本文關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》的比較，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

第５３卷第３期

Ｖ０１．５３

Ｎｏ．３

華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會科學(xué)版）

ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｕａｚｈｏｎｇＮｏｒｍａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＨｕｍａｎｉｔｉｅｓａｎｄＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ）

２０１４年５月Ｍａｙ

２０１４

大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制與保障政策探討

——基于全國２５省《大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》的比較

王

琬

（對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院，北京１０００２９）

摘要大病保險(xiǎn)是解決我國城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的一項(xiàng)重要措施，但該政策在試

點(diǎn)過程中卻出現(xiàn)了較大的地區(qū)差異，學(xué)界對政策的公平性和可持續(xù)性也存在一定爭議。文章通過對我國２５個(gè)省市大病保險(xiǎn)籌資政策與保障政策的梳理與比較，重點(diǎn)探討了大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來源、保障對象、支付范圍以及補(bǔ)償水平等問題。要解決好大病保險(xiǎn)籌資問題，應(yīng)明確大病保險(xiǎn)在我國重特大疾病保障體系中的定位，建立籌資水平與保障范圍相適應(yīng)的大病保險(xiǎn)機(jī)制，逐步完善大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助、補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的銜接政策，通過多渠道、社會化籌資方式化解大病風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞

大病保險(xiǎn)；籌資方式；保險(xiǎn)機(jī)制；保障政策

一、引言

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度安排。①２０１２年８月，國務(wù)院六部委

保險(xiǎn)在性質(zhì)上不是獨(dú)立險(xiǎn)種，隨著基本醫(yī)療保障水平提高，應(yīng)逐步整合到現(xiàn)有基本醫(yī)保制度之中。⑤學(xué)者們對于大病保險(xiǎn)的籌資模式與補(bǔ)償模式也沒有形成共識，分歧主要體現(xiàn)在籌資水平、資金來源、支付標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍以及補(bǔ)償水平等方面，而這些問題將直接影響到大病保險(xiǎn)的公平性和可持續(xù)性。⑥隨著大病保險(xiǎn)在我國的全面推進(jìn)，迫切需要從理論上明確大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)，并確立與之相對應(yīng)的籌資機(jī)制與保障機(jī)制，這也是當(dāng)前構(gòu)建我國重特大疾病保障體系所需要解決的重要問題。

發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意

見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），對大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制與保障政策做出了原則性規(guī)定，指出大病保險(xiǎn)“所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金中劃出，不額外增加居民負(fù)擔(dān)”，為了避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，要保證“實(shí)際報(bào)銷比例不低于５０％”。截至２０１４年２月，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國已有２５個(gè)省市公布了省級大病保險(xiǎn)實(shí)施方案。②這些方案細(xì)化了大病保險(xiǎn)的籌資、保障、經(jīng)辦以及監(jiān)管政策，但在籌資水平和補(bǔ)償水平方面，卻存在著較大差異，在一定程度上影響到了大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施效果。

大病保險(xiǎn)作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的重大創(chuàng)新，也受到了學(xué)界關(guān)注。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸與拓展，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品特征。③但對于其政策目標(biāo)卻存在著較大爭議，一種觀點(diǎn)認(rèn)為，大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)獨(dú)立的制度，需要建立獨(dú)立長效的籌資渠道；④另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，大病

收稿日期基金項(xiàng)目

１６

２０１４一０１—１６

二、各地大病保險(xiǎn)籌資政策與

保障政策的比較分析

（一）各地區(qū)大病保險(xiǎn)籌資政策的比較分析１．各地區(qū)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)比較

科學(xué)厘定保費(fèi)對于實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)營十分重要�！吨笇�(dǎo)意見》指出，“各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)�！钡鞯赜捎诮�(jīng)濟(jì)狀況、發(fā)展水平不同，籌資標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)出較大差異。

對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)中央高�；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助（ＣＸＴＤ５—０４）

