本文選題：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)　切入點：綜合監(jiān)管機(jī)制　出處：《西南財經(jīng)大學(xué)》2013年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：從1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度至今,我國已初步構(gòu)建完成覆蓋全體國民的基本醫(yī)療保險制度框架�；踞t(yī)療保險制度建成后,最重要的問題就是醫(yī)療服務(wù)水平提高和醫(yī)療保險基金的收支平衡問題。特別是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們的醫(yī)療需求剛性增長,基金支出負(fù)擔(dān)與日加劇。我國人均醫(yī)療費用和醫(yī)療保險基金支出增長速度過快,遠(yuǎn)超過同期城鄉(xiāng)居民收入增長水平,已是不爭的事實。要維護(hù)基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行,必須加強對基金支出的監(jiān)管。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險基金的主要流出對象,是控制醫(yī)療費用的重要載體。按照我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險管理體制安排,社保部門作為全體參保人利益的代理人,應(yīng)該發(fā)揮其支付方的優(yōu)勢地位,在控制醫(yī)療費用方面有所作為。 一直以來,社保部門已經(jīng)在監(jiān)管方面做了大量工作,保證了基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行。但是隨著醫(yī)療保險的發(fā)展擴(kuò)大,如果仍依賴過去協(xié)議管理的約束手段,將很難適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療保險的新局面。能否在基本醫(yī)療保險制度內(nèi),通過建立一種相對完善的綜合監(jiān)管機(jī)制,實現(xiàn)社保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效管理和約束?本文正是出于這一想法,從社保部門的立場出發(fā),以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管為研究主題,通過探索如何對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管,達(dá)到控制醫(yī)療費用和提高參保人醫(yī)療水平的目的。 文章從分析社保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理現(xiàn)狀入手,對當(dāng)前管理中存在的問題進(jìn)行了深入分析。同時借鑒發(fā)達(dá)國家和國內(nèi)一些典型地區(qū)現(xiàn)有的監(jiān)管經(jīng)驗,提出通過建立量化考核指標(biāo)體系對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行評估,依據(jù)評估結(jié)果將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為不同等級,并在分級的基礎(chǔ)上,構(gòu)建一套較完善的綜合監(jiān)管機(jī)制來對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施差異化的管理手段,以促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互之間競爭機(jī)制的形成。 本文一共分六章,各章的主要內(nèi)容及觀點如下： 第一章是導(dǎo)論,簡述本文的研究目的是探索建立醫(yī)療市場上付費方對服務(wù)提供方的綜合監(jiān)管機(jī)制,并對國內(nèi)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的相關(guān)研究做了簡要綜述,對文章結(jié)構(gòu)內(nèi)容、研究方法、研究特色與創(chuàng)新以及不足之處進(jìn)行了介紹。 第二章是我國當(dāng)前社保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理現(xiàn)狀及創(chuàng)新監(jiān)管方式的必要性分析。本章從社保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的現(xiàn)狀分析入手,認(rèn)為社保部門當(dāng)前對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方式是協(xié)議管理、支付方式是按項目付費。繼續(xù)進(jìn)行深入分析和實地調(diào)研之后,發(fā)現(xiàn)目前的管理中存在基本醫(yī)療保險制度管理體制不順、協(xié)議管理力度弱造成社保部門無實權(quán)、按項目付費方式難以控制醫(yī)療費用,對醫(yī)院和醫(yī)生都缺乏有效的激勵約束機(jī)制等問題。在問題分析的基礎(chǔ)上,結(jié)合“有管理的競爭”思想,提出社保部門作為醫(yī)療費用的支付方,不僅有權(quán)代表參保人的利益對醫(yī)院行為進(jìn)行監(jiān)管,更需要創(chuàng)新監(jiān)管方式解決現(xiàn)存問題。 第三章介紹了國外幾個發(fā)達(dá)國家(美國、德國、英國等)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管模式和我國上海、南寧、連云港等地在定點醫(yī)院監(jiān)管方面的創(chuàng)新做法。研究認(rèn)為,發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗表明,對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不僅需要完善的監(jiān)管法律體系作保障,還需要明確政府在醫(yī)療保險體系中的定位,各國政府的實際行為表明傾向于由參與者向規(guī)則制定者角色轉(zhuǎn)變。在醫(yī)療保險體系改革方向上,實行傳統(tǒng)的福利醫(yī)療制度的英國和法定社會醫(yī)療保險為主體的德國正在加強市場化改革,在醫(yī)療保險體系內(nèi)引入競爭機(jī)制,提高醫(yī)療服務(wù)市場效率。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性,各國都建立了相對完善和比較全面的監(jiān)管機(jī)制,對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全面考核。對國內(nèi)典型地區(qū)的研究主要是介紹一些典型地區(qū)現(xiàn)有的先進(jìn)做法,通過對這些地區(qū)的監(jiān)管成效進(jìn)行評估,提出其中的啟示意義。借鑒其他國家的監(jiān)管成功經(jīng)驗和我國試點地區(qū)的先進(jìn)做法,探索社保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管和醫(yī)療費用控制的有效路徑,對下文的監(jiān)管機(jī)制設(shè)計提供了有益借鑒。 第四章是社保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化考核指標(biāo)體系與等級劃分方法研究。從社保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理職能出發(fā),參考國內(nèi)典型地區(qū)經(jīng)驗,設(shè)計了社保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系,依此對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核,根據(jù)考核結(jié)果對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級劃分,形成社保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類標(biāo)準(zhǔn),為下文實施差異化的綜合監(jiān)管機(jī)制建立基礎(chǔ)。 第五章是分級基礎(chǔ)上的綜合監(jiān)管機(jī)制及激勵約束機(jī)制研究。通過分析現(xiàn)有監(jiān)管手段的不足,借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗,將當(dāng)前的管理與考核機(jī)制進(jìn)行整合,引入競爭機(jī)制,最終建立起法規(guī)完善、多部門聯(lián)動、進(jìn)行動態(tài)調(diào)整的綜合監(jiān)管機(jī)制。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管機(jī)制的設(shè)計思路是從付費方的角度,在分級的基礎(chǔ)上,對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施差異化管理。綜合監(jiān)管機(jī)制的具體內(nèi)容包括：完善的法律法規(guī)體系、多部門分工協(xié)作聯(lián)合監(jiān)管、分級評估動態(tài)調(diào)整、差異化的監(jiān)督檢查方式、獨立的第三方監(jiān)督機(jī)制等。并提出分別建立針對醫(yī)院和醫(yī)生個人的激勵約束手段,強調(diào)通過機(jī)制的力量發(fā)揮約束作用,在醫(yī)療保險供方展開內(nèi)部良性競爭,真正實現(xiàn)社保部門向購買者角色的轉(zhuǎn)變。 本文研究特色和創(chuàng)新之處：一是提出了社保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行分級的思路和評估方法,并結(jié)合監(jiān)管實踐改進(jìn)了評價指標(biāo)體系,完善了對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制；二是針對現(xiàn)行監(jiān)管手段的不足,創(chuàng)新性地構(gòu)建了一套較完善的多元化的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管方案,包括實行部門聯(lián)動監(jiān)管、動態(tài)調(diào)整監(jiān)管指標(biāo)、建立第三方監(jiān)督機(jī)制等,并提出了針對醫(yī)院和醫(yī)生個人行為的激勵約束手段。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：西南財經(jīng)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號】：R197.1;F842.684

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：1635429