本文關(guān)鍵詞：加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的思考，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理問題的思考

發(fā)布日期： 2012-12-22 發(fā)布：  

  2012年第8期目錄       本期共收錄文章20篇

　　摘要：由于各地收入差異，，政策差異，致使醫(yī)保管理分散，缺乏統(tǒng)一性。尤其對于異地參保病患在看病和報銷時遇到的各種利益損失和困難，相關(guān)部門在異地醫(yī)保管理上難辭其咎。建立醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移機制；提高醫(yī)保統(tǒng)籌程度；建立醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)；異地就醫(yī)結(jié)算平臺的建立；加大異地就醫(yī)監(jiān)管和懲罰力度。
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　　關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)；醫(yī)保政策；監(jiān)管力度
　　中圖分類號：F840 文獻標(biāo)識碼：A
　　文章編號：1005-913X（2012）08-0145-01
　　目前由于我國各省市的醫(yī)療資源分布不均，異地就醫(yī)時時發(fā)生，很多患者在異地就醫(yī)時，因為醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)，要花費更多的醫(yī)藥費。這大大違背了醫(yī)保為患者減少醫(yī)療費用的初衷。所以必須加大異地就醫(yī)的醫(yī)保管理的力度。
　　一、異地就醫(yī)人員的概念
　　一般來說，異地就醫(yī)的患者涵蓋一下三種人員：第一種是長期駐外工作人員和安置在異地的退休人員。這里的退休人員包括退休后回老家的，跟隨子女居住的或自己選擇固定的某一居住地的。第二種是短期駐外人員，比如那些探親人員和因工作需要異地出差人員。第三種是前往非統(tǒng)籌區(qū)域治療的患者。關(guān)于長期與短期的界定，成都市有具體的描述：長期駐外人員是指在異地居住或工作6個月以上的參保人員。而短期駐外人員是指由于學(xué)習(xí)，探親或因工作需要在異地暫時居住6個月以內(nèi)的參保人員。
　　二、患者異地就醫(yī)存在的問題
　�。ㄒ唬┱卟唤y(tǒng)一
　　不同的地區(qū)，醫(yī)保政策不同，醫(yī)保目錄也有差異。這些都造成了患者在異地就醫(yī)時享受不到與醫(yī)保參保地相同標(biāo)準(zhǔn)和項目的服務(wù)。當(dāng)醫(yī)療費用超出參保地的償付標(biāo)準(zhǔn)時，患者只能自行支付。而且根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定，在報銷費用方面，異地就醫(yī)低于本地就醫(yī)。報銷的少，就意味這患者支付得多了。
　　（二）異地就醫(yī)費用高，報銷時間長
　　因為異地的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)不能結(jié)算醫(yī)療費用，所以患者在異地就醫(yī)時不得不全額支付費用，然后再回到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。其中手續(xù)繁瑣，報銷的時間也因交通問題造成人為的延長。
　�。ㄈ┯绊戓t(yī)保基金的累計
　　由于我國的高水平的醫(yī)療資源地區(qū)分布不平衡，使得異地就醫(yī)的患者人數(shù)逐年遞增。這大大加大了醫(yī)�；鹂缡∈校绲赜虻慕y(tǒng)籌難度和負(fù)擔(dān)。
　�。ㄋ模┊惖鼐歪t(yī)監(jiān)管難度大
　　監(jiān)管機制與制約機制的不統(tǒng)一，加大了監(jiān)管難度。目前我國的醫(yī)療監(jiān)管方式落后，手段單一，管理不到位，使得很多異地醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院鉆監(jiān)管的漏洞。
　　三、分析現(xiàn)存的問題
　　（一）醫(yī)保政策不統(tǒng)一
　　由于經(jīng)濟發(fā)展水平的地域差異，所以本地醫(yī)保政策與異地醫(yī)保政策在醫(yī)保費比例，重病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，待遇標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)保藥品，治療項目，服務(wù)設(shè)施等都各不相同。這些差異導(dǎo)致異地就醫(yī)的管理難度加大。同時，政策的不統(tǒng)一也使得全國各地的醫(yī)保醫(yī)院在管理異地就醫(yī)時無法實現(xiàn)政策的對接，這最終損害了患者的實際利益。
　　（二）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)問題
　　因為醫(yī)保信息只在參保地的數(shù)據(jù)庫中顯示。在異地就醫(yī)時無法有效控制醫(yī)療費用，審核和報銷的時間容易被延長。網(wǎng)絡(luò)問題在增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時，也制約了醫(yī)保制度的實施與發(fā)展。
　　（三）統(tǒng)籌層次低
　　我國目前有2 600多個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，縣級統(tǒng)籌占大多數(shù)，有80%之多。由于各個統(tǒng)籌區(qū)域在政策和規(guī)定上的不一致，很多同城就醫(yī)被認(rèn)為是異地就醫(yī)。為了實現(xiàn)同城無異地，相關(guān)部門打算實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，來解決80%的異地就醫(yī)問題。