萬方數(shù)據(jù)

表１各地區(qū)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)比較

賢料采辣：根據(jù)北京、嗣北、廣東等２５�。ㄊ�、區(qū)）城鄉(xiāng)居民大

按照籌資對象來看，上述方案可分為兩類：一為了實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)兼顧（除青海外），各省所規(guī)定的籌資按照籌資金額固定與否，各地方案也可以分為兩類：一類是固定標(biāo)準(zhǔn)，確定具體金額。如表１所示，青海、吉林籌資水平較高，達(dá)到人均５０元以上，大多數(shù)地區(qū)的籌資水平都達(dá)到了１５元以上。另一城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)的５％左右確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。此種標(biāo)準(zhǔn)與作為資金來源的基本醫(yī)�；鹁o密相關(guān)。以北京為例，２０１４年其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)將調(diào)整到１０００元以上，意味著大病保險(xiǎn)人均籌資水平可以達(dá)到５０元以上；但若以２０１３年新農(nóng)合全國人均籌資水平３４０元為基數(shù)，則人均籌資水平只有１７元。

２．各地區(qū)大病保險(xiǎn)資金來源比較

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，大病保險(xiǎn)資金主要“從城鎮(zhèn)

萬方數(shù)據(jù)

居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制�！�

各地資金來源政策與《指導(dǎo)意見》基本一致，只是在表達(dá)上略有差異。例如，湖北省規(guī)定“各市根據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金中劃出一定額度，按規(guī)定撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，作為大病保險(xiǎn)資金。”吉林省除規(guī)定資金來源于基金結(jié)余或籌資時(shí)新增資金外，還明確了２０１３年大病保險(xiǎn)資金先從當(dāng)年新增的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民補(bǔ)助資金中人均分別提�。矗霸�，再從結(jié)余中城鎮(zhèn)居民人均提�。玻霸�、農(nóng)村居民人均提�。保霸�。部分省份則提出了一些拓展資金來源的辦法，例如山西省提出“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金依法接受各種形式的社會捐助”，將社會捐助納人其中，擴(kuò)大了資金來源。

３．各地區(qū)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次比較

《指導(dǎo)意見》提出，“開展大病保險(xiǎn)可以市級統(tǒng)籌，也可以探索全省統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高

抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度�！�

表２各地區(qū)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次比較

統(tǒng)籌層次

地區(qū)

安徽、湖北、四川、廣西、內(nèi)蒙古、福建、貴州、山

市級統(tǒng)籌

西、河南、湖南、陜西、寧夏、浙江、河北、廣東、新疆

省級統(tǒng)籌

吉林、西藏、青海、甘肅、山東⑦、北京＠

資料來源：Ｉ司表１。

如表２所示，大部分省市采取市級統(tǒng)籌的方式，先達(dá)到小范圍統(tǒng)一，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上穩(wěn)妥推進(jìn)，適時(shí)實(shí)現(xiàn)全省的統(tǒng)一政策。例如，寧夏２０１３年由石嘴山市、固原市按照市級統(tǒng)籌模式先行開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作；２０１４年在此基礎(chǔ)上在全區(qū)推開；并提出力爭到“十二五”末實(shí)現(xiàn)自治區(qū)級統(tǒng)籌。廣東也指出，“我省大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作分三步實(shí)施：在２０１２年完善并推廣‘湛江模式’；在汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮市開展試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，２０１３年全省推廣至５０％以上的地級以上市正式實(shí)施；２０１５年全省全面實(shí)施大病保險(xiǎn)�！�

青海、西藏、甘肅、吉林四地則率先實(shí)行省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。這四個(gè)省人口密度較低，，轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)差異相對較小，便于實(shí)現(xiàn)大范圍

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病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案整理。

類是城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以湖北、廣西等省為代表，標(biāo)準(zhǔn)都相對偏低。另一類則是城鄉(xiāng)居民區(qū)別對待，例如遼寧、安徽、吉林三省將城鄉(xiāng)居民區(qū)別對待，農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)略有降低。

