【摘要】：改革開(kāi)放以來(lái),我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推進(jìn)取得了令人矚目的成就,醫(yī)保政策的好處惠及到全民,“廣覆蓋”下必然導(dǎo)致了“低水平”。近幾年來(lái),醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用屢創(chuàng)新高,有的地方甚至出現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)超過(guò)了當(dāng)?shù)谿DP的增速,缺口嚴(yán)重,醫(yī)�；鸬拇嗳踔文芰α钊丝皯n,現(xiàn)階段,我們必須有一個(gè)共識(shí),共同的價(jià)值觀,醫(yī)保制度必須與現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與社會(huì)承受能力相適應(yīng),只有醫(yī)保制度可以存在下去,并且能可持續(xù)發(fā)展,我們才能期望醫(yī)保制度朝更深、更廣的方向繼續(xù)推進(jìn)。如何有效的控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展所面臨的一個(gè)主要問(wèn)題。 醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的上漲與醫(yī)保費(fèi)用支付制度是息息相關(guān)的。傳統(tǒng)上廣泛采用的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),弊病諸多,實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi),醫(yī)院的收入與所提供的服務(wù)量成正比再加上醫(yī)療市場(chǎng)信息高度不對(duì)稱,以及規(guī)避醫(yī)療事故中相關(guān)法律責(zé)任的考慮,醫(yī)療服務(wù)者會(huì)鼓勵(lì)患者進(jìn)行不必要的檢查,采用名貴進(jìn)口藥材,加重患者負(fù)擔(dān),浪費(fèi)醫(yī)�；稹？傤~控制能夠有效的保護(hù)好醫(yī)保基金這個(gè)盤(pán)子,是一種現(xiàn)實(shí)的迫于費(fèi)用快速增長(zhǎng)的選擇�？傤~預(yù)付制是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)定一個(gè)年度費(fèi)用補(bǔ)償額度同時(shí)考慮通貨膨脹率,工資增長(zhǎng)率等因素進(jìn)行總額度調(diào)整,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位定期撥付,醫(yī)院不再像以往一樣,提供服務(wù)量多,收入多�？傤~控制將控費(fèi)的責(zé)任交給醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)重要參與者之一,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān),便于從源頭上進(jìn)行管理,即便個(gè)別醫(yī)院超支,也可以通過(guò)統(tǒng)籌基金來(lái)分擔(dān),不至于使醫(yī)保基金崩盤(pán)。再說(shuō),醫(yī)院也沒(méi)有超支的激勵(lì),一旦超支,自己還要承擔(dān)部分或全部成本,醫(yī)院也是自負(fù)盈虧的企業(yè)�？傤~控制下,社保機(jī)構(gòu)會(huì)把總額指標(biāo)分解到每一個(gè)醫(yī)院,而醫(yī)院為了管理的便利性,會(huì)把指標(biāo)分解到各個(gè)科室,進(jìn)而分解到各個(gè)醫(yī)療服務(wù)直接提供者醫(yī)生身上,醫(yī)生的壓力大大增強(qiáng),不僅要做好技術(shù)工作,救死扶傷,還要懂醫(yī)保政策,做好醫(yī)保費(fèi)用控制的“守門人”。醫(yī)生經(jīng)常陷入治病救人的職業(yè)道德與嚴(yán)格使用費(fèi)用限額的兩難抉擇中。大多出于理性考慮以及操作便利性,經(jīng)常會(huì)設(shè)定一些門診次均費(fèi)用,住院次均費(fèi)用,復(fù)診率等指標(biāo)。醫(yī)保費(fèi)用現(xiàn)已成為醫(yī)院的主要收入,配額比較多的醫(yī)院,會(huì)放松控制,盡力用足費(fèi)用,為來(lái)年繼續(xù)費(fèi)用高配額創(chuàng)造合理性,可以預(yù)見(jiàn)日均費(fèi)用、次均費(fèi)用會(huì)上漲,老百姓會(huì)抱怨看病貴,即便對(duì)日均費(fèi)用,次均費(fèi)用進(jìn)行了限制,醫(yī)院也會(huì)通過(guò)分解處方等措施讓病人多來(lái)幾次,提高復(fù)診率。配額比較少的醫(yī)院,一定會(huì)嚴(yán)格對(duì)費(fèi)用把關(guān),甚至絞盡腦汁來(lái)推諉病人,老百姓會(huì)抱怨看病難,醫(yī)患矛盾進(jìn)一步加劇。如何科學(xué)合理的測(cè)算醫(yī)�？傤~費(fèi)用,是一個(gè)亟待解決且意義重大的問(wèn)題。在承認(rèn)既往的基礎(chǔ)上,不斷的壓縮醫(yī)保支出的不合理部分,促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。 醫(yī)保資金保障著廣大老百姓的生命健康,直接關(guān)系廣大參保人的切實(shí)利益。醫(yī)保監(jiān)管部門有責(zé)任切實(shí)保障參保人員的合法權(quán)益,促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康、有序發(fā)展。然而騙保事件層出不窮,愈演愈烈,手段、形式越來(lái)越隱蔽,多樣化,各地頻發(fā)的特大重大騙保案件,導(dǎo)致了大量醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。在我看來(lái),這一方面說(shuō)明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理混亂,醫(yī)務(wù)人員趨利性行為外,也暴露出醫(yī)保管理部門的監(jiān)管漏洞。不得不承認(rèn),監(jiān)管確實(shí)有其難度,除了事后嚴(yán)懲,責(zé)令整改外,如何讓有限的醫(yī)保監(jiān)管人員去及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)各地?cái)?shù)以千計(jì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保申報(bào)違規(guī)行為,把醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移,堵住監(jiān)管漏洞,讓醫(yī)保事業(yè)回歸良性軌道,也是我們大家應(yīng)該去破解的難題。 