　　四、解決異地就醫(yī)問題的建議
　�。ㄒ唬┙⑨t(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移機制
　　與一般的醫(yī)保管理不同的是，異地就醫(yī)的管理有管理范圍廣，跨地域關(guān)系復(fù)雜，多方關(guān)系，多頭管理等特點。對于長時間的異地就醫(yī)，如投靠異地子女的退休老人來說，最好的解決異地就醫(yī)的辦法就是把醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到異地。各統(tǒng)籌區(qū)域不太樂意接受外地退休人員，因為此類人員的就醫(yī)費用高昂。基于此，國家要明文規(guī)定退休人員異地就醫(yī)醫(yī)保的轉(zhuǎn)移條件，異地就醫(yī)管理辦法，費用的報銷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)等等。
　　（二）提高醫(yī)保統(tǒng)籌程度
　　要想從根本上解決異地就醫(yī)和異地結(jié)算問題，就要提高醫(yī)保的統(tǒng)籌程度。提升縣、市統(tǒng)籌到省級統(tǒng)籌，以便及時結(jié)算各縣各市的流動人員的就醫(yī)。醫(yī)保定點醫(yī)院應(yīng)核實異地就醫(yī)病患的身份，并及時的將其納入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中，在治療患者時，要按照醫(yī)保參保地的管理規(guī)定和醫(yī)保政策。另外要建立統(tǒng)一的患者異地就醫(yī)的管理系統(tǒng)，實現(xiàn)全省各地區(qū)醫(yī)保醫(yī)院的資源共享。
　�。ㄈ┙⑨t(yī)保網(wǎng)絡(luò)
　　各地區(qū)的醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)不同，導(dǎo)致異地就醫(yī)管理不力。目前“金保工程”的網(wǎng)絡(luò)初建已略有成效。這個網(wǎng)絡(luò)工程可以節(jié)約異地就醫(yī)和醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的成本，而且方便上級醫(yī)保部門對下級的有效監(jiān)管，其中特別是對醫(yī)�；鹆飨虻谋O(jiān)管。除此之外，政策制定部門也可依照統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)來出臺相應(yīng)的政策�？偠灾y(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)好處多多，它可以與社保管理系統(tǒng)和政府管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以及社會誠信系統(tǒng)聯(lián)合起來，以便于最大化社會管理效率。
　�。ㄋ模┊惖鼐歪t(yī)結(jié)算平臺的建立
　　目前“省醫(yī)保結(jié)算中心”已在江蘇、成都等地建設(shè)起來，這是一個很好的嘗試。統(tǒng)一管理以省為單位的各市醫(yī)保結(jié)算部門，并與外省的醫(yī)保結(jié)算部門逐步聯(lián)網(wǎng)。為避免患者在異地就醫(yī)時墊付全額醫(yī)藥費，就醫(yī)地醫(yī)院可以憑借省級結(jié)算平臺及時傳輸患者醫(yī)保信息給參保地的醫(yī)保部門，后再由兩地的醫(yī)保部門來結(jié)算費用。除此之外“省結(jié)算中心”可協(xié)調(diào)省內(nèi)和省醫(yī)保機構(gòu)的各種問題，以及合理公平的費用結(jié)算。
　�。ㄎ澹┘哟螽惖鼐歪t(yī)監(jiān)管和懲罰力度
　　針對前文提到的異地就醫(yī)監(jiān)管難度大的問題，以及騙保詐保的現(xiàn)象，相關(guān)部門必須采取措施與政策去加大監(jiān)管與懲罰力度。比如可以設(shè)立醫(yī)保舉報政策，嘗試在各地的醫(yī)療定點機構(gòu)設(shè)立當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的舉辦電話，并由稽核專員對舉報的內(nèi)容進行核實，獎勵屬實舉報者。再比如對于醫(yī)保異地就醫(yī)的違法違規(guī)行為要嚴(yán)厲打擊，對于醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保參保人的冒名頂替，虛開發(fā)票等騙保行為予以處罰和警告，情節(jié)嚴(yán)重的追究其法律責(zé)任。
　　綜上所述，醫(yī)保的異地就醫(yī)問題目前越來越多，為了解決這些問題，也為了實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化，必須從法律法規(guī)上入手來加大監(jiān)管力度，豐富管理手段，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。并結(jié)合結(jié)算中心，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)保轉(zhuǎn)移制度的建立，從而最終解決我國醫(yī)保異地就醫(yī)存在的各種問題。
　　參考文獻：
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　　[3] 安 琪.對加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的思考[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2012（9）.
　　[責(zé)任編輯：張 偉]

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