本文關(guān)鍵詞：德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用控制制度及其對(duì)中國(guó)的啟示，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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介紹與評(píng)論

德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用控制制度及其對(duì)中國(guó)的啟示
董文勇

　　 內(nèi)容提要 : 醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象在全球范圍內(nèi)普遍存在 ,為了抑制醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長(zhǎng) ,德 國(guó)建立了一系列行之有效的制度 。在諸多制度中 ,藥品參考定價(jià)制度 、 醫(yī)藥費(fèi)用分擔(dān)制度 、 醫(yī)藥費(fèi)用支 付限額制度 、 醫(yī)藥平行進(jìn)口和仿制藥制度以及處方藥品

替代使用制度都非常成功 。德國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用控制 制度對(duì)我國(guó)解決同樣的問題 、 對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè) ,都具有啟發(fā)意義 。 關(guān)鍵詞 : 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 　 醫(yī)藥 　 費(fèi)用 　 控制 董文勇 ,中國(guó)社會(huì)科學(xué)院法學(xué)研究所助理研究員 。

引　 言

多年以來(lái) ,醫(yī)藥費(fèi)用支出在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì) ,其在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出中的比例也在不同程 度地增加 。造成醫(yī)藥費(fèi)用支出上漲的因素非常多 ,其中既有客觀的 、 合理的因素 ,如人口老齡化的影響 、 新藥開發(fā)成本的增加等 ; 又有主觀的 、 不合理的因素 ,如藥品虛高定價(jià) 、 藥品流通環(huán)節(jié)過多 、 醫(yī)生誤導(dǎo)用
〔 藥等 。1 〕 醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長(zhǎng)加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ,增加了醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)壓力 ,衛(wèi)生資源的使用方 向和利用結(jié)構(gòu)被扭曲 ,醫(yī)藥有可能淪為單純的盈利工具 ,隨之而來(lái)的不合理用藥可能對(duì)健康構(gòu)成嚴(yán)重的 威脅 �？刂扑幤焚M(fèi)用的不合理增長(zhǎng) ,不僅可以使有限的醫(yī)藥資源發(fā)揮更大的作用 ,更重要的是有助于回 歸醫(yī)藥費(fèi)用使用的本來(lái)目標(biāo) ,即提高公民的健康水平 。有鑒于此 ,世界各國(guó)無(wú)不通過立法加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi) 〔 用的控制 。2 〕

聯(lián)邦德國(guó)在醫(yī)藥費(fèi)用控制方面進(jìn)行了有益的探索 , 取得了驕人的成績(jī) 。 1996 年 , 德國(guó)以占國(guó)內(nèi)生 產(chǎn)總值 11. 5%的醫(yī)療衛(wèi)生支出為全民提供了高質(zhì) 、 高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 。與此同時(shí) , 醫(yī)藥費(fèi)用支出在 〔3 〕 醫(yī)療衛(wèi)生總支出當(dāng)中得到了更為有效的控制 。 從歷史上看 , 從 1975 年到 1995 年 , 藥品費(fèi)用支出所 占 GDP的比例在 1975 年為 0. 95% ,在 1988 年為 1. 09% ,在 1995 年為 0. 93% ; 相應(yīng)地 ,醫(yī)藥費(fèi)用在醫(yī)療 〔 保險(xiǎn)費(fèi)用支出總額中的比例分別為 15. 2% 、 9%和 13. 7% 。4 〕 從近期看 ,從 2001 年到 2003 年的三 15.

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3 本文作者獲德國(guó)馬普學(xué)會(huì)外國(guó)與國(guó)際社會(huì)法研究所資助 ,于 2004 年 12 月至 2005 年 6 月在該所從事社會(huì)法研究 。本文為作者在

該所研究期間所取得成果的一部分 。

〔1 〕 資料來(lái)源 : http: / /www medboo. com/ cmsweb/webportal /W 14179 /A10008532. html . .

〔2 〕 B 1Albel 2 Smith, Cost Containment and New Priorities in Health Care, Avebury, Aldershot 1992. P1Marquez, Containing Health Cost in

the Americas, Health Policy and Planning , 1990, pp. 299 - 315.

〔3 〕 Reinhard Busse , Chris Howorth, Cost Containment in Germany: twenty years experience, in: Elias Mossialos, Julian Le Grand ( eds) ,

Health Care and Cost Containment in the European Union , England: Ashgate Publishing Limited, 1999, p. 320.

〔4 〕 Reinhard Busse , Chris Howorth, Cost Containment in Germany: twenty years experience, in: Elias Mossialos, Julian Le Grand ( eds) ,

Health Care and Cost Containment in the European Union , England: Ashgate Publishing Limited, 1999, pp. 336 - 339.

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德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用控制制度及其對(duì)中國(guó)的啟示 年中 ,藥品費(fèi)用支出所占 GDP的比例分別為 1. 63% 、 72%和 1. 72% ;〔5 〕 1. 相應(yīng)地 ,醫(yī)藥費(fèi)用支出在醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)用支出總額中的比例分別為 24. 71% 、 76%和 25. 26% ;〔6 〕 25. 醫(yī)藥費(fèi)用自身的增長(zhǎng)比例則僅為
8. 11%和 1. 46% ,增長(zhǎng)速度不僅緩慢 ,而且這種增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì) 。由此觀之 ,無(wú)論是在歷史上還是在目

前 ,德國(guó)的醫(yī)藥費(fèi)用支出雖然也在增長(zhǎng) ,但是增長(zhǎng)的速度是很慢的 ,該部分費(fèi)用在醫(yī)療衛(wèi)生總支出中所 占的比例仍很合理 。 德國(guó)成功地控制了醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長(zhǎng) ,得益于其歷史上和目前采行的正確而完善的醫(yī)藥費(fèi)用控 制制度 。德國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用的控制對(duì)象 ,包括醫(yī)藥供給行為和醫(yī)藥需求行為 。針對(duì)醫(yī)藥供給行為的醫(yī)藥費(fèi) 用控制制度包括價(jià)格扣減制度 、 參考定價(jià)制度 ,藥房對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)局價(jià)格折扣制度等 。針對(duì)醫(yī)藥需求行為 的醫(yī)藥費(fèi)用控制制度包括醫(yī)藥費(fèi)用分擔(dān)制度 、 醫(yī)藥平行進(jìn)口制度 、 醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品目錄制度 、 處方藥 品替代使用制度以及針對(duì)醫(yī)生的醫(yī)藥費(fèi)用支付限額制度等 。對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用支出高速增長(zhǎng)的我國(guó)來(lái)講 , 德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的一些重要的醫(yī)藥費(fèi)用模式頗具借鑒意義 。

一　 德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述
德國(guó)是世界上最早建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家 。德國(guó)于 1883 年制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)法 》通過該 , 法建立了德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度 。 在德國(guó) ,毛收入不及一定標(biāo)準(zhǔn)的雇員 、 失業(yè)人員 、 自雇人員 、 農(nóng)林企業(yè)主 、 在殘疾人機(jī)構(gòu)工作的殘疾 人員 、 大學(xué)生 、 退休人員等 ,都負(fù)有法定的義務(wù)參加法定醫(yī)療保險(xiǎn) ,收入超過一定標(biāo)準(zhǔn)的雇員則可以自愿
〔 參保 。到目前為止 ,法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了 90%的德國(guó)人口 。7 〕 因此 ,法定醫(yī)療保險(xiǎn)的地位非常重要 ,為

德國(guó)五大社會(huì)保險(xiǎn)支柱之一 ,〔8 〕 也是多種醫(yī)療保障制度中最基本的一種保障形式 ,〔9 〕 法定醫(yī)療保險(xiǎn)也
〔 10 一直是德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策最主要的手段 。 〕