線性隨機(jī)效應(yīng)模型最早是由Airy提出的,是傳統(tǒng)線性模型的擴(kuò)展,突破了多元分析中協(xié)方差陣無(wú)結(jié)構(gòu)假設(shè)以及線性模型下常方差的苛刻要求,在處理重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)(縱向數(shù)據(jù)、面板數(shù)據(jù))、區(qū)組數(shù)據(jù)以及空間相關(guān)數(shù)據(jù)時(shí),有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。線性隨機(jī)效應(yīng)模型可以根據(jù)數(shù)據(jù)本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),較為靈活的選擇其協(xié)方差陣的結(jié)構(gòu),針對(duì)組數(shù)據(jù),通常假設(shè)同一組內(nèi)數(shù)據(jù)相關(guān),不同組數(shù)據(jù)是獨(dú)立的。因此線性隨機(jī)模型越來(lái)越受到自然科學(xué)、醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)金融等領(lǐng)域研究人員的廣泛關(guān)注和應(yīng)用。我們通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的基本統(tǒng)計(jì)分析,構(gòu)建了線性隨機(jī)效應(yīng)模型分別對(duì)2011年某某市684家醫(yī)院的病人數(shù),平均費(fèi)用進(jìn)行建模。結(jié)果表明模型有很好的擬合效果,能夠給出每一家醫(yī)院下一年定額的一個(gè)合理參考,便于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公平、合理的分配醫(yī)保費(fèi)用,并且隨機(jī)效應(yīng)項(xiàng)αi能自動(dòng)識(shí)別可能存在的騙保醫(yī)院,指導(dǎo)醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方向,完善制度設(shè)計(jì)。雖然數(shù)據(jù)量高達(dá)74萬(wàn)條觀測(cè),計(jì)算速度還是很快的,我們采用R3.02版本的軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)模型擬合,該軟件網(wǎng)上可以免費(fèi)下載,對(duì)計(jì)算機(jī)硬件環(huán)境要求也不高,便于移植應(yīng)用。 我國(guó)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的研究是隨著醫(yī)保制度改革的實(shí)踐而產(chǎn)生的,主要是從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的介紹以及對(duì)國(guó)內(nèi)改革實(shí)踐的探索兩個(gè)方面進(jìn)行的。以往的研究要么就是政策宣傳主導(dǎo)的科普性文獻(xiàn),要么就是簡(jiǎn)單的定性描述為主的,,對(duì)其深入的理論研究和定量分析很少,能給予實(shí)際制度開(kāi)展過(guò)程中起指導(dǎo)作用的研究更為罕見(jiàn)。 我們從我國(guó)國(guó)情出發(fā),根據(jù)對(duì)我國(guó)醫(yī)保制度改革的發(fā)展歷程詳盡的調(diào)查歸納,以及深入分析醫(yī)療保險(xiǎn)體系的供給結(jié)構(gòu),不同醫(yī)保支付方式優(yōu)劣對(duì)比,借助信息經(jīng)濟(jì)學(xué)、委托代理理論,指出現(xiàn)階段全面開(kāi)展總額控費(fèi),并以其為基本框架,有其現(xiàn)實(shí)的土壤,是我們大家需要認(rèn)可的一個(gè)共同價(jià)值觀。在預(yù)付制下,不存在十全十美的支付方式,每種方式都各有優(yōu)缺點(diǎn)。由于單一的總額預(yù)算制度有其自身的局限性,現(xiàn)在醫(yī)保支付方式基本朝著混合預(yù)付制的方向探索,合奏以達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的效果。在改革推進(jìn)速度上,要本著合適優(yōu)先穩(wěn)步推進(jìn)。對(duì)于醫(yī)保支付制度改革有以下一般性原則：對(duì)于綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu),門診是誘導(dǎo)需求的高發(fā)地帶,應(yīng)該選擇總額控制；對(duì)于住院醫(yī)保費(fèi)用支付應(yīng)堅(jiān)持總額控制為主；對(duì)于診斷明確,治療方法相對(duì)穩(wěn)定的病種可以推行按病種支付；對(duì)于條件比較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,可以探索嘗試按人頭付費(fèi)。
【圖文】：

圖1中國(guó)醫(yī)保制度的改革歷程2. 3. 2我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的現(xiàn)狀到目前為止，我國(guó)已經(jīng)基本形成“三縱三橫”的醫(yī)保體系框架，覆蓋13億以上中國(guó)人�！叭v三橫”即以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主體，以城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系托底，以公務(wù)員補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充。同時(shí)，“321”醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度初步建立，即三個(gè)目錄（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄2009版、診療項(xiàng)目目錄，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄）、兩個(gè)定點(diǎn)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9.7萬(wàn)家，藥店11.6萬(wàn)家）和一個(gè)改革（探索付費(fèi)機(jī)制改革）。

圖2不同等級(jí)各醫(yī)院2011年病人總數(shù)的箱線圖此圖橫軸為醫(yī)院等級(jí)，縱軸為每一家醫(yī)院2011年的參保住院病人總由箱線圖可見(jiàn)參保病人數(shù)的多少和醫(yī)院等級(jí)密切相關(guān)，服務(wù)病人數(shù)最多二級(jí)醫(yī)院，2011年總服務(wù)病人數(shù)218168人，，占2011年病人總數(shù)705315的30.
【學(xué)位授予單位】：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R197.1;F842.684

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2562749