本文關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

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【摘要】：第一部分腹腔鏡膽囊手術(shù)后地塞米松應(yīng)用于TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對照性研究【目的】超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(TAP)阻滯對腹部外科手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛效果。既往報(bào)道地塞米松作為佐劑可以增強(qiáng)局麻藥(LA)鎮(zhèn)痛效果,然而有關(guān)地塞米松作為佐劑的聯(lián)合效應(yīng)資料有限。本研究擬在超聲引導(dǎo)下TAP阻滯伍用/棄用地塞米松作為佐劑后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的差異�！痉椒ā�60例擇期LC患者,隨機(jī)分為三組:I組全身麻醉無TAP阻滯(對照組,n=20);Ⅱ組氣管插管后雙側(cè)超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯,0.375%羅哌卡因30ml,每側(cè)15ml(TAP組,n=20);Ⅲ組雙側(cè)超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯0.375%的羅哌卡因30ml與地塞米松2ml(10mg),每側(cè)16ml(TAP+地塞米松組,n=20)。記錄術(shù)后第一次追加止痛藥的時(shí)間和額外鎮(zhèn)痛藥的需要量,數(shù)字化疼痛量表(NRS)用來評估術(shù)后特定時(shí)段的疼痛強(qiáng)度�！窘Y(jié)果】與I組相比,Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)后至第一次追加鎮(zhèn)痛藥的間隔時(shí)間明顯延長(P0.01);與I組相比,Ⅱ組和Ⅲ組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉消耗量顯著減少(P0.01)并且NRS評分明顯降低(P0.01)。Ⅱ組和Ⅲ組之間上述觀察指標(biāo)無明顯差異(P0.05)�！窘Y(jié)論】LC手術(shù)超聲引導(dǎo)下肋緣下TAP阻滯,佐劑地塞米松并未增加鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛質(zhì)量。第二部分Trocar周圍局部浸潤復(fù)合超聲引導(dǎo)TAP阻滯對腹腔鏡子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對照性研究【目的】TAP阻滯和trocar切口周圍局麻藥局部浸潤麻醉作為多模式鎮(zhèn)痛方式廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,但對于其在腹腔鏡下子宮切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果仍存在爭議。迄今為止,有關(guān)這兩種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應(yīng)用或單獨(dú)應(yīng)用效果的研究仍然有限。本前瞻性研究擬對照腹腔鏡下子宮切除的患者trocar周圍LA浸潤復(fù)合TAP阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響�！痉椒ā�71例擇期行腹腔鏡下子宮切除術(shù)(TLH)或腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)(LAVH)患者,隨機(jī)分為兩組,腹橫肌平面阻滯組(TAP group,35例)和對照組(control group,36例)。所有患者在手術(shù)結(jié)束前縫合trocar切口時(shí),給予0.375%羅哌卡因20ml局部浸潤麻醉。TAP阻滯組在全麻誘導(dǎo)插管后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯,雙側(cè)共使用0.375%的羅哌卡因30ml完成阻滯。兩組患者均給予非甾體抗炎藥(NSAIDS)帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛。術(shù)后分別在0、30min、1h、4h、8h、12h和24h應(yīng)用NRS進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分。并記錄其他鎮(zhèn)痛藥的使用量,在麻醉后恢復(fù)室(postanesthesia care unit,PACU)停留時(shí)間,相關(guān)的不良反應(yīng)以及患者的滿意度評分�！窘Y(jié)果】TAP阻滯組患者術(shù)后疼痛程度與對照組比較明顯降低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。TAP阻滯組帕瑞昔布使用量明顯少于對照組(P0.01);兩組患者舒芬太尼的應(yīng)用例數(shù)有明顯差異(P0.05);TAP阻滯組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組(P0.01);而兩組患者在住院時(shí)間長短及術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率方面沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;同時(shí)TAP阻滯組無出血及其他未預(yù)計(jì)到的的損傷發(fā)生�！窘Y(jié)論】TAP阻滯和Trocar周圍局部浸潤麻醉聯(lián)合使用能有效緩解腹腔鏡下子宮切除術(shù)后疼痛,其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于Trocar周圍LA浸潤。第三部分不同濃度的羅哌卡因TAP阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對照性研究【目的】超聲引導(dǎo)下的肋緣下TAP阻滯已經(jīng)作為LC術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的方法之一,并且臨床評價(jià)良好。