脈栓塞患者最終失明,其余25例患者均未導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀。隨訪中4例患者死亡,其中2例患者于術(shù)后7個(gè)月、19個(gè)月死于心臟猝死,1例術(shù)后21個(gè)月死于腦出血,1例術(shù)后25個(gè)月死于車禍。共計(jì)49例患者因死亡、失訪或未能完成全部認(rèn)知功能評(píng)估被剔除,最終579例患者被納入分析。對(duì)照組包含552例正常查體的中老年人,年齡在48歲～73歲之間。兩組受試者動(dòng)脈粥樣硬化的潛在危險(xiǎn)因素相匹配。與對(duì)照組比較,治療組患者腦血流量顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。(2)與對(duì)照組比較,治療組患者M(jìn)oCA總評(píng)分、MMSE評(píng)分,以及部分認(rèn)知域評(píng)分(交替連線測(cè)驗(yàn)、復(fù)制立方體、畫鐘、注意以及延遲回憶)在術(shù)前或術(shù)后1月、6月均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05或P0.01)。與術(shù)前比較,治療組患者M(jìn)oCA總評(píng)分、MMSE評(píng)分,以及部分認(rèn)知域評(píng)分(交替連線測(cè)驗(yàn)、復(fù)制立方體、畫鐘、注意以及延遲回憶)在術(shù)后6月、1年、2年、3年大都明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05或 P0.01)。(3)治療組患者術(shù)前CDR評(píng)分均≥0.5分,無人評(píng)分為0分;CAS術(shù)后1月,11例患者的CDR評(píng)分降為0分,在術(shù)后6個(gè)月時(shí)這種變化尤為明顯,在術(shù)后3年時(shí)56例患者CDR評(píng)分降為0分。隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng),CDR評(píng)分0.5分的人數(shù)也逐漸增加,在術(shù)后3年時(shí)達(dá)到411例,約占71.0%。雖然CDR評(píng)分0.5分的患者顯著增加,但CDR評(píng)分為1或2+的患者數(shù)量則顯著降低,分別由術(shù)前164例、114例降為80例、32例,下降幅度分別為 51.2%、71.9%。(4)與對(duì)照組比較,治療組患者WAIS-RC(全量表智商、操作智商和言語智商測(cè)驗(yàn))評(píng)分均顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。與術(shù)前比較,治療組患者的WAIS-RC評(píng)分在術(shù)后大都迅速改善,尤以術(shù)后6個(gè)月時(shí)顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。且隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng),治療組患者WAIS-RC評(píng)分進(jìn)一步改善,部分認(rèn)知域(如言語理解、感知能力、詞匯、相似性、信息等)改善明顯,甚至與對(duì)照組比較,差異已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(5)以治療組患者術(shù)后隨訪3年MoCA評(píng)分為因變量,以年齡、高血壓、吸煙、糖尿病、冠心病、飲酒、總膽固醇、甘油三酯、教育水平、CAS等為自變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,治療組患者M(jìn)oCA評(píng)分與患者低教育水平(OR=2.877,95%CI 1.113～7.436;P=0.033)、年齡(OR=5.038,95%CI 1.687～15.045;P=0.009)、糖尿病(OR=2.489,95%CI 1.058～5.855;P=0.046)、高血壓(OR=1.549,95%CI1.144～2.097;P=0.021)明顯相關(guān),與吸煙、總膽固醇、飲酒、甘油三酯、冠心病無相關(guān)性,而頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(OR=2.321,95%CI0.796～6.767;P=0.075)不是其獨(dú)立保護(hù)因素。結(jié)論伴有腔隙性腦梗死、重度頸動(dòng)脈狹窄的腦白質(zhì)變性患者認(rèn)知功能障礙比較嚴(yán)重,CAS可改善這些患者的認(rèn)知功能,且能較長(zhǎng)時(shí)間(3年)持續(xù)保持和提高。年齡65歲、并發(fā)高血壓或糖尿病以及低教育水平可能和這些患者的認(rèn)知功能下降有關(guān),而頸動(dòng)脈支架置入術(shù)不是其獨(dú)立保護(hù)因素。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R743.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1504677