法定醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)實(shí)行實(shí)物待遇原則和報(bào)銷原則 。實(shí)物待遇原則即患者接受醫(yī)療服務(wù)或治療時(shí) , 原則上無(wú)需交費(fèi) ,直接受領(lǐng)實(shí)物形式的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 。所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)局承擔(dān) ,具體方式是醫(yī) 療保險(xiǎn)局與醫(yī)療服務(wù)提供方簽訂合同 ,約定由提供方向患者提供醫(yī)療實(shí)物 ,其所耗費(fèi)用向醫(yī)療保險(xiǎn)局主 張補(bǔ)償 。報(bào)銷原則即患者在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí) ,由患者先行支付費(fèi)用 ,嗣后到醫(yī)療保險(xiǎn)局報(bào)銷 。 1997 年以前 ,法定醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)強(qiáng)制參保人實(shí)行單一的實(shí)物待遇原則 , 1997 年改革后 ,原先只適用于自愿參保 人的報(bào)銷原則一般化 ,任何參保人可以自由地在二者間進(jìn)行選擇 。法定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)團(tuán)結(jié)原則 ,表 現(xiàn)為 : 參保人交費(fèi)多少只與其收入有關(guān) ,而醫(yī)療待遇是平等的 ; 醫(yī)療待遇不僅由參保人本人享有 ,還及于 其收入不超過一定數(shù)額的配偶和子女 。法定醫(yī)療保險(xiǎn)另一重要的原則是自治原則 , 即法定醫(yī)療保險(xiǎn)的 管理者不是國(guó)家 ,而是由雇主和雇員共同組成的管理機(jī)構(gòu)即各類醫(yī)療保險(xiǎn)局及其聯(lián)合會(huì)經(jīng)辦管理 ,這些 “ ” 局 不是國(guó)家機(jī)關(guān) ,但是具有公法法人地位 。 法定醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是七類法定醫(yī)療保險(xiǎn)局 , 包括地方醫(yī)療保險(xiǎn)局 、 企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)局 、 手工業(yè)
〔5 〕 德國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用支出總額在 2001 年為 330. 73 億歐元 , 2002 年為 357. 56 億歐元 , 2003 年為 362. 77 億歐元 (參見 Statistisches

Jahrbuch 2004 fü die Bundesrepublik Deutschland Stastistisches Bundesamt , Wiesbaden 2004, p. 190. ) 。德國(guó) GDP 在 2001 年為 r

20737 億歐元 , 2002 年 為 21104 億 歐 元 , 2003 年 為 21292 億 歐 元 。 (參 見 Statistisches Jahrbuch 2004 fü die Bundesrepublik r ) Deutschland Stastistisches Bundesamt , Wiesbaden 2004, p. 730。
〔6 〕 德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)金支出總額在 2001 年為 1259. 43 億歐元 , 2002 年為 1306. 34 億歐元 , 2003 年為 1343. 28 億歐元 。參見 Statistis 2

ches Jahrbuch 2004 fü die Bundesrepublik Deutschland Stastistisches Bundesamt , Wiesbaden 2004, p. 190。 r

〔7 〕 中華人民共和國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部 、 德國(guó)技術(shù)合作公司主編 :《 德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)概況 》勞動(dòng)和社會(huì)保障出版社 2000 年版 , 第 37 ,

頁(yè)。

〔8 〕 另外三個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目是 : 養(yǎng)老保險(xiǎn) 、 失業(yè)保險(xiǎn) 、 工傷保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 。

〔9 〕 其他醫(yī)療保障形式是私人醫(yī)療保險(xiǎn) 、 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 、 警察和聯(lián)邦國(guó)防軍醫(yī)療福利 、 戰(zhàn)爭(zhēng)受害者補(bǔ)償 、 社會(huì)救助等 。

〔 〕 中華人民共和國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部 、 10 德國(guó)技術(shù)合作公司主編 :《 德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)概況 》勞動(dòng)和社會(huì)保障出版社 2000 年版 ,第 175 ,

- 176 頁(yè) 。

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醫(yī)療保險(xiǎn)局 、 農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)局 、 海員醫(yī)療保險(xiǎn)局 、 礦工醫(yī)療保險(xiǎn)局以及替代醫(yī)療保險(xiǎn)局 。除農(nóng)民醫(yī)療保 險(xiǎn)局 、 海員醫(yī)療保險(xiǎn)局和礦工醫(yī)療保險(xiǎn)局的參保人外 ,其他醫(yī)療保險(xiǎn)局的投保人可以自由退出并加入另 一醫(yī)療保險(xiǎn)局 。醫(yī)療保險(xiǎn)局在資金和組織上都是獨(dú)立的 , 有自己的管理委員會(huì)和理事會(huì) 。醫(yī)療保險(xiǎn)局 在州一級(jí)和聯(lián)邦一級(jí)成立具有公法法人性質(zhì)的聯(lián)合會(huì)組織 ,〔11〕 同樣實(shí)行自治管理 ,管理委員會(huì)同樣由 雇主和雇員選出的代表組成 。醫(yī)療保險(xiǎn)局聯(lián)合會(huì)對(duì)內(nèi)協(xié)調(diào)各醫(yī)療保險(xiǎn)局間的利益 , 對(duì)外維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn) 局的權(quán)益 ,處理醫(yī)療保險(xiǎn)局和相關(guān)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系 , 執(zhí)行一系列的任務(wù) 。醫(yī)療保險(xiǎn)局接受國(guó)家的監(jiān)督 ,
〔 12 但不接受國(guó)家行政指令式的管理 。 〕 國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)局在兩個(gè)層次進(jìn)行監(jiān)督 : 一是各州衛(wèi)生部門對(duì)本
13 州地域內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)局或其聯(lián)合會(huì)進(jìn)行監(jiān)督 ,〔 〕 二是聯(lián)邦保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì) 、 聯(lián)邦衛(wèi)生和社會(huì)保障部針

對(duì)聯(lián)邦一級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)局和醫(yī)療保險(xiǎn)局的最高聯(lián)合會(huì)進(jìn)行監(jiān)督 。法律監(jiān)督為一般的監(jiān)督形式 , 但在法 律規(guī)定的情況下 ,國(guó)家監(jiān)督機(jī)構(gòu)也可不局限于法律監(jiān)督 ,包括預(yù)算計(jì)劃可能被駁回 ,業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)狀況可
〔 14 能被審查等 。 〕

德國(guó)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行門診和住院雙軌制 。門診和住院治療在業(yè)務(wù)和地理上截然分開 , 在經(jīng)費(fèi)來(lái)源 渠道方面也各不相同 。門診治療服務(wù)由獨(dú)立開業(yè)的醫(yī)生提供 ,這些醫(yī)生與醫(yī)生協(xié)會(huì)簽訂合同 ,成為合同 醫(yī)生協(xié)會(huì)的成員 ; 同時(shí) ,合同醫(yī)生在州一級(jí)和聯(lián)邦一級(jí)分別成立合同醫(yī)生州聯(lián)合會(huì)和合同醫(yī)生聯(lián)邦聯(lián)合 會(huì) 。合同醫(yī)生州聯(lián)合會(huì)和合同醫(yī)生聯(lián)邦聯(lián)合會(huì)承擔(dān)向參保人提供法律規(guī)定的門診醫(yī)療服務(wù)的義務(wù) 。此 外 ,醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的門診醫(yī)療服務(wù)還可以由經(jīng)授權(quán)提供合同醫(yī)生服務(wù)的醫(yī)生來(lái)提供 ,或由被授權(quán)醫(yī)生 主持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供 。合同醫(yī)生僅提供醫(yī)療服務(wù) , 不從事藥品經(jīng)營(yíng) 。合同醫(yī)生和被授權(quán)醫(yī)生的服務(wù)費(fèi) 用幾乎完全來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) ,〔15〕 具體方式是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向合同醫(yī)生聯(lián)合會(huì)支付所有醫(yī)療 服務(wù)費(fèi)用 ,再由合同醫(yī)生聯(lián)合會(huì)按照費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)向合同醫(yī)生支付費(fèi)用 。醫(yī)院僅提供住院治療 ,一般不
16 〔 17 開展門診業(yè)務(wù) ,〔 〕 其經(jīng)費(fèi)既來(lái)自稅收又來(lái)自保險(xiǎn)費(fèi) ,患者只承擔(dān)很少的費(fèi)用 。 〕 地方政府負(fù)責(zé)醫(yī)院建

設(shè) ,由政府指定醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃 ,并為規(guī)劃內(nèi)的醫(yī)院投資 。