羅哌卡因目前作為常用的LA,廣泛應(yīng)用于各種入路的TAP阻滯。然而,其有效的最低劑量和濃度目前尚無明確的臨床標(biāo)準(zhǔn)。本臨床研究擬從前人研究的基礎(chǔ)上,對比不同濃度的羅哌卡因?qū)τ贚C患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng),整體轉(zhuǎn)歸和不良反應(yīng)�！痉椒ā拷邮躄C的60例患者,按照隨機(jī)化原則設(shè)計(jì)電腦分組,分為0.25%和0.375%的羅哌卡因TAP阻滯組(Group R 0.25%/Group R 0.375%),兩組患者均接受全憑靜脈麻醉(TIVA),靶控輸注(TCI)下誘導(dǎo)和術(shù)中維持。待插管后生命體征平穩(wěn),手術(shù)開始之前,由技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)生實(shí)施雙側(cè)超聲引導(dǎo)的TAP阻滯,待針尖抵達(dá)TAP,回抽無血,按照0.5ml/kg的劑量,不同濃度的羅哌卡因緩慢注入TAP。手術(shù)結(jié)束前給予舒芬太尼維持鎮(zhèn)痛,轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU和病房后,患者有疼痛主訴時(shí)給予帕瑞昔布鈉和舒芬太尼鎮(zhèn)痛。分別記錄術(shù)后首次使用額外鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間,圍術(shù)期阿片類藥物和帕瑞昔布鈉使用總量,術(shù)后不同時(shí)段的NRS評分以及相關(guān)的不良反應(yīng)�！窘Y(jié)果】LC術(shù)后,兩組接受不同濃度的羅哌卡因行TAP阻滯的患者,鎮(zhèn)痛效果和相關(guān)的不良反應(yīng)沒有明顯區(qū)別(P0.05)�！窘Y(jié)論】對于LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛,按照0.5ml/kg的劑量計(jì)算,0.2%的羅哌卡因鎮(zhèn)痛性能和0.375%的羅哌卡因TAP阻滯效應(yīng)相當(dāng)。建議使用較低濃度的羅哌卡因,以提高TAP阻滯時(shí)的安全性。第四部分經(jīng)腹子宮切除術(shù)后連續(xù)TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及羅哌卡因血漿濃度的隨機(jī)對照性研究【目的】研究連續(xù)雙側(cè)TAP阻滯對經(jīng)腹子宮全切除(TAH)患者術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)情況的影響及羅哌卡因血漿濃度的變化趨勢�！痉椒ā咳砺樽硐滦蠺AH患者40例,依不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式分為連續(xù)TAP阻滯組(CTAP)21例,靜脈鎮(zhèn)痛組(PCIA)19例。CTAP組在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將針頭行至腹橫肌(TAM)和腹內(nèi)斜肌(IOM)之間的TAP。確認(rèn)針尖位置正確后雙側(cè)各注入20ml 0.2%羅哌卡因,之后通過Tuohy針置管并通過Y接頭連接Fornia電子鎮(zhèn)痛泵,輸注速率0.2%羅哌卡因10ml/h(20mg/h)。PCIA組全身麻醉清醒拔管后不行TAP阻滯,術(shù)畢給予PCIA鎮(zhèn)痛,配方:舒芬太尼濃度1ug/ml,Fornia電子鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為背景輸注速率2ml/h,鎖定PCA功能。兩組均持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療72h。術(shù)后6、24、48、72 h隨訪并記錄視覺模擬評分法(VAS)評分及每組需嗎啡追加例數(shù)。記錄術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生例數(shù)鎮(zhèn)痛滿意度。于TAP阻滯后0h、2h、6h、12h、24 h、48h、72h采集外周靜脈血7ml,每次采樣后1h之內(nèi)離心,血漿保存于-20℃冰箱,用高效液相色譜分析羅哌卡因血漿總濃度與游離羅哌卡因血藥濃度。觀察記錄LA毒性反應(yīng)如局部感覺異常、肌顫、幻覺、口周麻木等�！窘Y(jié)果】CTAP組患者術(shù)后VAS評分相比PCIA組患者降低(P0.05),嗎啡追加用量明顯減少(P0.05);另外在腸道功能恢復(fù)時(shí)間,PONV發(fā)生例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度等方面兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);CTAP組患者圍術(shù)期無LA毒性反應(yīng)發(fā)生。羅哌卡因血漿濃度在TAP負(fù)荷量之后快速上升,之后呈現(xiàn)緩慢上升趨勢。連續(xù)TAP輸注48h時(shí)羅哌卡因平均血漿總濃度達(dá)峰值(2.56mg/L,SD:0.35),波動(dòng)范圍為0.93-3.20mg/L。連續(xù)TAP輸注24h時(shí)游離羅哌卡因血漿濃度達(dá)峰值(0.065mg/L,SD:0.023),其波動(dòng)范圍0.030-0.130mg/L�！窘Y(jié)論】連續(xù)TAP阻滯顯著降低TAH患者術(shù)后VAS評分,明顯減少嗎啡追加用量,腸道功能恢復(fù)時(shí)間較早,惡心嘔吐發(fā)生率低、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度增高,相比PCIA具有明顯優(yōu)勢,值得臨床推廣應(yīng)用。但是TAP持續(xù)輸注有潛在的LA毒性反應(yīng)之可能,個(gè)體化用藥方案及相關(guān)并發(fā)癥的研究還有待進(jìn)行。
【學(xué)位授予單位】：蘭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R614

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