【摘要】：從世界范圍來看,隨著健康保險業(yè)的不斷發(fā)展,保險欺詐已經(jīng)成為健康保險業(yè)順利發(fā)展的主要障礙。在中國,健康保險欺詐每年都造成了一定程度的經(jīng)濟損失,對醫(yī)�；鸢踩珮�(gòu)成了巨大威脅。而且,保險欺詐日趨蔓延的最直接影響是保險定價機制發(fā)生扭曲,最終損害誠實投保者的利益;就深層次的影響來說,保險欺詐將嚴重損害保險經(jīng)營的最大誠信原則,侵蝕保險經(jīng)營的契約基礎(chǔ)。然而,與日趨嚴重的保險欺詐相比,大多數(shù)保險機構(gòu)還處在市場份額的爭奪戰(zhàn)中,欺詐識別的高成本和收益的外部性使反欺詐還未成為其中心工作。而且,相比國際學術(shù)界反欺詐研究的熱絡(luò),我國對健康保險欺詐的研究還主要集中在定性分析,很少進行實證研究�；诖�,本文擬對中國的健康保險欺詐問題進行系統(tǒng)研究,并嘗試和開啟健康保險欺詐識別的實證研究工作,進而提出有針對性的反欺詐措施。通過本研究,不僅可以在一定程度上揭示我國健康保險欺詐的內(nèi)在特征與規(guī)律,提高保險機構(gòu)識別欺詐風險和反欺詐的能力與水平,有利于健康保險市場的穩(wěn)定和醫(yī)療保險政策的實施,而且還對我國的保險誠信建設(shè)研究與反欺詐研究具有重要的參考價值。基于對文獻資料的統(tǒng)計分析和實地調(diào)查研究,從健康保險欺詐概念的界定出發(fā),依據(jù)欺詐發(fā)生的時間對健康保險欺詐的表現(xiàn)形式進行歸納分析,即購買保單時的惡意隱情投保和重復(fù)保險行為,出險報案時的偽造損失、夸大、擴大損失和故意制造保險事故行為,索賠申請時的偽造出險時間行為。另外,從不同保險合同參與主體的角度出發(fā),對健康保險欺詐所造成的危害及產(chǎn)生的原因進行深入剖析。借鑒歐美國家健康保險欺詐與反欺詐的成功經(jīng)驗,對我國健康保險欺詐與反欺詐問題進行深入分析,梳理總結(jié)我國在開展健康保險反欺詐工作中所存在的問題,同時分析研究國外健康保險反欺詐的成功做法及其給我們的啟示。在理論研究層面,利用完全信息靜態(tài)博弈與不完全信息靜態(tài)博弈的有關(guān)理論方法,以醫(yī)患合謀這一典型的健康保險欺詐問題為例,從博弈分析的角度剖析健康保險欺詐產(chǎn)生的深層次原因以及引發(fā)欺詐的關(guān)鍵要素,并分別從最優(yōu)保險契約設(shè)計的角度和保險公司經(jīng)營管理的角度研究給出健康保險反欺詐的基本思路,即在保險契約設(shè)計過程中要依據(jù)投保人有無欺詐記錄設(shè)置給付差額條款;在經(jīng)營管理過程中保險經(jīng)營機構(gòu)要達到最優(yōu)化狀態(tài)使其對索賠申請案件的審核成本等于保險欺詐造成的損失。在實證分析層面,從保險公司經(jīng)營視角出發(fā),對多家保險公司健康保險理賠疑似欺詐案件特征進行梳理,并以XX保險公司2010~2014年五年間的綜合健康險為例,利用經(jīng)驗分析法總結(jié)出27個欺詐識別指標,然后運用LOGIT回歸分析法將欺詐識別指標精煉到9個,即投保人年齡是否在41~50歲之間、職業(yè)是否屬于中等風險職業(yè)、居住地是否為縣區(qū)、投保金額大小、索賠金額大小、發(fā)生保險事故時是否履行及時通知義務(wù)、投保日期與出險日期時間差距長短、索賠時能否提供完整資料、出險事故類型是否為意外事故。在此基礎(chǔ)上,分別驗證了BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型與LOGIT-BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型對健康保險欺詐識別的有效性。實證分析結(jié)果表明,這兩種方法均為健康保險欺詐識別的有效方法,采用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型和LOGIT-BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型識別健康保險欺詐行為的正確率分別為70%和80%,另外,LOGIT-BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型能夠獲得比BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型更好的識別效果。最后,分別從技術(shù)和法律等層面上研究給出健康保險反欺詐的對策建議。即借鑒和綜合國內(nèi)外目前在健康保險領(lǐng)域?qū)嵤┑姆雌墼p措施,探討建立覆蓋投保人、保險經(jīng)營機構(gòu)、政府管理機構(gòu)三方的利益平衡機制;探討建立信息共享、行業(yè)協(xié)調(diào)、參保公眾的反欺詐參與機制和反欺詐培訓體系的政策建議。
[Abstract]:In the world, with the continuous development of health insurance industry, insurance fraud has become the main obstacle to the smooth development of health insurance industry. In China, health insurance fraud has caused a certain degree of economic loss every year, which poses a great threat to the safety of medical insurance fund. And the most direct effect of insurance fraud is the most direct effect of insurance fraud. The risk pricing mechanism is distorted and ultimately damages the interests of the honest insured. In the deep influence, insurance fraud will seriously damage the maximum honesty principle of insurance operation and erode the contract basis of insurance operation. However, most insurance institutions are still in the battle of market share, and the fraud knowledge is still in the competition of market share compared with the increasingly serious insurance fraud. The externality of high cost and income makes anti fraud not a central task. Moreover, compared with the international academic circle of anti fraud research, the study of health insurance fraud in China is mainly focused on qualitative analysis and few empirical studies. Based on this, this paper intends to systematically study the health insurance fraud in China, and Try and open the empirical research work of health insurance fraud identification, and then put forward targeted anti fraud measures. Through this study, we can not only reveal the inherent characteristics and laws of health insurance fraud in our country to a certain extent, improve the ability and level of the insurance institutions to identify fraud risks and anti fraud, and be beneficial to the health insurance market. The stability and the implementation of the medical insurance policy also have an important reference value to the research on the construction of insurance integrity and the research on anti fraud in