最低為山東新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)１５元�？傮w來看，類則采用浮動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，與基本醫(yī)保掛鉤，即按照當(dāng)年

統(tǒng)籌，擴(kuò)大保險(xiǎn)對象來源，分散區(qū)域性疾病，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力和實(shí)現(xiàn)全省的政策公平。

（二）各地區(qū)大病保險(xiǎn)保障政策的比較分析１．各地區(qū)大病保險(xiǎn)保障對象比較

《指導(dǎo)意見》指出，大病保險(xiǎn)的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合的參保人員。在這一點(diǎn)上，全國各省政策與《指導(dǎo)意見》基本符合，少數(shù)省份則稍有差異。

表３各地區(qū)大病保險(xiǎn)保障對象比較保障對象

地區(qū)

囂ｙ黧耋簍巢警

資料來源：同表１。

如表３所示，湖南、吉林等少數(shù)省份擴(kuò)大了保障對象，將城鎮(zhèn)職工參保人員納入保障范圍。另外部分省份只針對部分對象出臺了具體政策，如山東率先出臺了面向新農(nóng)合參保人員的大病保險(xiǎn)政策。但從山東最新的惠民政策中可以看到，未來城鎮(zhèn)居民也將納人到該省大病保障體系當(dāng)中。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)正在逐步消除，在此背景下，推行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的客觀要求，也是未來醫(yī)藥體制改革的重點(diǎn)。

２．各地區(qū)大病保險(xiǎn)保障范圍比較

《指導(dǎo)意見》對于大病保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)提出了兩種方案：一是以醫(yī)療費(fèi)用作為確定大病保險(xiǎn)保障范圍的標(biāo)準(zhǔn)，二是以疾病病種作為開展大病保險(xiǎn)的依據(jù)。從各省實(shí)施方案來看，大多數(shù)省市采用了第一種方案，即“參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障”。只有少部分地區(qū)采取“從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)”。例如，四川省規(guī)定了初期試點(diǎn)２０種病種，以后逐步增加病種數(shù)；山東省先將嚴(yán)重危害群眾健康和影響農(nóng)村居民生產(chǎn)、生活、給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，且療效確切、費(fèi)用易于控制的２０類重大疾病納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

大病保險(xiǎn)的支付范圍也在有關(guān)“高額醫(yī)療費(fèi)用”和“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的規(guī)定中出現(xiàn)分化�！吨笇�(dǎo)意見》規(guī)定，“高額醫(yī)療費(fèi)用可以以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一

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萬方數(shù)據(jù)

年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)”�！昂弦�(guī)醫(yī)療費(fèi)用”則是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。一些省市，例如青海將器官移植、美容等六項(xiàng)納入大病保險(xiǎn)資金不予補(bǔ)償?shù)姆秶�，福建則提出大病保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用至少應(yīng)涵蓋現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的保障范圍。

這些規(guī)定也影響到了起付線和封頂線的設(shè)定。各省對于大病保險(xiǎn)的起付線標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定略有差異，部分省份在《指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上制訂了具體金額。如表４，最低起付線為甘肅、青海兩省的５０００元，起付線超過１萬元的地區(qū)則有山西、廣西、安徽等。較低的起付線能達(dá)到更廣的保障范圍，過高的起付線則會降低受益人群覆蓋面。例如，甘肅的籌資標(biāo)準(zhǔn)低，起付線也低，這樣的“雙低標(biāo)準(zhǔn)”能較大限度地減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)；對比起來，安徽在類似籌資標(biāo)準(zhǔn)下，新農(nóng)合起付線達(dá)到了１萬至２萬