二　 德國(guó)藥品參考定價(jià)制度與醫(yī)藥費(fèi)用控制
德國(guó)的藥品費(fèi)用控制政策最主要的形式是藥品價(jià)格控制政策 ,〔18〕 在政府和社會(huì)對(duì)藥品市場(chǎng)的積極
〔 19 干預(yù)下 ,建立了藥品參考定價(jià)制度 。在歐洲 , 德國(guó)最先建立藥品參考定價(jià)制度 。 〕 根據(jù)法律規(guī)定 ,〔20〕

法定醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分為三個(gè)類別 : 第一類是在治療上相當(dāng)且具有相同活性成分的藥物 ,第二類是在藥理 上和治療上具有相當(dāng)活性成分的藥物 ,第三類是具有相當(dāng)治療效果的藥物 。每一類又分成若干藥物組 別 ,以同一組的所有藥品的價(jià)格為基礎(chǔ) ,制定適用于該組所有藥物的參考價(jià)格 。法律還特別規(guī)定 , 第一 類和第二類藥物參考價(jià)格設(shè)置的原則是 ,不會(huì)造成對(duì)必要治療的限制 ; 1995 年后投放市場(chǎng)的專利藥品
〔 〕 其例外是替代醫(yī)療保險(xiǎn)所的聯(lián)合會(huì) ,該種聯(lián)合會(huì)由于歷史原因?qū)儆谧栽赋闪⒌乃椒ńM織 。 11 〔 〕 中華人民共和國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部 、 12 德國(guó)技術(shù)合作公司主編 :《 德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)概況 》勞動(dòng)和社會(huì)保障出版社 2000 年版 ,第 137 ,

頁(yè)。
〔 〕 當(dāng)某醫(yī)療保險(xiǎn)局的覆蓋范圍不超過 3 個(gè)州時(shí) ,則由業(yè)務(wù)范圍所涉州共同確定其中一州的主管部門 。 13 〔 〕 中華人民共和國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部 、 14 德國(guó)技術(shù)合作公司主編 :《 德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)概況 》勞動(dòng)和社會(huì)保障出版社 2000 年版 ,第 170 ,

頁(yè)。
( 〔 〕 根據(jù) 2004 年生效的《 15 法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法 》 Statutory Health Care Modernization Act ) ,患者在每個(gè)季度只需支付 10 歐元 , 隨

后在該季度內(nèi)便可免費(fèi)接受醫(yī)療診治 。
〔 〕 只有當(dāng)獨(dú)立開業(yè)醫(yī)生無(wú)力收治病人時(shí) ,病人可以轉(zhuǎn)到醫(yī)院治療 , 而此時(shí)只有醫(yī)院的主任醫(yī)生才可以提供門診治療 。此外 , 醫(yī) 16

院還可以在患者住院治療之前或之后為保持治療的連續(xù)性而提供門診治療 。
〔 〕 根據(jù)《 17 法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法 》患者住院每天要交 10 歐元 ,但每年交費(fèi)天數(shù)不超過 28 天 。 , 〔 〕 Schneider,“Health Care Cost Containment in the Federal Republic of Germany” Health Care Financing Review, 12 ( 3) , 1996. 18 , 〔 〕 Elias Mossialos, Julian Le Grand, Cost Containment in the EU: an Overview, in: Elias Mossialos and Julian Le Grand ( eds. ) , Health 19

Care and Cost Contianment in the European Union , Hants: Ashgate Pubishing Limited, Engliand, 1999, p. 127.
〔 〕 參見德國(guó)《 20 社會(huì)法典 》 第五部第 35 條的規(guī)定 。

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德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用控制制度及其對(duì)中國(guó)的啟示 在其專利權(quán)終止之前 ,不適用關(guān)于第二類和第三類參考價(jià)格的規(guī)定 。當(dāng)某種專利藥品的專利權(quán)業(yè)已終 止且多種仿制藥品投放市場(chǎng)之后 ,就會(huì)在第一類別中建立相應(yīng)的藥品組別并制定適用于該組別的參考 價(jià)格 。平行進(jìn)口的專利保護(hù)產(chǎn)品不適用參考價(jià)格制度 。 價(jià)格設(shè)置的指導(dǎo)原則是 : 制定參考價(jià)格后 ,應(yīng)保證醫(yī)生有充分的選擇余地選擇價(jià)格等于或低于參考 價(jià)格的藥品 ,低于參考價(jià)格的藥品之間要能夠形成競(jìng)爭(zhēng) 。如果一組藥品之中零售價(jià)格等于或低于參考 價(jià)格的藥品達(dá)到該組藥品市場(chǎng)份額的 15% - 20% ,即可視為符合這一指導(dǎo)原則 。該制度同時(shí)設(shè)置了權(quán) 利救濟(jì)程序 ,醫(yī)藥制造商聯(lián)合會(huì)或藥劑師聯(lián)合會(huì)有權(quán)就擬定的藥品分組和參考價(jià)格向聯(lián)邦醫(yī)生和醫(yī)療 保險(xiǎn)局委員會(huì)提出異議 ,進(jìn)而啟動(dòng)口頭聽證會(huì) ,但具體的生產(chǎn)商成員不能出席聽證 ,與特定利益相關(guān)的 意見也不予考慮 。聽證程序不會(huì)中止參考價(jià)格的建立和執(zhí)行 。 第一類 、 第二類和第三類藥物參考價(jià)格的計(jì)算方法不同 。第一類藥物具體參考價(jià)格的制定需要考 慮藥品的包裝 ,即劑量和包裝大小 。首先需要確定標(biāo)準(zhǔn)包裝的價(jià)格 ,而非標(biāo)準(zhǔn)包裝的價(jià)格需參照標(biāo)準(zhǔn)包 裝的價(jià)格并結(jié)合關(guān)系公式計(jì)算得出 。所謂標(biāo)準(zhǔn)包裝是指被數(shù)量最多的生產(chǎn)商或進(jìn)口商所采用的包裝方 式 ; 如果幾種藥品的包裝的采用率不相上下 ,那么其中所占市場(chǎng)份額最大的藥品的包裝為標(biāo)準(zhǔn)包裝 。采 用各種包裝的藥品的藥店零售價(jià)格均通過標(biāo)準(zhǔn)包裝的藥品的價(jià)格體現(xiàn)出來(lái) 。 由于標(biāo)準(zhǔn)包裝的類型不一 ,同一組藥品可能會(huì)采用多種標(biāo)準(zhǔn)的包裝方式 ,因此需要確定同一組藥品 在不同標(biāo)準(zhǔn)包裝單位間的價(jià)格關(guān)系 ,這就需要以該組藥品的某一種標(biāo)準(zhǔn)包裝單位為基準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)包裝 ,據(jù)此 確定該組藥品其他標(biāo)準(zhǔn)包裝的單位價(jià)格 �；鶞�(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)包裝與其他標(biāo)準(zhǔn)包裝間存在一個(gè)“ 相對(duì)價(jià)格 ”相對(duì) , 價(jià)格 = a ( b (劑量 ) ) c (包裝大小 ) ,在這里 a、、 都是回歸指數(shù) ,劑量的單位是毫克 ,包裝大小用藥片的 b c 數(shù)量表示 。指數(shù)的值可通過回歸分析計(jì)算得出 。例如 , 某種包裝為 10 毫克 、 片裝的藥品 , 相對(duì)價(jià)格 50 為 1,而包裝為 20 毫克 、 片裝的同種藥品的相對(duì)價(jià)格就是 0. 71,這表示采用后一種標(biāo)準(zhǔn)包裝的藥品的 20 參考價(jià)格為前者即基準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)包裝藥品價(jià)格的 71% �；鶞�(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)包裝的價(jià)格一旦設(shè)定 ,同一組其他標(biāo)準(zhǔn)包 裝的藥品的價(jià)格可以通過他們的相對(duì)價(jià)格與基準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)包裝參考價(jià)格的乘積來(lái)確定 。對(duì)于沒有采用標(biāo)準(zhǔn) 包裝的藥品 ,也存在著與標(biāo)準(zhǔn)包裝藥品之間的相對(duì)價(jià)格 ,也有其確定價(jià)格的計(jì)算方法 。 第二類和第三類藥物是具有不同成分的藥物 , 確定相對(duì)價(jià)格的公式不再直接考慮劑量 , 而是使用 “ 相當(dāng)活性成分 ” 這樣一個(gè)概念 。相當(dāng)活性成分用公式來(lái)表示是 : W ? F =劑量 /相當(dāng)成分 ( ? F ) , 相當(dāng) 成分 =目標(biāo)活性成分 /參照物活性成分 。再根據(jù)不同藥物的相當(dāng)活性成分確定相對(duì)價(jià)格 。
2003 年以來(lái) ,德國(guó)藥品參考定價(jià)管制更為嚴(yán)格 , 規(guī)定一組之內(nèi)藥品的參考價(jià)格不應(yīng)當(dāng)高于該組范
〔 21 圍內(nèi)三個(gè)最低價(jià)格中最高的一個(gè) 。 〕

