隨經(jīng)濟的發(fā)展，社會醫(yī)療保險制度日益完善,國內(nèi)醫(yī)療保險需求不斷增加。同時，由于嚴重的醫(yī)療保險欺詐問題，造成了社會醫(yī)療費用的不合理增長，嚴重威脅著醫(yī)療保險制度的有效運行，因此反欺詐工作已迫在眉睫。在這種情況下，對國外已成功運營的醫(yī)療保險反欺詐組織體系進行研究顯然具有重要的意義。本文以美國醫(yī)療保險欺詐與濫用控制（HCFAC）項目為研究對象。首先對美國醫(yī)療保險業(yè)發(fā)展史、欺詐現(xiàn)狀、反欺詐現(xiàn)狀和HCFAC法律支撐、機構(gòu)設(shè)置、財務(wù)機制及反欺詐措施進行歸納總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上，總結(jié)分析醫(yī)療保險欺詐變化、HCFAC反欺詐變化、反欺詐成效與特色。其次，運用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）中的VRS模型和Malmquist指數(shù)方法，對HCFAC項目的技術(shù)效率與規(guī)模效率進行評估分析，并對HCFAC項目的全要素生產(chǎn)率進行測算，得出HCFAC項目雖已成功運營，但反欺詐規(guī)模還有待進一步擴大、反欺詐技術(shù)水平亦有待進一步提高的結(jié)論。這為我國社會醫(yī)療保險反欺詐工作的開展提供了良好的參考與借鑒。最后，在HCFAC反欺詐分析與效率分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療保險反欺詐現(xiàn)實情況，提出國內(nèi)醫(yī)療保險反欺詐工作可從擴大醫(yī)療保險反欺詐規(guī)模、提高醫(yī)療... 

【文章來源】：湖南大學湖南省 211工程院校 985工程院校 教育部直屬院校

【文章頁數(shù)】：69 頁

【學位級別】：碩士

【文章目錄】：
摘要
Abstract
插圖索引
附表索引
第1章 緒論
    1.1 選題背景及意義
        1.1.1 選題背景
        1.1.2 選題意義
    1.2 國內(nèi)外文獻綜述
        1.2.1 國外文獻綜述
        1.2.2 國內(nèi)文獻綜述
    1.3 研究內(nèi)容與研究方法
        1.3.1 研究內(nèi)容
        1.3.2 研究方法
第2章 美國醫(yī)療保險欺詐與反欺詐現(xiàn)狀
    2.1 醫(yī)療保險欺詐概念的界定
    2.2 美國醫(yī)療保險發(fā)展史
    2.3 美國醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)狀
        2.3.1 醫(yī)療保險欺詐成因
        2.3.2 醫(yī)療保險欺詐方式
        2.3.3 醫(yī)療保險欺詐規(guī)模
    2.4 美國醫(yī)療保險反欺詐現(xiàn)狀
        2.4.1 醫(yī)療保險反欺詐歷程
        2.4.2 醫(yī)療保險反欺詐結(jié)構(gòu)
        2.4.3 醫(yī)療保險反欺詐法律制度
第3章 HCFAC 反欺詐機制
    3.1 HCFAC 法律背景
    3.2 內(nèi)部機制
        3.2.1 機構(gòu)設(shè)置
        3.2.2 財務(wù)機制
    3.3 HCFAC 反欺詐措施
        3.3.1 防范醫(yī)療保險欺詐
        3.3.2 提高醫(yī)療質(zhì)量
        3.3.3 培訓
        3.3.4 研發(fā)反欺詐技術(shù)
        3.3.5 其他反欺詐措施
    3.4 醫(yī)療保險欺詐變化
    3.5 HCFAC 反欺詐變化
    3.6 反欺詐成效
        3.6.1 反欺詐結(jié)果
        3.6.2 反欺詐影響
    3.7 反欺詐特色
        3.7.1 以反欺詐法律法規(guī)為鋪墊
        3.7.2 以醫(yī)療欺詐變化與發(fā)展為導向
        3.7.3 以最新且全面的數(shù)據(jù)信息為基礎(chǔ)
        3.7.4 以先進科學技術(shù)為工具
        3.7.5 以各方支持為后盾
第4章 HCFAC 項目運營效率分析
    4.1 效率模型
        4.1.1 效率模型理論
        4.1.2 模型的構(gòu)建
        4.1.3 變量的設(shè)定
    4.2 數(shù)據(jù)來源及處理
        4.2.1 樣本數(shù)據(jù)來源
        4.2.2 樣本數(shù)據(jù)處理
    4.3 樣本結(jié)果分析
第5章 HCFAC 對我國醫(yī)療保險反欺詐工作的啟示
    5.1 適當擴大醫(yī)療保險反欺詐規(guī)模
        5.1.1 適當增加醫(yī)療保險反欺詐人員數(shù)目與范圍
        5.1.2 鼓勵有關(guān)部門加入醫(yī)療保險反欺詐行列
        5.1.3 適當增加醫(yī)療保險反欺詐運營資金投入
    5.2 逐步提高醫(yī)療保險反欺詐技術(shù)水平
        5.2.1 自主研發(fā)新技術(shù)
        5.2.2 引進先進技術(shù)
    5.3 提高醫(yī)療保險行業(yè)透明度
        5.3.1 提高醫(yī)療成本透明度
        5.3.2 提高醫(yī)療保險欺詐與反欺詐透明度
    5.4 完善醫(yī)療保險反欺詐環(huán)境
        5.4.1 完善法律環(huán)境
        5.4.2 強化監(jiān)管環(huán)境
結(jié)論
參考文獻
致謝
附錄 A DEAP VERSION 2.1 程序


【參考文獻】：
期刊論文
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[3]基于搜尋理論的藥品價格實證研究——以安徽省為例[J]. 黎增,張燕,許紅華.  中國藥房. 2011(08)
[4]基于成本—收益理論的社會醫(yī)療保險欺詐問題研究[J]. 李連友,李亮.  財經(jīng)理論與實踐. 2010(01)
[5]臺灣地區(qū)保險反欺詐經(jīng)驗及啟示[J]. 裴光,王柱,劉楊,陳婕妤.  保險研究. 2009(11)
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[7]美國健康保險反欺詐概況及啟示[J]. 李虹.  保險研究. 2008(12)
[8]新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金詐騙類型與防范對策[J]. 胡德寧.  中國衛(wèi)生經(jīng)濟. 2008(11)
[9]新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療費用控制實證研究（一）——新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中是否存在道德風險[J]. 楊金俠,王祿生,王章澤,溫麗娜.  中國衛(wèi)生經(jīng)濟. 2008(06)
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博士論文
[1]社會醫(yī)療保險風險研究[D]. 溫小霓.西安電子科技大學 2006

碩士論文
[1]社會醫(yī)療保險道德風險及其控制機制研究[D]. 劉瀟.中國人民大學 2008
[2]我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中的道德風險及其控制對策研究[D]. 張芳.武漢科技大學 2006
[3]企業(yè)逃費行為的分析與治理[D]. 潘夏蓉.廈門大學 2006
[4]保險欺詐成因分析及對策研究[D]. 袁輝.對外經(jīng)濟貿(mào)易大學 2006
[5]反保險欺詐研究[D]. 袁明航.首都經(jīng)濟貿(mào)易大學 2005
[6]論人壽保險欺詐及其防范[D]. 李曉明.西南財經(jīng)大學 2000



本文編號：3278340