2020年2月25日,中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意見》指出,要“著力解決醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不平衡不充分的問題”。醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制是一種重要的醫(yī)療資源配置機(jī)制,在國際上廣為使用。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的核心是基金跟著健康風(fēng)險(xiǎn)走/同命同價(jià)。然而在我國,對醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的研究還處于初級階段。本文通過對醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)綜述,從風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的緣起、概念功能和應(yīng)用范圍、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制核心要素、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型以及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制影響和改進(jìn)五個(gè)方面進(jìn)行研究,研究發(fā)現(xiàn):（1）20世紀(jì)70-90年代,多元保險(xiǎn)人體制開始醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的探索,為促進(jìn)公平競爭,引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制——根據(jù)參保人健康風(fēng)險(xiǎn)的大小以人頭費(fèi)的形式進(jìn)行醫(yī)療資金撥付。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的引入使得醫(yī)療保險(xiǎn)主體由傳統(tǒng)的三方關(guān)系變?yōu)樗姆疥P(guān)系,醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為改革的重點(diǎn),在降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率方面展開競爭;（2）在多元競爭性保險(xiǎn)人體制中,風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的籌資機(jī)制可分為兩種:外部籌資模式和內(nèi)部籌資模式。兩者共同點(diǎn)是圍繞“精算公平保費(fèi)等于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的人頭費(fèi)”進(jìn)行保費(fèi)設(shè)置,重點(diǎn)在于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整保費(fèi)占醫(yī)療保險(xiǎn)總保費(fèi)的比重大小,... 

【文章來源】：華中師范大學(xué)湖北省 211工程院校 教育部直屬院校

【文章頁數(shù)】：81 頁

【學(xué)位級別】：碩士

【部分圖文】：

圖６醫(yī)療保健支出的可接受成本??

碩士學(xué)位論文??ＭＡＳＴＥＲ?Ｓ?ＴＨＥＳＩＳ??〇〇〇?０＾０??＿?Ｗ??中央健康基金￥?＾中央健康基金＾???＾?ｓ療鵬錢??ｙ??東德?基金流向?西德??圖８德國醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制示意圖??（３）荷蘭的社會人口統(tǒng)計(jì)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型??荷蘭政府于１９９３年引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制（圖９），荷蘭采用豐富的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子，??來實(shí)現(xiàn)保費(fèi)在不同人群、不同風(fēng)險(xiǎn)群體之間的交叉補(bǔ)貼。最初的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型只有??年齡、性別兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整指數(shù)，隨后加入城市化（１９９５年）、收??入／殘疾狀況（１９９５年）、歷史支出（２０００年）。Ｋ險(xiǎn)調(diào)模型采用前瞻性＋冋溯性相??結(jié)合方式，前者是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型測算的單個(gè)參保者的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行補(bǔ)償；??后者則是根據(jù)實(shí)際醫(yī)療支出情況，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金事前補(bǔ)償之后的額外損失的補(bǔ)償。??政府撲貼＋１８歲????１以下兒童的保費(fèi)????政府??＞?健康保險(xiǎn)基金理事會??、?＾??風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整人頭費(fèi)???丄???＾社區(qū)費(fèi)率?Ｉ?小?｜?小??個(gè)人（１８?Ａ??＞?｜醫(yī)?｜醫(yī)?｜醫(yī)?丨醫(yī)??以上）／雇主?療?療?療?療????保?保保保??險(xiǎn)?險(xiǎn)?險(xiǎn)?險(xiǎn)??基?基基基??金?金金金??３５??

９荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制??注：荷蘭、比利時(shí)、以色列醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制運(yùn)行原理相同，繳費(fèi)形式都是外部模式，??繳費(fèi)主體是政府、雇主／個(gè)人，以色列個(gè)人繳費(fèi)是共付費(fèi)用。??（４）瑞士的社會人口統(tǒng)計(jì)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型??瑞士擁有充足的醫(yī)院，與周邊國家相比，平均住院時(shí)間最長，醫(yī)療總支出在歐??洲最高。瑞士風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制在州一級進(jìn)行，有２６個(gè)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金池（２６個(gè)州），實(shí)??行基于個(gè)人數(shù)據(jù)層級的回溯性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型。瑞士基本醫(yī)療保險(xiǎn)的福利包非常全面，??可以和德國相媲美。１９９３——２０１丨年（圖１０），瑞士使用年齡、性別和地區(qū)３個(gè)風(fēng)??險(xiǎn)調(diào)整因子構(gòu)建單元格，每個(gè)州有３０個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級，全國共有７８０個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級。１９９６??年瑞士引入公開參保制度，然而參保人的流動性依然很低，醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)選擇??Ｃ￣＾）?醫(yī)療保險(xiǎn)基金?基金流向??圖１０瑞士醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制??（５）比利時(shí)的社會人口統(tǒng)計(jì)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型??１９９３—一２００１年比利時(shí)使用社會人ｎ統(tǒng)計(jì)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子在群體層面上進(jìn)行??回歸分析，以此計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的人頭費(fèi)。鑒于比利時(shí)供應(yīng)商密度高的原因，為減??少醫(yī)療服務(wù)供方不恰當(dāng)?shù)募?lì)行為，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制前期政府明確區(qū)分Ｓ型和Ｎ型風(fēng)??險(xiǎn)調(diào)整因子，規(guī)定醫(yī)療供給不作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子（Ｗｙｎａｎｄ?Ｐ．Ｍ．Ｍ?ｖａｎ?ｄｃ??Ｖｃｎ，Ｋｏｎｓｔａｎｔｉｎ?Ｂｅｃｋ?等，２００３［３３】）。??（６）以色列的社會人口統(tǒng)計(jì)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型??１９９５年以色列引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，為參保人供標(biāo)準(zhǔn)化？攬子醫(yī)療服務(wù)，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)??整補(bǔ)貼采用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整量表——僅以“年齡”作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整量表由１９??９５年的９組擴(kuò)展為２００３年的１１組，老年

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
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博士論文
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碩士論文
[1]基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算研究[D]. 吳榮海.華中科技大學(xué) 2016



本文編號：3287530