元，這種情況可能難以解決大部分患病群眾的困難，只能對少數(shù)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較大的患者有所幫助。少數(shù)地區(qū)還設(shè)定了報(bào)銷上限，即封頂線。例如，山東規(guī)定，報(bào)銷不高于２０萬元；福建規(guī)定，各地可根據(jù)實(shí)際情況確定最高支付限額，原則上不低于２０萬元；山西的最高支付限額為４０萬元。大多數(shù)省份則沒有規(guī)定報(bào)銷上限。

表４各地區(qū)大病保險(xiǎn)起付線比較

資料來源：Ｉ司表１。

３．各地區(qū)大病保險(xiǎn)保障水平比較

《指導(dǎo)意見》指出，大病保險(xiǎn)體系要以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大大多數(shù)省市都規(guī)定了符合本地區(qū)具體情況的病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，確保實(shí)際支付比例不低于５０％。按照大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

支付水平，明確了相關(guān)報(bào)銷比例。如表５所示，甘

肅、吉林、山西、安徽、北京五地目前已經(jīng)明確規(guī)定了具體的分段報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)，使得政策更有可操作性。其它各省市也按照《指導(dǎo)意見》做出了原則性規(guī)定，即確保實(shí)際支付比例不低于５０％。

表５各地大病保險(xiǎn)支付比例比較

賢料來源：ｌ司表Ｉ。

《指導(dǎo)意見》還要求各地做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相結(jié)合發(fā)揮作用的重要性，在貴州、青海、福建、浙江等省方案中均得到了體現(xiàn)。例如貴州規(guī)定，大病保險(xiǎn)采取“基本醫(yī)保＋大病保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助”方式，力爭使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到７５％以上，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象實(shí)際支付比例達(dá)到９０％以上。青海規(guī)定，按照“基本醫(yī)保＋大病醫(yī)療保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到８０％；民政救助對象住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到９０％。福建提出，要提高特定病種和困難群體保障水平；在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基礎(chǔ)上，還要發(fā)揮紅十字會的作用，原

萬方數(shù)據(jù)

則上每人每年救助１次，封頂為２０萬元。

三、我國大病保險(xiǎn)籌資政策與

保障政策的主要爭議

（一）我國大病保險(xiǎn)籌資政策中的主要爭議１．籌資標(biāo)準(zhǔn)：定額籌資還是比例籌資？

各地實(shí)施方案對于大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的確定方式存在著較大差異，即采用定額籌資還是比例籌資。比例籌資有利于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，能夠隨著基本醫(yī)�；鸬淖儎�(dòng)適時(shí)調(diào)整；缺點(diǎn)也正在于與基本醫(yī)保關(guān)系密切，難以形成獨(dú)立的籌資機(jī)制。與比例籌資相比，定額籌資所形成的資金來源相對穩(wěn)定；但在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保發(fā)展水平相差較大的地區(qū)，一般需要針對城鄉(xiāng)居民分別確定籌資金額，不利于城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展。

雖然大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不一致，但籌資水平偏低的現(xiàn)象在大多數(shù)地區(qū)卻普遍存在。根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦２０１１年對全國１億人口樣本數(shù)據(jù)的測算預(yù)測，全國大病平均發(fā)生率是０．３％，按照５０％的實(shí)際報(bào)銷比例，大病保險(xiǎn)的平均籌資水平應(yīng)在４５元左右。⑨對比各地實(shí)施方案，除了北京、青海、吉林少數(shù)省市，大多數(shù)地區(qū)大病保險(xiǎn)籌資水平都低于既定政策目標(biāo)。

２．籌資來源：基金結(jié)余還是獨(dú)立籌資？

各地實(shí)施方案大都遵循了“從基本醫(yī)�；鸾Y(jié)余或新增籌資中劃撥”大病保險(xiǎn)資金的政策規(guī)定，但問題是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹉芊耖L期保持結(jié)余。短期來看，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸫_實(shí)存在一定結(jié)余。以２０１１年為例，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)