實(shí)行參考定價(jià)直接導(dǎo)致一些企業(yè)的積極跟進(jìn) ,主動(dòng)降低產(chǎn)品價(jià)格 ,并通過非參考定價(jià)藥品的收入彌
〔 22 補(bǔ)參考定價(jià)適用藥品利潤(rùn)下降的損失 。 〕 僅在 1997 年的時(shí)候 , 適用參考定價(jià)的藥品已經(jīng)占有 60%的 〔 23 市場(chǎng)份額 。 〕 對(duì)于患者而言 ,參考定價(jià)制度實(shí)行后 ,患者如果購(gòu)買價(jià)格低于或等于參考價(jià)格的藥品 ,則

需要依法分擔(dān)一定的費(fèi)用 ; 如果患者購(gòu)買價(jià)格高于參考價(jià)格的藥品 ,他們就必須在分擔(dān)藥費(fèi)的同時(shí) ,還 要完全支付超過參考價(jià)格部分的費(fèi)用 。該制度通過參照可替代藥品的價(jià)格制定參考價(jià)格 , 以此刺激制 藥商為爭(zhēng)取法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)而展開價(jià)格競(jìng)爭(zhēng) 。在設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金醫(yī)藥費(fèi)用最高擔(dān)負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí) , 同時(shí)把患者的費(fèi)用分擔(dān)引入制度范圍內(nèi) ,這就為患者選購(gòu)藥品提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn) ,通過引導(dǎo)患者的消費(fèi)行 為來(lái)最終影響市場(chǎng) 。參考定價(jià)制度的實(shí)施達(dá)到了兩個(gè)效果 , 一是為實(shí)施醫(yī)藥費(fèi)用患者分擔(dān)制度準(zhǔn)備了 條件 ; 二是通過藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng) ,使原本質(zhì)優(yōu)的藥物變得價(jià)格低廉 ,在擠壓制藥業(yè)利潤(rùn)空間的同時(shí) ,把經(jīng)濟(jì)
. . 〔 〕 資料來(lái)源 : http: / /www healthpolicymonitor org /Downloads/ health _ policy_ dev_ 2. pdf1 21
〔 〕 Klauber J. 22

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利益讓渡給醫(yī)療保險(xiǎn)基金 ,最終把健康利益和經(jīng)濟(jì)利益讓渡給患者 ,節(jié)約了患者的醫(yī)療費(fèi)用 。

三　 德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用分擔(dān)制度與醫(yī)藥費(fèi)用控制
實(shí)行實(shí)物給付原則的目的是要減輕患者就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān) ,使其無(wú)需事先預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用 。但是 ,如果 完全免除患者就醫(yī)的費(fèi)用責(zé)任 ,就難以避免患者和醫(yī)療服務(wù)提供者雙方都可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn) ,極容易 造成醫(yī)療資源過度消費(fèi)及由此導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的上漲 ,這一規(guī)律在醫(yī)藥消費(fèi)方面異常普遍和突出 。 既堅(jiān)持實(shí)行實(shí)物給付原則 , 又同時(shí)引入患者的費(fèi)用責(zé)任 , 是德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要特點(diǎn) 。早在 1977 年 ,為了減少財(cái)政負(fù)擔(dān)和患者就醫(yī)過程中的道德風(fēng)險(xiǎn) , 以及提高藥物的分配效率 , 德國(guó)法律規(guī)定 , 由法定醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的各種藥物實(shí)行費(fèi)用分擔(dān) 。從 1994 年開始 ,患者根據(jù)所購(gòu)買藥品包裝的大小分擔(dān) 固定的費(fèi)用 (參見表 1 ) ,而且該份額不斷地進(jìn)行調(diào)整 。從 1994 年至 2004 年 ,該制度的結(jié)構(gòu)沒有改變 , 只是擔(dān)負(fù)額歷經(jīng)調(diào)整 。 2004 年生效的《 法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法 》 重新規(guī)定了醫(yī)藥費(fèi)用分擔(dān)的方式 ,實(shí)行 根據(jù)藥品零售價(jià)格的一定比例分擔(dān)費(fèi)用 ,同時(shí)規(guī)定患者所承擔(dān)的費(fèi)用 ,最低不少于 5 歐元 ,最多不超過 10 歐元 �；颊邠�(dān)負(fù)費(fèi)用的方式為 : 適用參考定價(jià)的藥品 ,且藥品的價(jià)格高于參考價(jià)格 , 則高出參考價(jià)格 部分的費(fèi)用由患者完全擔(dān)負(fù) 。適用參考定價(jià)的藥品 ,且藥品的價(jià)格低于參考價(jià)格的 ,以及不適用參考價(jià) 格的藥品 ,由患者按照法律規(guī)定的比例分擔(dān)藥品的費(fèi)用 。 表 1　 德國(guó)藥品包裝單位與患者擔(dān)負(fù)額度對(duì)應(yīng)表

　　 為了兼顧醫(yī)藥的可及性 ,醫(yī)藥費(fèi)用擔(dān)負(fù)制度允許存在例外情況 ,即醫(yī)藥費(fèi)用擔(dān)負(fù)責(zé)任的豁免 ,但條 件較為嚴(yán)格 。醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)豁免的條件包括 : ( 1 )患者為年齡不滿 18 周歲的兒童和青少年 ; ( 2 ) 孕婦基 于妊娠所需用藥 ; ( 3 )基于身份的豁免 ,如失業(yè)金領(lǐng)取者 、 救助金領(lǐng)取者 、 學(xué)生等 ; ( 4 ) 患者為月收入很低 的被保險(xiǎn)人 (單個(gè)人月收入不及 952 歐元 ,一個(gè)大人帶一個(gè)孩子月收入不及 1309 歐元 ,此后每增加一名 ) 家庭成員低收入標(biāo)準(zhǔn)線上升 238 歐元 。 ; ( 5 )被保險(xiǎn)人為慢性病人 ,且治療該慢性病的花費(fèi)已經(jīng)超過其 收入的 1% ; ( 6 )治療費(fèi)用超過收入 2%的所有被保險(xiǎn)人 。 2001 年 ,約有 47%的被保險(xiǎn)人得到了費(fèi)用分 擔(dān)的豁免 ,這還不包括那些雖然符合條件但沒有申請(qǐng)豁免的情況 。 2004 年《 法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法 》 生 效后 ,費(fèi)用分擔(dān)的豁免僅限于兩種情況 : 一是患者為年齡在 12 歲以下的兒童 , 或患者雖屬于 12 歲以上 ( 的兒童 ,但所需藥品限于治療發(fā)育紊亂或嚴(yán)重疾病 ; 二是上述第 ( 5 ) 、 6 ) 項(xiàng)情況仍作為費(fèi)用分擔(dān)豁免的 理由 。 藥費(fèi)分擔(dān)制度的另一個(gè)重要方面就是把醫(yī)生和醫(yī)藥行業(yè)的責(zé)任囊括進(jìn)來(lái) , 而不僅僅是由患者和醫(yī) 療保險(xiǎn)基金為不斷增長(zhǎng)的醫(yī)藥費(fèi)用擔(dān)負(fù)全部責(zé)任 。 1993 年改革后 ,德國(guó)政府在法定醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域重大 〔 24 的政治上的勝利就是成功地對(duì)醫(yī)藥業(yè)施加了影響 。 〕 法律規(guī)定 ,所有的處方藥和非處方藥都要按法定 額度在現(xiàn)有價(jià)格的基礎(chǔ)上進(jìn)行折扣 ,使醫(yī)生和制藥業(yè)共同為醫(yī)藥費(fèi)用支出承擔(dān)責(zé)任 。如前所述 ,政府于 1993 年為每個(gè)地方醫(yī)生聯(lián)合會(huì)所負(fù)責(zé)的區(qū)域設(shè)置醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)算 , 超出預(yù)算 2. 8 億馬克就極有可能從醫(yī) 生應(yīng)得的酬金中支付 ,具體支付方案由各聯(lián)合會(huì)自己決定 ; 在這個(gè)基礎(chǔ)上 ,如果再超過 2. 8 億馬克 ,就要 由醫(yī)藥行業(yè)支付 。
〔 〕 Bradford Kirkman2liff, Health Care Cost Containment in Germany, in: Francis D. 24