China. Based on the statistical analysis and field investigation of the documents, the concept of health insurance fraud is defined and the forms of health insurance fraud are entered according to the time of fraud. On the basis of the inductive analysis, the malicious insure insurance and the repeated insurance behavior when buying the policy, the forgery loss, exaggeration, expansion of the loss and the intentional manufacture of insurance accident, the forgery time behavior of the claim, and the harm caused by the health insurance fraud from the angle of the different insurance contracts involved in the owner. With the successful experience of health insurance fraud and anti fraud in European and American countries, the problems of health insurance fraud and anti fraud in China are deeply analyzed, and the problems existing in China's health insurance anti fraud work are summarized and summarized, and the success of foreign health insurance anti fraud is analyzed and studied. At the theoretical level, the theoretical method of static game of complete information static game and incomplete information is used, and the typical health insurance fraud of doctor and patient conspiracy is taken as an example. From the point of view of game analysis, the deep reasons of health insurance fraud and the key factors that cause fraud are analyzed. From the angle of optimal insurance contract design and the management and management of insurance companies, the basic idea of health insurance anti fraud is given. In the course of the design of insurance contract, the difference clause should be set up according to the insured person without fraud. The audit cost of the claim case is equal to the loss caused by insurance fraud. On the empirical analysis level, from the perspective of the insurance company, the characteristics of the suspected fraud cases of several insurance companies' health insurance claims are combed, and the comprehensive health insurance of the XX insurance company in five years 2010~2014 is taken as an example, and the experience analysis method is used to sum up the 27. A fraud identification index, and then the use of LOGIT regression analysis to refine the identification of fraud indicators to 9, that is, whether the age of the insured is between the age of 41~50, whether the occupation is a medium risk occupation, whether the residence is a county, the size of the insured amount, the amount of the claim amount, and whether the timely notification obligation is fulfilled when the insurance accident is insured and the date of insurance and the date of the insurance. The difference between the date and time is long, and can the claim be complete and whether the type of accident is an accident. On this basis, the validity of the BP neural network model and the LOGIT-BP neural network model to the identification of health insurance fraud is verified. The results of the empirical analysis show that these two methods are all identified by health insurance fraud. Effective methods, the correct rates of identifying health insurance fraud by using BP neural network model and LOGIT-BP neural network model are 70% and 80% respectively. In addition, the LOGIT-BP neural network model can obtain better recognition results than BP neural network model. Finally, the health insurance anti fraud is given from the technical and legal aspects. The countermeasures are to draw on and integrate the anti fraud measures currently implemented in the field of health insurance at home and abroad, and to discuss the establishment of the balance mechanism for the three parties covering the insured, the insurance business and the government management institutions, and discussing the policy suggestions of establishing the information sharing, the industry coordination, the anti fraud participation mechanism of the public and the anti fraud training system.
【學位授予單位】：青島大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：D924.35;F842.6

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本文編號：2151519