合基金當(dāng)年結(jié)余５６６億元，人均結(jié)余５５元，結(jié)余資

金從總量上保障了大病保險(xiǎn)政策的啟動(dòng)。⑩但由于

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，結(jié)余資金在地區(qū)間的分布并不均勻。在勞動(dòng)力流入地區(qū)，基本醫(yī)�；鸾Y(jié)余較多，能夠?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的啟動(dòng)提供必要保障；在基金結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，開展大病保險(xiǎn)則會存在較大難度和阻力。長期來看，隨著人口老齡化趨勢加劇和醫(yī)療費(fèi)用上漲，基本醫(yī)�；鸬闹Ц秹毫σ苍絹碓酱�。據(jù)中國社科院的一項(xiàng)研究顯示，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在２０１７年出現(xiàn)普遍赤字。對于以一老一小為主體的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，基金收支情況更加不容樂觀。據(jù)測算，隨著大病保險(xiǎn)的推廣，到２０１５年我國最少有９個(gè)省市、最多達(dá)到１５個(gè)省市將出現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鹄塾�(jì)結(jié)余赤字⑩。在此背景下，大病保險(xiǎn)迫切需要加快探索社會化、多渠道籌資。

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大病保險(xiǎn)的資金來源將決定大病保險(xiǎn)的屬性。在以基本醫(yī)�；鸾Y(jié)余或新增繳費(fèi)為主要來源的籌資模式下，大病保險(xiǎn)資金實(shí)質(zhì)屬于基本醫(yī)�；�，這決定了大病保險(xiǎn)仍然是基本醫(yī)保的組成部分。未來，大病保險(xiǎn)是繼續(xù)堅(jiān)持以基本醫(yī)保資金為主體，通過財(cái)政補(bǔ)貼、慈善捐助等方式擴(kuò)展籌資渠道；還是建立以財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)為基礎(chǔ)的獨(dú)立籌資機(jī)制，將在很大程度上決定大病保險(xiǎn)的發(fā)展方向。即如果以基本醫(yī)�；馂橹饕Y金來源，大病保險(xiǎn)仍將定位為基本醫(yī)保的延伸；如果建立獨(dú)立的籌資機(jī)制，則將形成獨(dú)立的大病保險(xiǎn)制度。

３．統(tǒng)籌層次：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌還是分離運(yùn)作？

大病保險(xiǎn)目前主要以地市級統(tǒng)籌為主，較低的統(tǒng)籌層次存在著一系列弊端。一是降低了大數(shù)法則的風(fēng)險(xiǎn)分散效應(yīng)。大病保險(xiǎn)的本質(zhì)是為了分散風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的收入再分配，統(tǒng)籌層次越高越有利于分散風(fēng)險(xiǎn)，基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力也越強(qiáng)；反之，統(tǒng)籌層次越低，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力也越弱。二是降低了保險(xiǎn)資金的使用效率。較低的統(tǒng)籌層次不利于醫(yī)�；鹪诓煌貐^(qū)之間調(diào)劑使用，特別是在大病保險(xiǎn)通過結(jié)余資金籌資的情況下，隨著我國地市級醫(yī)�；鸩黄胶鈫栴}日益凸顯，大病保險(xiǎn)籌資也將面臨一定困難。三是影響了制度的公平性，不同縣市之間，受政策設(shè)定影響，待遇標(biāo)準(zhǔn)有很多差異，將造成參保人員的攀比與心理不平衡。＠

盡管我國大多數(shù)地區(qū)都順應(yīng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展的政策方向，統(tǒng)一制定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策。但個(gè)別省市囿于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度分立，仍然出現(xiàn)了城鄉(xiāng)分割的大病保險(xiǎn)政策，由人社部門和衛(wèi)生部門分別負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)工作，這在某種程度上是與我國城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的大趨勢相背離的。