Powell, Albert F. Wessen ( eds ) , Health Care

Syetem in Transition: An International Perspective London: Sage Publications, UK, 1999. ,

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德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用控制制度及其對(duì)中國(guó)的啟示 實(shí)踐證明 ,這一制度是很有效的 。由于改革為醫(yī)生增加了參與控制醫(yī)藥費(fèi)用的責(zé)任 ,而責(zé)任與醫(yī)生 本身的經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān) ,改革的結(jié)果是醫(yī)生們普遍減少了處方量 ,減少最為明顯的是那些非處方藥和 輔助藥的處方 ; 對(duì)于那些原來(lái)在家里進(jìn)行的藥物治療 ,醫(yī)生還允許患者到醫(yī)院就診 。制度的實(shí)施明顯地 使門診處方藥的費(fèi)用下降了 ,門診藥費(fèi)額大幅度地低于預(yù)算 �；颊邔�(duì)于處方藥藥費(fèi)的擔(dān)負(fù)也減輕了醫(yī) 療保險(xiǎn)基金的藥費(fèi)支付壓力 。

四　 德國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用支付限額制度與醫(yī)藥費(fèi)用控制
〔 25 德國(guó)的醫(yī)藥費(fèi)用支付限額制度被認(rèn)為是能夠?qū)崒?shí)在在地控制藥品費(fèi)用支出的措施 。 〕 該制度系

指 ,法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的費(fèi)用承擔(dān)有限責(zé)任 ,每年為年度內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)算設(shè)定一個(gè)限 額 ,超過這一限額的費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān) 。 醫(yī)藥費(fèi)用支付限額制度始于 1993 年 ,是年醫(yī)療保險(xiǎn)局聯(lián)合會(huì)與醫(yī)生聯(lián)合會(huì)達(dá)成協(xié)議 , 共同商定一 個(gè)固定的藥費(fèi)限額 ,這個(gè)限額就是法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度內(nèi)為醫(yī)藥費(fèi)用支出的最高限額 。為了配合該 限額能夠得到有效的落實(shí) ,還規(guī)定每年超過此限額 2. 8 億馬克的費(fèi)用由醫(yī)生聯(lián)合會(huì)擔(dān)負(fù) ,在此基礎(chǔ)上再 超過 2. 8 億馬克的費(fèi)用由醫(yī)藥行業(yè)支付 。從 1994 年到 1997 年 , 醫(yī)生聯(lián)合會(huì)為所有超支的醫(yī)藥費(fèi)用承 擔(dān)完全的責(zé)任 ; 無(wú)論總的醫(yī)藥費(fèi)用支出是否已經(jīng)超過了最高限額 ,這種責(zé)任對(duì)每個(gè)醫(yī)生協(xié)會(huì)都有法律效 力 ,并且這種責(zé)任是慣常性的 。在引入醫(yī)藥費(fèi)用支付限額制度的同時(shí) ,《醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法 》 還規(guī)定 , 在
1993 年和 1994 年兩年中 ,法定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的不在參考價(jià)格適用范圍內(nèi)的藥品 ,都必須在現(xiàn)行價(jià)格

的基礎(chǔ)上強(qiáng)制折扣 5%后銷售 ,同時(shí)凍結(jié)新藥的價(jià)格 。 從 1994 年到 1998 年 ,醫(yī)藥費(fèi)用限額制度實(shí)行地區(qū)限額 , 地區(qū)之內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金 、 醫(yī)生組織和醫(yī) 藥行業(yè)共同為控制醫(yī)藥費(fèi)用承擔(dān)義務(wù) 。 1994 年 , 盡管全國(guó)的費(fèi)用額仍在總的費(fèi)用支付限額之內(nèi) , 但在 全德國(guó) 23 個(gè)地區(qū)中的一些地區(qū) ,費(fèi)用限額還是超出了 。由于這種費(fèi)用超支的責(zé)任從一開始就是一種概 括性的責(zé)任 ,而每個(gè)醫(yī)生開出的處方又豐儉不一 ,因此若對(duì)全體醫(yī)生實(shí)施制裁則有失公允 。 1998 年《第 二次法定醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整法 》 生效后 ,地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用限額代之以目標(biāo)限額制度 ,費(fèi)用控制的義務(wù)分解 到每一位合同醫(yī)生 。根據(jù)制度的要求 ,醫(yī)生和醫(yī)療保險(xiǎn)局之間建立了較好的信息溝通機(jī)制 ,醫(yī)療保險(xiǎn)局 向合同醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)供給和服務(wù)價(jià)格方面的信息 ,以供合同醫(yī)生參考和比較之用 ; 醫(yī)生可以根據(jù)這 些信息并結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整自己的處方行為 。在超出目標(biāo)限額的情況下 , 醫(yī)生會(huì)受到警告 。如果醫(yī)生 處方金額超過預(yù)算的 115% ,該醫(yī)生就會(huì)被置于財(cái)務(wù)監(jiān)控之下 ,并被要求書面檢討自己的處方行為 。如 果處方額超過了預(yù)算的 125% ,醫(yī)生必須要對(duì)此作出解釋和證明 ; 當(dāng)其答復(fù)不足以令人信服時(shí) , 醫(yī)生就
〔 26 要對(duì)超出預(yù)算 115%至 125%的部分按照一定比例承擔(dān)賠償責(zé)任 。 〕 作為監(jiān)控措施 , 一個(gè)由醫(yī)生和醫(yī)

療保險(xiǎn)局雙方代表組成的委員會(huì)負(fù)責(zé)隨機(jī)檢查 。但有些治療領(lǐng)域不受醫(yī)療保險(xiǎn)局的詳細(xì)檢查 , 如艾滋 病治療 、 器官移植術(shù)后調(diào)整 、 生殖能力治療等 。 支付限額制度的實(shí)行產(chǎn)生了積極的費(fèi)用抑制效果 。在制度實(shí)施的第一個(gè)階段 ,即從 1993 年到 1997 年實(shí)行集體預(yù)算期間 ,處方藥的消費(fèi)每年下降 9. 8% ; 在第二階段即從 1998 年到 2001 年實(shí)行目標(biāo)預(yù)算
〔 27 期間 ,處方藥的消費(fèi)每年下降 10. 3% 。 〕 該制度不僅產(chǎn)生了減少處方藥消費(fèi)的效果 ,同時(shí)也改變了醫(yī)

生的處方行為 ,如在增加仿制藥處方數(shù)量的同時(shí)減少了專利藥處方的數(shù)量 ; 醫(yī)生還把大量的患者由門診 轉(zhuǎn)到醫(yī)院治療 ,并附帶一些單據(jù) ,特別注明需要昂貴的治療 。這不能不說(shuō)醫(yī)藥費(fèi)用支付限額制度的有效 性。
〔 〕 Reinhard Busse , Annette Riesberg, Health Care System in Transition: Germany, in: Anna Dixon ( ed) , European Observatory on 25

Health Care Systems, Source: http: / /www observatory dk. . .
〔 〕 參見德國(guó)《 26 社會(huì)法典 》 第五部第 106 條 5 ( a) 。 〔 〕 Jonas Schrey gg, Reinhard Busse , Physician Drug Budgets in Germany: Effects on Prescription Behaviour. 27

