隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步，人們在生活質(zhì)量提升的同時也越來越關(guān)注自身的健康，開始追求更高層次的醫(yī)療服務。但是醫(yī)療費用的持續(xù)上漲加重了人們的經(jīng)濟負擔。健康保險作為轉(zhuǎn)移和分散健康風險的有效工具，近年來受到日益關(guān)注。據(jù)西方國家經(jīng)驗，無論是私營主導的美國模式還是福利型國家的英國模式，商業(yè)健康保險的發(fā)展對于完善醫(yī)療衛(wèi)生體系、社會保障體系均起到重要作用。但是我國商業(yè)健康保險在經(jīng)營過程中存在著諸多問題。其業(yè)務規(guī)模在整個保險市場占比還比較低，與發(fā)達國家有較大差距。公司經(jīng)營缺乏專業(yè)化模式，核心技術(shù)和專業(yè)人才匱乏，也沒有成功經(jīng)驗可以直接借鑒。特別是隨著醫(yī)療成本的增長和保險規(guī)模的擴大，商業(yè)健康保險公司面臨嚴峻的經(jīng)營風險，集中表現(xiàn)為賠付率偏高和道德風險，反映出商業(yè)健康保險公司對風險控制缺乏有效的手段，尤其在事中風險與事后風險的控制上。道德風險和保證保費制度是健康保險事中、事后風險形成的主要原因。醫(yī)療機構(gòu)的介入使保險公司在理賠、核賠中居于被動地位，過度醫(yī)療使保險公司的賠付金額往往不能與被保人預期一致，易產(chǎn)生理賠糾紛，增加賠付成本。在長期健康保險經(jīng)營過程中，隨著投保人年齡，疾病發(fā)生率逐年改變，當定價不足的情況... 

【文章頁數(shù)】：63 頁

【學位級別】：碩士

【文章目錄】：
摘要
Abstract
1、緒論
    1.1 選題背景
    1.2 研究意義
    1.3 相關(guān)理論與文獻綜述
        1.3.1 信息不對稱理論
        1.3.2 風險控制理論
        1.3.3 國內(nèi)外文獻綜述及評述
    1.4 研究內(nèi)容
    1.5 研究方法
    1.6 創(chuàng)新之處
2、理賠視角下商業(yè)健康保險風險控制問題
    2.1 理賠視角下商業(yè)健康保險風險
    2.2 商業(yè)健康保險發(fā)展與理賠現(xiàn)狀
    2.3 道德風險成因及危害
    2.4 傳統(tǒng)風險控制方法的不足
    2.5 提升商業(yè)健康保險風險控制水平的關(guān)鍵因素
3、商業(yè)醫(yī)療費用保險的理賠風險控制
    3.1 商業(yè)醫(yī)療費用保險的多方博弈
    3.2 商業(yè)健康保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作模式
        3.2.1 引入競爭機制的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
        3.2.2 與定點醫(yī)療機構(gòu)合作模式的探討
    3.3 醫(yī)保合作下的理賠風險因素實證分析
    3.4 建立醫(yī)療費用與賠付成本動態(tài)監(jiān)測體系
        3.4.1 醫(yī)療費用增長模型
        3.4.2 醫(yī)療過程的全程動態(tài)監(jiān)測
4、重大疾病保險的理賠風險控制
    4.1 基于理賠數(shù)據(jù)的重大疾病保險風險因素分析
    4.2 保證保費制度的不足
    4.3 重大疾病保險保費可調(diào)整機制設計
        4.3.1 精算模型的構(gòu)建
        4.3.2 模型假設
        4.3.3 現(xiàn)金流量模型
        4.3.4 實證分析
5、提升我國保險公司健康保險風險控制水平的建議
    5.1 宏觀上政策建議——完善相關(guān)政策及法規(guī)
    5.2 控制道德風險的建議——建立獨立核賠機構(gòu)
    5.3 改進傳統(tǒng)風險控制方法不足之處的建議
        5.3.1 應用動態(tài)監(jiān)測方法與保費可調(diào)整機制
        5.3.2 專業(yè)理賠人才的培養(yǎng)
        5.3.3 加強理賠信息化建設
    5.4 減少理賠糾紛的建議——提高理賠服務的效率和質(zhì)量
結(jié)語
參考文獻
附錄A
附錄B
致謝
在讀期間科研成果


【參考文獻】：
期刊論文
[1]基于大病病種分類的醫(yī)藥費用特征分析[J]. 孫紐云,梁銘會,房珊杉,董丹丹,孫冬悅,張宗久,周軍,王敏瑤.  中國衛(wèi)生政策研究. 2013(01)
[2]中國重大疾病保險產(chǎn)品保費可調(diào)性問題研究[J]. 馬紹東.  經(jīng)濟研究導刊. 2012(34)
[3]關(guān)于我國商業(yè)健康保險公司盈利問題的思考[J]. 華濤.  金融縱橫. 2012(05)
[4]退保率指標的合理性分析及調(diào)整研究[J]. 高洪忠,周銀銀.  保險研究. 2012(04)
[5]商業(yè)健康保險在中國的發(fā)展與理賠管理[J]. 胡喜春.  企業(yè)研究. 2012(02)
[6]新醫(yī)改背景下構(gòu)建醫(yī)保合作新模式研究[J]. 吳海波,吳夢婷.  金融與經(jīng)濟. 2011(05)
[7]國內(nèi)外醫(yī)療保險欺詐研究現(xiàn)狀分析[J]. 林源.  保險研究. 2010(12)
[8]中國商業(yè)健康保險發(fā)展展望[J]. 陳滔,謝洋.  西南金融. 2010(01)
[9]淺析新醫(yī)改前后商業(yè)健康保險的變化[J]. 劉雪梅.  新疆金融. 2009(07)
[10]通融賠付的定義正誤及其倫理意義[J]. 何偉翔.  上海保險. 2008(10)

博士論文
[1]傷病發(fā)生率測量與中國健康保險費率研究[D]. 馬紹東.西南財經(jīng)大學 2011
[2]中國保險業(yè)信息化向知識化發(fā)展研究[D]. 夏侯建兵.廈門大學 2008
[3]長期健康保險精算研究[D]. 李慶霞.廈門大學 2007

碩士論文
[1]我國商業(yè)健康保險的專業(yè)化發(fā)展研究[D]. 張亦濰.吉林大學 2013
[2]新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院融資渠道的拓展[D]. 李雅瓊.浙江工商大學 2012
[3]我國醫(yī)療技術(shù)進步與醫(yī)療費用增長研究[D]. 宗莉.西安電子科技大學 2006



本文編號：3654552