（二）我國大病保險(xiǎn)保障政策中的主要爭議１．保障對象：城鄉(xiāng)居民還是全體國民？

現(xiàn)階段我國大病保險(xiǎn)的保障對象主要定位為城鄉(xiāng)居民，但《指導(dǎo)意見》也提出，要探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度。相較尚處試點(diǎn)階段的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，我國已經(jīng)形成了較為成熟的城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)保制度。這一制度以城鎮(zhèn)職工為保障對象，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的補(bǔ)充保險(xiǎn)，獨(dú)立籌資，通過社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者工會組織承辦。構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)一、覆蓋全民的大病保險(xiǎn)制度，有利于提高大病保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，也將促進(jìn)我國醫(yī)療保障制度向著更加公平的方向發(fā)展。但這也意味著，現(xiàn)有的城鄉(xiāng)居

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萬方數(shù)據(jù)

民大病保險(xiǎn)可能面臨著兩種發(fā)展路徑：一是向補(bǔ)充保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型，成為和現(xiàn)行職工補(bǔ)充保險(xiǎn)類似的獨(dú)立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度；二是職工補(bǔ)充保險(xiǎn)向居民大病保險(xiǎn)回歸，但在職工補(bǔ)充保險(xiǎn)現(xiàn)有保障水平和基金規(guī)模條件下，這種“回歸”會存在較大障礙。＠

２．支付標(biāo)準(zhǔn)：按費(fèi)用補(bǔ)償還是按病種支付？支付標(biāo)準(zhǔn)對于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為、優(yōu)化資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲具有重要作用�！吨笇�(dǎo)意見》提出了按醫(yī)療費(fèi)用或按疾病病種兩種不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。保監(jiān)會也根據(jù)《指導(dǎo)意見》推出了兩款大病保險(xiǎn)示范產(chǎn)品，其中，Ａ款產(chǎn)品主要針對高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，Ｂ款產(chǎn)品則限定為對特定疾病進(jìn)行賠付。兩種支付標(biāo)準(zhǔn)各有利弊：按醫(yī)療費(fèi)用支付在操作上更簡便，保障面大，能及時(shí)解決參保人的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，符合大病保險(xiǎn)政策初衷，缺點(diǎn)是受惠面大，將降低平均保障水平，也會帶來較大的支付壓力；按病種支付則更有針對性，并可以在一定程度上避免就醫(yī)診療中的道德風(fēng)險(xiǎn)，但受益人群較少，大病病種的界定程序也較為復(fù)雜。

３．補(bǔ)償范圍：是否設(shè)置封頂線？

如果選擇按費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn)確定大病保險(xiǎn)保障范圍，那么合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例等因素都會對大病保險(xiǎn)的政策效果和基金平衡產(chǎn)生影響。其中，爭議主要集中于是否設(shè)置封頂線。作為大病保險(xiǎn)承辦方的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)為，在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的壓力下，取消封頂線將給大病保險(xiǎn)基金運(yùn)營帶來較大風(fēng)險(xiǎn)。但從各地方案可以看到，大多數(shù)省市都沒有設(shè)置封頂線。學(xué)者的研究也證明，封頂線的有無對于基金支付壓力影響甚微，但前提條件是大病保險(xiǎn)能夠?qū)崿F(xiàn)較高層次的統(tǒng)籌，基金總額較大。＠

四、建立籌資與保障相適應(yīng)的大病保險(xiǎn)機(jī)制

十八屆三中全會提出，要建立更加公平、可持續(xù)的社會保障制度，加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。大病保險(xiǎn)以解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問題為出發(fā)點(diǎn)，正是促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。如何實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的公平性和可持續(xù)性，應(yīng)成為有關(guān)部門在進(jìn)行其籌資政策與保障政策設(shè)計(jì)時(shí)考慮的關(guān)鍵因素。

（一）明確大病保險(xiǎn)在重特大疾病保障體系中

的定位

化解重特大疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，需要發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系的整體功能�！吨笇�(dǎo)意見》所提出的大病保險(xiǎn)，主要是指城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。從實(shí)際運(yùn)作

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  本文關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》的比較，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。