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五　 德國(guó)醫(yī)藥平行進(jìn)口制度和仿制藥制度與醫(yī)藥費(fèi)用控制
對(duì)專利權(quán)的保護(hù)一直是各國(guó)政府不遺余力在做的事情 。專利權(quán)保護(hù)制度有一個(gè)灰色地帶 , 那就是 專利產(chǎn)品的平行進(jìn)口問題 。有關(guān)平行進(jìn)口的合法性問題在國(guó)際貿(mào)易和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)領(lǐng)域長(zhǎng)期爭(zhēng)論不 〔 28 休 ,許多國(guó)家沒有形成一致意見 ,世界知識(shí)產(chǎn)權(quán)組織至今也沒有下一個(gè)定論 。 〕 在專利產(chǎn)品的平行進(jìn) 口方面 ,德國(guó)盛行的是權(quán)利窮竭理論 ,依據(jù)該理論 ,只要專利權(quán)人在享有獨(dú)占權(quán)的條件下將其專利產(chǎn)品 投放市場(chǎng) ,專利權(quán)人已經(jīng)從專利權(quán)中獲得利益 ,其權(quán)利隨之而被用盡 。因此 , 在德國(guó)平行進(jìn)口不被認(rèn)為 是侵權(quán)行為 。 面對(duì)藥品專利權(quán)人和社會(huì)公眾的利益矛盾 ,德國(guó)政府同樣選擇了后者 ,允許藥品的平行進(jìn)口 。這意 味著 ,藥品專利權(quán)人授權(quán)代理商在德國(guó)獨(dú)家銷售其已注冊(cè)的專利藥品 ,或?qū)⑵湓诘聡?guó)注冊(cè)的藥品專利權(quán) 轉(zhuǎn)讓給德國(guó)的制造商或者銷售商以后 ,第三人可以從德國(guó)以外的國(guó)家將相關(guān)的專利藥品再進(jìn)口到德國(guó) 。 長(zhǎng)期以來(lái) ,德國(guó)的專利藥品受到多方面的照顧 ,如前面提到的參考定價(jià)制度就不適用于專利藥品 ; 加之 一些其他原因 ,專利藥品市場(chǎng)一直是高價(jià)位市場(chǎng) ,同樣的專利藥品在德國(guó)的售價(jià)可能會(huì)高于在其他國(guó)家 的售價(jià) 。允許藥品平行進(jìn)口以后 ,進(jìn)口專利藥品能夠與在國(guó)內(nèi)生產(chǎn)或銷售的同一專利藥品展開價(jià)格競(jìng) 爭(zhēng) ,從而降低了專利藥品的銷售價(jià)格 。 同樣會(huì)對(duì)高價(jià)藥品形成價(jià)格沖擊的還包括仿制藥品 。當(dāng)一些已經(jīng)形成品牌的專利藥的專利保護(hù)期 滿以后 ,在技術(shù)上相同的各種仿制藥就會(huì)出現(xiàn) 。由于沒有開發(fā)研制的成本 ,仿制藥在技術(shù)和價(jià)格方面與 品牌藥相比都有競(jìng)爭(zhēng)力 。根據(jù) 1995 年的市場(chǎng)價(jià)格 ,德國(guó)藥品市場(chǎng)上的仿制藥品比品牌藥品平均要便宜 30% 。到 1997 年 ,醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售額的 30%和 38. 2%的處方藥都是仿制藥 。 鑒于平行進(jìn)口藥品和仿制藥品在降低價(jià)格方面的推動(dòng)作用 , 德國(guó)政府通過立法鼓勵(lì)藥品平行進(jìn)口 〔 29 和仿制藥的使用 。 〕 1993 年法律規(guī)定 ,如果平行進(jìn)口的藥比本國(guó)的專利藥便宜 10%或 1 馬克 , 那么藥 劑師可以調(diào)配平行進(jìn)口藥 ,并且無(wú)需醫(yī)生同意 。從 1997 年 1 月開始 , 醫(yī)生調(diào)配平行進(jìn)口藥品的條件發(fā) 生了改變 ,即當(dāng)平行進(jìn)口的藥品比德國(guó)專利藥品便宜 10%或 2 馬克時(shí) , 醫(yī)生們才有義務(wù)調(diào)配這種藥 。 法律也為醫(yī)生使用仿制藥和平行進(jìn)口藥進(jìn)行利益引導(dǎo) , 規(guī)定如果藥劑師與地方醫(yī)療保險(xiǎn)基金簽訂的協(xié) 議中約定 ,藥劑師可以從仿制藥或平行進(jìn)口藥的銷售收入中提取一定比例的費(fèi)用作為報(bào)酬 ,那么法律不 會(huì)阻止 。相應(yīng)地 ,醫(yī)療保險(xiǎn)基金也能從替代藥品的調(diào)配中受益 。 1996 年 , 通過鼓勵(lì)平行進(jìn)口藥物的使 用為醫(yī)療保險(xiǎn)基金大約省下 1 億馬克 。 2002 年《 醫(yī)藥費(fèi)用控制法 》 為藥劑師們?cè)O(shè)定法律義務(wù) ,把調(diào)配仿 制藥和平行進(jìn)口藥的任意義務(wù)強(qiáng)化為必需的義務(wù) 。法律規(guī)定 ,如果醫(yī)生在處方上沒有明確表示禁止 ,藥 師應(yīng)當(dāng)替換使用仿制藥和平行進(jìn)口藥 。對(duì)于政府公布的平行進(jìn)口藥物目錄上的藥物 , 藥劑師有義務(wù)在 2002 年使其銷售額占其總銷售額的 5. 5% ,在 2003 年達(dá)到 7% 。結(jié)果在 2002 年 , 平行進(jìn)口藥物的市場(chǎng) 份額達(dá)到了 7. 1% ,超過了 2003 年的目標(biāo) 。到目前為止 ,這一制度在德國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用控制制度中發(fā)揮著越 來(lái)越重要的作用 。

六　 德國(guó)的處方藥品替代使用制度與醫(yī)藥費(fèi)用控制
2002 年 ,德國(guó)通過《 醫(yī)藥費(fèi)用控制法 》 建立了藥品使用替代制度 。該制度系指 , 在某種非專利藥品

的價(jià)格高于一定水平的情況下 ,藥劑師應(yīng)當(dāng)在調(diào)配藥品時(shí)替換為其他價(jià)格低廉同類藥品 。但是 ,如果醫(yī) 生在處方上明確指出藥劑師不得替換其他藥品 ,則藥劑師不能替代調(diào)配指定的藥物 。 聯(lián)邦醫(yī)生和醫(yī)療保險(xiǎn)局委員會(huì)詳細(xì)劃定特定類別的可替代使用藥物的有效成分和藥物劑型 , 醫(yī)療
〔 〕 資料來(lái)源 : http: / /www cfcjbj com cn / list asp? Unid = 621 28 . . . . 〔 〕 參見德國(guó)《 29 社會(huì)法典 》 第五部第 129 條 ( 1) 。

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德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用控制制度及其對(duì)中國(guó)的啟示 保險(xiǎn)局聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)列出符合這些類別的所有可替換的藥物 , 然后再為每一類藥物劃定價(jià)格線 。在設(shè)置 價(jià)格線之先 ,要計(jì)算每一類別藥品中三種最貴的藥品和三個(gè)最便宜的藥品各自的平均銷售價(jià)格 ,然后把 價(jià)格差三等分 ,再在最低平均價(jià)格的基礎(chǔ)上加上三等份之一 ,即得此類藥物的價(jià)格線 。 根據(jù)規(guī)定 ,如果處方藥的價(jià)格高于此類可替代藥品的價(jià)格線 ,并且醫(yī)生在處方上沒有禁止替換其他 藥品 ,藥劑師應(yīng)當(dāng)替換其他可替換的藥品 ,且這種替換義務(wù)是法定的 ,藥劑師不會(huì)為此而獲得任何經(jīng)濟(jì) 利益 。如果醫(yī)生在處方上沒有把處方藥品特定化 ,并且只是說(shuō)明藥品的有效成分 ,那么藥劑師應(yīng)當(dāng)調(diào)配 價(jià)格在此類藥物價(jià)格線以下的可替代藥物 。根據(jù)法律規(guī)定 ,可替代藥品的價(jià)格線每季度調(diào)整一次 。 德國(guó)處方藥品使用替代制度實(shí)施以來(lái)產(chǎn)生了積極的效果 。 2002 年 ,據(jù)估計(jì)通過藥品替代使用為醫(yī)
〔 30 療保險(xiǎn)基金省下的費(fèi)用大約有 4500 萬(wàn)歐元 。 〕 雖然德國(guó)政府對(duì)藥品替代使用制度寄予厚望 , 但該制

度的實(shí)際運(yùn)行也有令人遺憾的一面 。根據(jù)對(duì)德國(guó)南部隨機(jī)調(diào)查顯示 , 超過可替代藥品價(jià)格線且醫(yī)生沒
〔 31 有禁止替代使用的處方藥品當(dāng)中 ,替代率僅為 7. 6% 。 〕 其原因一般來(lái)自三個(gè)方面 : 一是藥劑師缺少調(diào)

配替代藥品的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力 ,此外藥劑師還必須要說(shuō)服患者 ,表明其所調(diào)配的替代藥物和醫(yī)生開的處方藥物 具有相等的療效 。二是對(duì)于不遵守法定義務(wù)的藥劑師 , 還不存在對(duì)他們的法律制裁 。三是制藥商們可 以投放幾個(gè)高價(jià)的掩護(hù)性藥品 ,其目的不在于銷售 ,而意在以其提高價(jià)格線的水平 ,能輕易地操控價(jià)格
〔 32 線 ,由此制藥商能避免他們真正要銷售的藥品被替代使用 。 〕 盡管如此 ,該制度在存在問題的同時(shí)畢

竟取得了不菲的成績(jī) ,德國(guó)也正在探索繼續(xù)完善這一制度的途徑 。

七　 德國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用控制制度對(duì)我國(guó)的啟示
德國(guó)和我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度都是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為重點(diǎn)的 ,但基于兩國(guó)政治制度 、 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水 平和文化背景的巨大差異 ,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)構(gòu) 、 組織管理制度 、 發(fā)展程度等方面存在很大的不同 。 雖然兩國(guó)都面臨著醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)的問題 ,但相同的問題卻有著不同的誘因 。但不管怎樣 ,德國(guó)在控 制醫(yī)藥費(fèi)用方面取得了有目共睹的成績(jī) ,這與其有效的制度設(shè)計(jì)是分不開的 。相對(duì)于我國(guó)發(fā)展中的醫(yī) 療保險(xiǎn)制度 ,德國(guó)在醫(yī)藥費(fèi)用控制方面已經(jīng)進(jìn)行的有益探索足資借鑒 。 第一 ,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展一直是在政府的主導(dǎo)下自上而下地進(jìn)行的 ,帶有強(qiáng)烈的國(guó)家意 志性特征 ,改革的成功與失敗都與國(guó)家政策緊密相關(guān) 。我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用的超常規(guī)速度增長(zhǎng)從根本上導(dǎo)源于 國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策 ,并具有深刻的制度背景。自 20 世紀(jì) 80 年代中后期開始 ,政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入 逐年萎縮 ,政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由 1980 年的 36. 2%逐年降低到 2002 年的 15. 2% , 2003 年僅 恢復(fù)到 17. 2%的水平 ,〔33〕 而其中投入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例會(huì)更低 ,一些三級(jí)甲等醫(yī)院所能得到的政府投入
〔 34 占收入額的比例甚至達(dá)不到 12% 。 〕 既然醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能獲得政府的足額補(bǔ)償 ,也不能通過提高醫(yī)療服務(wù)

性收費(fèi)補(bǔ)償 ,那么唯一能夠拯救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能是手中掌握的藥品銷售權(quán) ,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品銷售和醫(yī)學(xué) 檢查收入的方式來(lái)彌補(bǔ)政府財(cái)政投入不足的缺口 ,俗稱“ 以藥養(yǎng)醫(yī) ” ,為此國(guó)家也頒布了相應(yīng)的法律和政策 肯定了這一費(fèi)用補(bǔ)償方式。但是 ,在政府監(jiān)管缺位的情況下 ,機(jī)動(dòng)的“ 補(bǔ)償措施 ” 成為恒常的“ 收入制度 ” , 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入市場(chǎng) ,以營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)方式即藥品銷售和醫(yī)學(xué)檢查穩(wěn)定地獲取利潤(rùn) ,同時(shí) 享受免稅待遇 。為了控制醫(yī)藥費(fèi)用 ,盡管國(guó)家在制度建設(shè)和道德建設(shè)方面做了大量的工作 ,但面對(duì)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)要生存的要求 ,仍然顯得說(shuō)服力不足。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的制度根源基本上有兩個(gè) : 醫(yī)藥不分的服
〔 〕 資料來(lái)源 : http: / /www aerztezeitung de / docs /2003 /03 /11 /046a0408. asp? cat = /politik / arzneimitt/ elversorgung/ aut _ idem, ac2 30 . .

cessed 5 /6 /2003.

〔 〕 Pharmafakt市場(chǎng)研究公司在 2002 年在一些數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對(duì)處方藥替代使用情況的隨機(jī)調(diào)查 。 31

〔 〕 Jonas Schrey gg, Klaus2 32 Dirk Henke , Reinhard Busse ,Managing pharmaceutical regulation in Germany: overview and economic assess2 〔 〕 參見衛(wèi)生部 2005 年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 》 33 《 。 〔 〕 http: / /politics. people. com cn / GB/30178 /3415527. html1 34 .

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ment. See: http: / / www ww tu2berlin. de / diskussionspapiere /2004dp06 - 2004. pdf. . .

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務(wù)體制是根本 、 以藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償制度是關(guān)鍵 。德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明 ,在醫(yī)藥分家的前提條件下 ,醫(yī)生的門診服 務(wù)和醫(yī)院的住院服務(wù) ,他們的報(bào)酬和機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金和國(guó)家的投資來(lái)保障兌現(xiàn) ,醫(yī)生 無(wú)法也沒有必要利用其技術(shù)優(yōu)勢(shì)來(lái)誘導(dǎo)患者買藥。德國(guó)的制度從根本上杜絕了醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用藥物 贏利的可能性 ,沒有了生存的壓力 ,醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易遵守國(guó)家的法律 ,減弱了與制度博弈的動(dòng)機(jī) 。 從根本上說(shuō) ,德國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用上漲是機(jī)制性的 ,而同一問題在我國(guó)則是制度性的 。只要“ 以藥養(yǎng)醫(yī) ” 的制度不 變 ,盡管我國(guó)已經(jīng)建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ,在一定程度上也緩解了公民醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)壓力 ,但醫(yī)藥費(fèi)用報(bào) 銷相對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用上漲 ,永遠(yuǎn)是被動(dòng)的 ,甚至最終可能被拖垮 。 第二 ,德國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用控制的良好成效在很大程度上歸功于政府和社會(huì)對(duì)藥品市場(chǎng)的干預(yù)以及非市 場(chǎng)的手段 ,如醫(yī)藥費(fèi)用分擔(dān)制度 、 醫(yī)藥費(fèi)用支付限額制度 、 處方藥品替代使用制度 。正像一些學(xué)者所觀
〔 35 察到的 ,德國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的成果與其說(shuō)是權(quán)力下放的結(jié)果 ,毋寧說(shuō)是加強(qiáng)市場(chǎng)管制的結(jié)果 。 〕 我國(guó)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式與德國(guó)差異較大 。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)局為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)經(jīng)濟(jì)上的無(wú) 限責(zé)任 ,醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)為被保險(xiǎn)人的治療提供資金支持 , 除了讓被保險(xiǎn)人承擔(dān)必要的費(fèi)用外 , 醫(yī)療保 險(xiǎn)局不再對(duì)被保險(xiǎn)人提出任何財(cái)務(wù)上的要求 。為了在保證治療的同時(shí)控制醫(yī)藥費(fèi)用 , 醫(yī)療保險(xiǎn)局把費(fèi) 用控制對(duì)象鎖定在醫(yī)療機(jī)構(gòu) ,包括醫(yī)生的用藥是否節(jié)儉 、 合理 , 處方金額是否超過預(yù)算等等 。在按服務(wù) 項(xiàng)目付費(fèi)為主要付費(fèi)形式的條件下 ,我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更多的是與被保險(xiǎn)人發(fā)生財(cái)務(wù)結(jié)算關(guān)系 , 醫(yī)藥費(fèi)用控制的對(duì)象主要是被保險(xiǎn)人 ,而不是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) ; 控制的方式是消極的個(gè)人賬戶金額限制和 統(tǒng)籌基金的最高支付限額限制 ,超過這兩個(gè)限額 ,藥費(fèi)的支付風(fēng)險(xiǎn)則完全轉(zhuǎn)移到被保險(xiǎn)人身上 。目前我 國(guó)還不存在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用支付限額制度 ,這種僅控制被保險(xiǎn)人的購(gòu)藥行為而不控制醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的制度 ,不僅無(wú)法從源頭上解決醫(yī)藥費(fèi)用支出的過快增長(zhǎng)問題 ,而且還一定程度上使醫(yī)療保險(xiǎn)的 制度目標(biāo)落空 。因此 ,在醫(yī)藥分離的前提下 ,政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的干預(yù) , 通過立法建立醫(yī)生的個(gè) 人經(jīng)濟(jì)責(zé)任和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)責(zé)任 ,建立指導(dǎo)醫(yī)生處方行為的《 處方指南 》完善醫(yī)療信息和處方監(jiān)控制度 , , 這些都是立法亟須完善的方向 。另外 ,德國(guó)的藥品參考定價(jià)制度充分利用藥品的有效成分這一因素 ,使 藥品的價(jià)格具有可比性 。我國(guó)的相應(yīng)立法與德國(guó)類似 ,但在實(shí)際確定比價(jià)關(guān)系時(shí)體現(xiàn)并不充分 ,導(dǎo)致一 些制藥企業(yè)在不改變有效成分的前提下 ,僅僅是通過改變劑型 、 規(guī)格或包裝就能成功地被認(rèn)定為新藥 ,
〔 36 因此而獲得比以前高出幾倍甚至幾十倍的利潤(rùn) ,這是造成我國(guó)藥費(fèi)失控的一個(gè)非常重要的方面 。 〕 因 此我國(guó)不僅要繼續(xù)強(qiáng)化立法 ,還必須嚴(yán)格政府執(zhí)法環(huán)節(jié) ,使具有可操作性的法律落到實(shí)處 。

第三 ,德國(guó)雖然重視政府和社會(huì)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生市場(chǎng)的管制 , 但卻并沒有忽視市場(chǎng)機(jī)制的作用 , 而是把 政府和社會(huì)的干預(yù)措施與市場(chǎng)機(jī)制有機(jī)地結(jié)合起來(lái) 。為了防止對(duì)市場(chǎng)的過度干預(yù) , 德國(guó)對(duì)藥品并沒有 如我國(guó)所實(shí)行的政府直接定價(jià) ,而是通過立法規(guī)定了參考價(jià)格的確定方法 ,這一通過政府推薦價(jià)格的藥 品定價(jià)方法雖然缺乏強(qiáng)制性 ,但具有很強(qiáng)的市場(chǎng)導(dǎo)向性 。在與醫(yī)藥費(fèi)用分擔(dān)制度的契合下 ,通過劃定參 考價(jià)格線來(lái)影響患者的藥品消費(fèi)行為 ,從而最終影響市場(chǎng)的藥品產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和價(jià)格水平 。參考價(jià)格的制 定體現(xiàn)了促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)的思想 ,尤其是通過法律規(guī)定同組藥品的參考價(jià)格不應(yīng)當(dāng)高于該組藥品范圍內(nèi)三個(gè) 最低價(jià)格中最高的一個(gè) ,這就使不同制藥商之間 、 同類藥品之間產(chǎn)生了競(jìng)爭(zhēng)的可能性 。我國(guó)《藥品政府 定價(jià)辦法 》 雖然也規(guī)定了藥品政府定價(jià)按照社會(huì)平均成本 、 供大于求的藥品按照社會(huì)先進(jìn)成本定價(jià) ,但 是如何確定社會(huì)平均成本 、 社會(huì)先進(jìn)成本 ,則有很大的不確定性 。發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的作用 , 往往在減少政 府對(duì)市場(chǎng)不當(dāng)干預(yù)的同時(shí) ,收到事半功倍的效果 。德國(guó)的醫(yī)藥平行進(jìn)口制度更是成功地推動(dòng)了自由競(jìng) 爭(zhēng) ,最大限度地降低了倚仗知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)議所維持的高昂價(jià)格 。我國(guó) 1992 年修訂后的《 專利法 》 11 條 第 第 3 款規(guī)定“ 專利權(quán)被授予后 ,除法律另有規(guī)定的以外 ,專利權(quán)人有權(quán)阻止他人未經(jīng)專利權(quán)人許可 ,為上 兩款所述用途進(jìn)口其專利產(chǎn)品或者進(jìn)口依照其專利方法直接獲得的產(chǎn)品 ” 。這一規(guī)定表明我國(guó)對(duì)平行
〔 〕 Rihard Freeman, The GermanModel: the Slate and he Market in Health Care Form, in: Wendy Ranade ( ed) , Market and Health Care: 35

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德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用控制制度及其對(duì)中國(guó)的啟示 進(jìn)口持否定的態(tài)度 。長(zhǎng)時(shí)間以來(lái) ,我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)上越是進(jìn)口高價(jià)藥品銷售狀況越是良好 ,患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān) 過重已經(jīng)產(chǎn)生了嚴(yán)重的社會(huì)不公 ,醫(yī)藥的可及性受到了顯著的影響 。在這種條件下 ,對(duì)醫(yī)藥專利權(quán)利的 過度保護(hù)不但不利于社會(huì)公共利益 , 而且由于醫(yī)藥市場(chǎng)的特殊性 , 可能造成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的負(fù)面影響 。因 此 ,我國(guó)應(yīng)當(dāng)在立法上放開對(duì)醫(yī)藥平行進(jìn)口的管制 ,立法通過促進(jìn)有效競(jìng)爭(zhēng)向社會(huì)醫(yī)藥消費(fèi)利益傾斜 , 德國(guó)的實(shí)踐證明這是控制醫(yī)藥費(fèi)用過度增長(zhǎng)的有效措施 。 第四 ,德國(guó)的醫(yī)藥費(fèi)用控制制度并不是單純地以節(jié)約費(fèi)用為目標(biāo) ,而是通過控制醫(yī)藥費(fèi)用 ,最終為被 保險(xiǎn)人的利益負(fù)責(zé) 。正如前面提到的 ,德國(guó)在醫(yī)藥費(fèi)用分擔(dān)制度中規(guī)定了例外情況 ,只要符合這些條件的 被保險(xiǎn)人 ,都可以依法享有費(fèi)用分擔(dān)豁免的權(quán)利 。即便是不符合豁免條件的被保險(xiǎn)人 ,其費(fèi)用分擔(dān)數(shù)額也 有限制 ,根據(jù) 2004年 法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法 》 《 的規(guī)定 ,患者雖然是按照藥品零售價(jià)的 10%分擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用 , 但最高擔(dān)負(fù)金額是 10 歐元 ,這對(duì)于兒童 、 青少年 、 低收入者等社會(huì)群體而言 ,無(wú)疑是非常實(shí)惠的。在我國(guó) 目前的情況下 ,有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著醫(yī)藥和醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的壓力 ,導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的購(gòu) 買力和保障能力減弱 ,而我國(guó)提高保險(xiǎn)費(fèi)的空間已十分有限。在這種情況下 ,只有當(dāng)不合理的費(fèi)用下降以 后 ,更多的資金才可能被用于被保險(xiǎn)人之間的互濟(jì) 。但是 ,我國(guó)完全可以在適當(dāng)降低醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或采行 廉價(jià)的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)的同時(shí) ,減免而不是增加特殊群體的費(fèi)用分擔(dān)責(zé)任 ,我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也應(yīng)當(dāng)具 有相當(dāng)?shù)膹椥?,允許例外和對(duì)特殊群體的關(guān)照也符合醫(yī)療保障的制度目標(biāo)和長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)律 。

[ Abstract] 　The continuous increase of medical cost is a global phenomenon. Ger any has developed a m series of effective m echanism s to curb the unduly rap id grow th of medical cost Among these mechanis s, the . m reference p ricing system , the co - payment system , the spending cap system , the parallel i port system , and m the aut - idem system are the most successful ones The German medical cost system is of great reference value . to China in resolving sim ilar p roblem s and in constructing a medical insurance system. (責(zé)任編輯 : 謝清藝 )

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  本文關(guān)鍵詞：德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用控制制度及其對(duì)中國(guó)的啟示，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。